Urologická klinika, FN Bohunice, Brno
Klíčová slova:
primoinfekce - nevyléčená bakteriurie - relaps - reinfekce - cystitida - uretritida - prostatitida - epididymitida - orchitida - pyelonefritida
Infekce močových cest jsou charakterizovány přítomností patogenních mikroorganizmů v moči nebo tkáni močového systému. Často bývají provázeny průvodními klinickými příznaky a přítomností zánětlivých buněk (leukocytů) v moči. Tuto definici však nelze chápat šablonovitě, neboť i signifikantní bakteriurie mohou být zcela asymptomatické, a na druhé straně např. u renálního abscesu může bakteriurie chybět.
Infekce močových cest jsou za respiračními chorobami nejčastějšími infekcemi, které postihují člověka ve všech věkových kategoriích. Tyto infekce jsou nejčastěji bakteriálními infekcemi (2), mohou však být způsobeny též viry, plísněmi či prvoky.
Na rozdíl od specifických uroinfekcí (jako např. tuberkulóza, aktinomykóza, bilharzióza), které se projevují charakteristickým klinickým průběhem a typickým histopatologickým obrazem, nespecifické infekce, které jsou nejčastěji vyvolány gramnegativními bakteriemi, mají symptomatologii více či méně podobnou a vzhledem k rychlosti šíření se příznaky mnohdy překrývají a nevykazují typické histopatologické změny.
Vzhledem k anatomickým poměrům a naprosto převažujícímu ascedentnímu šíření infekce v močových cestách jsou ženy postiženy daleko častěji než muži. U mužů jsou infekce močových cest relativně častější pouze ve věku do 2 let, a to vzhledem k vyšší frekvenci vrozených vad urogenitálního systému. V dalších věkových kategoriích je výskyt uroinfekcí u žen výrazně vyšší než u mužů, pouze u osob nad 60 let se tento poměr částečně vyrovnává vzhledem k nárůstu obstrukčních mikčních potíží mužů (8).
Z historického a anatomického hlediska lze infekce dělit na ty, které postihují horní a dolní močové cesty, z hlediska průběhu pak na akutní a chronické. Z praktického hlediska, za účelem určení správné strategie léčby a monitorování efektu, možno použít klasifikace, kterou navrhl v roce 1980 Stamey:
- primoinfekce (většina primárních nekomplikovaných infekcí),
- nevyléčená bakteriurie (infekce, kdy léčba nevedla k úplné eliminaci infekčního agens),
- perzistence bakterií, relaps (perzistující zdroj infekce v močových cestách vede k reinfekci stejnými patogeny přes adekvátní antibiotickou léčbu),
- reinfekce (opětovná infekce způsobená novým kmenem nebo jiným sérotypem původního kmene).
Jiné dělení vychází z léčebných strategií, které pomáhají maximalizovat užitečnost léčby a současně snižovat náklady a výskyt nežádoucích účinků, kdy lze dospělé pacienty s infekcí močových cest rozdělit do pěti následujících skupin: mladé ženy s akutní nekomplikovanou cystitidou, mladé ženy s recidivující cystitidou, mladé ženy s akutní nekomplikovanou pyelonefritidou, všichni dospělí s komplikovanou infekcí močových cest a všichni dospělí s asymptomatickou bakteriurií (14).
Bakteriální uroinfekce se v naprosté většině případů dostává do močových cest a v nich se šíří ascendentní cestou (95 až 98 % případů), a to zejména z anorektální oblasti, méně než 5 % infekcí je způsobeno hematogenní cestou, vzácně může být infekce způsobena přímým šířením z okolních orgánů (penetrací). Lymfogenní cesta šíření nebyla doposud spolehlivě prokázána.
Uroinfekce se vyskytuje jako primární a sekundární. K výskytu primární uroinfekce dochází nejčastěji na podkladě poruchy lokálních antimikrobiálních obranných mechanizmů, a to zejména v oblasti dolních močových cest (snížená tvorba imunoglobulinů IgA, IgM a dalších antibakteriálních látek sliznicí močových cest). Neporušená sliznice močových cest má přirozenou schopnost obrany proti bakteriální invazi a vysokou antibakteriální aktivitu. Dalšími důležitými protektivními faktory vůči infekci jsou neporušená peristaltika vývodných močových cest, antirefluxní mechanizmus vezikouretrálního spojení, kompletní vyprazdňování měchýře a antibakteriální vlastnosti moče (relativně nízké pH, vyšší koncentrace urey znesnadňující množení mikrobů a jejich průnik sliznicí). Z výše uvedených faktorů je proto zřejmé, že u zdravého jedince pouhý průnik mikrobů do močových cest jen zřídka vyvolá projevy uroinfekce.
Sekundárně se uroinfekce vyskytuje jako komplikující faktor u poruch dynamiky močových cest při obstrukčních uropatiích, přítomnosti litiázy či cizích těles, po intervenčních diagnostických a terapeutických výkonech, při oslabení organizmu z jiných příčin (diabetes mellitus, zhoubné nádory, imunodefi-cientní stavy apod.). K predisponujícím faktorům vzniku uro-infekce patří také sexuální styk, gravidita a vysoký věk. Pro vznik, šíření a další průběh uro-infekce je vždy důležitý poměr mezi virulencí vstupního mikroorganizmu a stupněm obranyschopnosti hostitelského makroorganizmu (3).
Základním laboratorním projevem infekce močových cest je bakteriurie, v naprosté většině případů doprovázená leukocyturií. Za tzv. signifikantní bakteriurii byl dříve považován nález více než 105 mikrobů v 1 ml moče, dnes je však obecně akceptováno, že při typických symptomech je za významné považováno i daleko menší množství vykultivovaných mikrobů, tedy že každá bakteriurie, a to již v rozmezí 102 až 103 na 1 ml je „signifikantní“ (13).
Nejčastějšími původci infekcí močových cest jsou enterobakterie. U primárních infekcí kultivačním vyšetřením v 95 % případů prokazujeme jednoho patogena, kterým je zhruba v 80 % E. coli. Ve zbylých 20 % jsou zastoupeny: Enterococcus, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Staphylo-coccus, Streptococcus, Providentia, Serratia, Citrobacter. U sekundárních, recidivujících a nozokomiálních uroinfekcí častěji nacházíme více patogenních kmenů. E. coli je v této skupině zastoupena již pouze v 50 %, dalších 50 % případů připadá na bakterie s vyšší patogenitou a agresivitou. Vzhledem k dokonalejším kultivačním technikám jsou dnes stále častěji prokazována netradiční patogenní agens, jako Ureaplasma urealyticum, Myco-plasma hominis a jiné.
Zánětlivá onemocnění dolních močových cest
V praxi se nejčastěji setkáváme s infekcemi dolních močových cest, jejichž symptomatologie a diagnostika je zřejmá. Tyto infekce se často mísí s infekčními onemocněními vývodních pohlavních cest a pak může být exaktní diferenciální diagnostika obtížnější. Nejčastějším projevem infekcí dolních močových cest je zánět močového měchýře (cystitis). V naprosté většině vznikají ascendentní cestou a vzhledem k anatomicko-patologickým poměrům postihují zejména ženy. V patogenezi vzniku cystitidy u žen předchází nejprve kolonizace vaginy a periuretrální sliznice infekčním agens, jež posléze vyvolá infekci uretry a močového měchýře (1). Bakteriální cystitidy jsou nejčastěji vyvolány enterobakteriemi (zejména E. coli), pocházejícími z perianální oblasti. Jako predisponující faktory se uplatňují pohlavní styk (postkoitální cystitida), gravidita, prochlazení, používání lokálních antikoncepčních prostředků, předchozí transuretrální instrumentace apod. Závažnost infekce je podmíněna nejen patogenitou a virulencí vyvolávajícího původce, ale také stavem obranyschopnosti organizmu.
Výskyt cystitid u mužů je výrazně nižší než u žen, bývá nejčastěji důsledkem přítomnosti subvezikální obstrukce nebo je spojen s infekcí horních močových cest, a proto zpravidla vyžaduje daleko detailnější vyšetření pacienta.
Akutní cystitida vzniká poměrně náhle a projevuje se stupňujícími se stranguriemi, polakisuriemi, nykturiemi, tenezmy, urgencemi a bolestmi v podbřišku provázenými mikroskopickou (někdy makroskopickou) hematurií, někdy subfebriliemi. Diagnóza vychází z klinického obrazu a vyšetření moče včetně kultivačního. Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit cystitidu vzniklou sekundárně při současné cystolitiáze, nádoru či cizím tělese, vaginitidu, cervicitidu či adnexitidu u žen a prostatitidu u mužů, iuxtavezikální ureterolitiázu, a dále neinfekční cystitidy (intersticiální, postiradiační, lékově podmíněnou) nebo karcinoma in situ.
Před zahájením léčby akutní cystitidy je vždy nutné zvážit, jedná-li se o primární nekomplikovamou cystitidu, nebo cystitidu recidivující či sekundární (v úvahu nutno brát i celkové zdraví nemocného, např. přítomný diabetes mellitus, imunodeficientní stavy, ka-chektizaci, malnutrici apod.).
V posledních letech byla provedena celá řada studií, jejichž cílem bylo definovat optimální léčbu nekomplikované cystitidy u žen (6, 11). Většina autorů dává přednost krátkodobé 3 až 5denní terapii (12). Krátkodobá 3 až 5denní léčba je dostatečně účinná, má méně nežádoucích účinků a je rovněž levnější než klasická 7denní léčba. Lék je možno podat též jednorázově, formou baktericidního antibiotika či chemoterapeutika v celé denní nebo dvojnásobné denní dávce najednou, ale úspěšnost léčby bývá nižší a počet recidiv vyšší. Pro trvalou eradikaci bakteriurie jsou důležité rovněž účinky antimikrobiálních látek na vaginální flóru. Koncentrace trimetoprimu a fluorochinolonů, které byly zkoumány ve vaginálním sekretu, jsou vysoké a zajistí eradikaci E. coli, aniž by výrazněji pozměnily normální anaerobní či mikroaerofilní vaginální flóru (6), i když obecně fluorochinolony nejsou u nekomplikované cystitidy doporučeny jako léky první volby. Z dalších preparátů lze použít: amoxicilin či ampicilin s inhibitory beta-laktamáz, cefalosporiny I. a II. generace, nitrofurantoin či nifuratel.
U nemocných s častými recidivami, starších či polymorbidních, a u mužů preferujeme raději 7 až 14denní léčbu. U agresivnějších či nozokomiálních bakteriálních kmenů nasazujeme perorálně cefalosporiny II. a III. generace a fluorochinolony. Po obdržení výsledku kultivačního vyšetření moče korigujeme léčbu cíleně dle citlivosti. U recidivujících zánětů způsobených enterobakteriemi, při vyloučení morfologických anomálií, je možno použít komerční nebo individuálně připravenou vak-cínu.
K prevenci recidiv mnohdy doporučujeme podávání antimikrobiálních preparátů (trimetoprim - sulfametoxazol, nitrofurantoin, nifuratel, norfloxacin) v jedné denní dávce, nejčastěji na noc, i po dobu několika měsíců. U recidivujících cystitid vázaných na pohlavní styk často tyto preparáty podáváme s úspěchem v jedné dávce postkoitálně. U žen s epizodami recidivující cystitidy, které dodržují terapeutické podmínky, lze indikovat tzv. „léčbu iniciovanou pacientkou“ v době znovuobjevení symptomů. Tato léčba je pohodlná, bezpečná, finančně nenáročná a účinná (15).
Samozřejmostí při léčbě akutní cystitidy je při urgentních mikčních potížích podávání spasmoanalgetik, zvýšený přívod nedráždivých tekutin, teplo a klidový režim.
Chronická cystitida je pro mnohé autory synonymem pro perzistující či nevyléčenou infekci močového měchýře. Často se vyskytuje jako komplikující faktor jiných urologických onemocnění (konkrementy, nádory, intravezikální obstrukce, neurogenní poruchy močového měchýře apod.). Mnohdy provází jiné genitální záněty (kolpitidu, cervicitidu, adnexitidu, prostatovezikulitidu). Je provázena dysuriemi, polakisuriemi, cystalgiemi, může však probíhat i asymptomaticky. Při vyšetření obvykle nalézáme leukocyturii, někdy mikroskopickou hematurii. Mezi zvláštní formy chronické cystitidy (i neinfekční) patří cystitis folicularis, granularis, papilaris, cystitis cystica a interstitialis. Je nezbytné vždy vyloučit maligní onemocnění. Při léčbě je v prvé řadě třeba vždy odstranit příp. vyvolávající příčinu. Antibiotická léčba by měla být cílená zásadně podle citlivosti vyvolávajícího agens.
Záněty močové trubice (uretritis)
Jsou nejčastěji přenášeny pohlavním stykem, další příčinou může být zavlečení infekce při instrumentálním vyšetření, k uretritidě může dojít i descedentně (při prostatitidě, cystitidě nebo pyelonefritidě).
Uretritidy, jež jsou přenášeny pohlavním stykem, patří mezi tzv. sexuálně přenosné choroby (STD - sexually transmitted diseases). Tyto uretritidy dělíme na gonokokové (způsobené Neisseria gonorrhoeae) a uretritidy negonokokové, jejímiž původci jsou: chlamydie (udávají se až v 50 % případů), mykoplazmata (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), Tricho-monas vaginalis a méně často Herpes genitalis (HSV-2).
U bakteriálních uretritid, které vznikají častěji u starších mužů s trvalým močovým reziduem moče (nejčastěji v souvislosti s benigní hyperplazií prostaty) se setkáváme s typickými močovými patogeny (E.coli, Enterococcus, Pro-teus, Staphylococcus apod.).
Podle klinického průběhu dále dělíme uretritidy na akutní a chronické.
Akutní uretritida se u klinicky mužů manifestuje výtokem z močové trubice různé intenzity a zbarvení, stranguriemi a polakisuriemi.
Diagnosticky je nezbytné provedení: výtěru z uretry (pacient by 2 hodiny před odběrem neměl močit), vyšetření první porce moče a močového sedimentu. K možným komplikacím akutní uretritidy patří: periuretrální absces a uretrokutánní píštěl, absces prostaty, striktura uretry a ascendentní šíření infekce.
Gonokoková uretritida je u nás i ve světě nejčastěji hlášenou pohlavní nemocí, která zasahuje stále mladší věkové kategorie. Při projevech akutní uretritidy je vždy nutno nejprve vyloučit kapavku, jejíž původcem je Neisseria gonorrhoeae. Diagnostika se opírá o odběr exsudátu z uretry a mikroskopický nález intracelulárních gramnegativních diplokoků v barveném preparátu, základní gonokultivační vyšetření a zjištění citlivosti izolovaného kmene. K detekci infekčního agens lze použít také metody enzymové imunoanalýzy (EIA). U postižených je vhodné i provedení sérologické zkoušky na syfilis.
Pacienti s gonokokovou uretritidou by měli být léčeni a sledováni na příslušném dermatovenerologickém oddělení. Vzhledem k nárůstu rezistence některých kmenů vůči penicilinům, tetracyklinům, spektinomycinu a některým fluorochinolonům je pro jednotlivé formy kapavky nutno volit příslušná terapeutická schémata v závislosti na typech vyvolávajících kmenů. U ne-komplikované kapavky lze aplikovat antibiotikum jednorázově, při komplikovaném průběhu podáváme antibiotika dostatečně dlouho (v závislosti na klinice).
Chlamydiová uretritida je v současnosti ve vyspělých zemích světa nejčastější pohlavně přenosnou infekcí. Původce infekce je intraceluárně parazitující Chlamydia trachomatis. V laboratorní diagnostice dnes před náročnými kultivacemi dáváme přednost imunologickým technikám (např. sérologický průkaz specifických protilátek proti chlamydiím - ELISA test). V léčbě bývají nejúčinnější tetracyklinová (doxycyklin) a makrolidová (roxithromycin) antibiotika. K jednorázové léčbě možno použít azitromycin, dále některé fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin). Kromě léčby azitromycinem by léčba měla trvat 2 až 3 týdny. Bezpodmíneč-nou podmínkou je vyšetření a léčba sexuálního partnera.
Trichomonádová uretritida je vyvolána prvokem Trichomonas vaginalis, jenž u žen často vyvolává kolpitidu a cervicitidu. Přestože je u žen trichomonádová infekce jednou z nejrozšířenějších, u mužů s akutní uretritidou se prokazuje méně než v 5 % případů. Diagnostikuje se kultivačně, ale i mikroskopicky při vyšetření nativního močového sedimentu. V léčbě se používá metronidazol, event. ornidazol podávaný po dobu 10 dní. I zde je samozřejmostí léčba obou sexuálních partnerů.
Mykoplazmatickou uretritidu způsobují mykoplazmata, která patří do zvláštní skupiny bakterií netvořících pevnou buněčnou stěnu. U člověka vyvolávají zejména genitální infekce druhy Mycoplasma hominis a Urea-plasma urealyticum. I když se udává, že téměř jedna čtvrtina negonokokových uretritid u mužů je způsobena druhem Ureaplasma urealyticum, tato etiologická role není dosud zcela jasná (5). Lékem volby jsou především tetracyklinová antibiotika, často bývá citlivost i na makrolidy a fluorochinolony.
Nejčastější příčinou bakteriální uretritidy bývá zavlečení mikroorganizmů do uretry instrumentálním výkonem (cévkování, cystoskopie apod.) nebo bývá původ v descendentní infekci při prostatitidě, cystitidě či pyelonefritidě. Nejčastějšími vyvolávajícími patogeny bývají enterobakterie a grampozitivní koky. Léčba se řídí podle citlivosti vyvolávajícího agens.
Chronická uretritida vzniká nejčastěji jako následek nedostatečně nebo neadekvátně léčené akutní infekce nebo jako komplikující faktor uretrální striktury či prostatitidy. K nejčastějším symptomům patří dysurie, polakisurie, strangurie a postmikční inkontinence. Diagnostika a léčba jsou totožné jako u akutního zánětu, pouze doba léčby by měla být dostatečně dlouhá. Nezbytná je rovněž léčba komplikujících faktorů.
Záněty prostaty (prostatitis)
Záněty prostaty, jež bývají často spojeny s postižením semenných váčků (Prostatovesiculitis), dělíme obvykle podle průběhu a vyvolávajícího agens na akutní a chronickou bakteriální prostatitidu a nebakteriální prostatitidu, kdy vzhledem k symptomatologii a průběhu je infekční etiologie velmi pravděpodobná, avšak patogenní mikroorganizmy jakožto vyvolávající agens se nám nepodaří prokázat (4). Nejčastěj-šími vyvolávajícími patogeny jsou enterobakterie a viridující streptokoky, méně často enterokoky a stafylokoky.
Akutní bakteriální prostatitida vzniká nejčastěji ascendentní cestou při zánětech uretry, po transuretrálních instrumentacích. Zánět může přejít až v absces prostaty. Klinicky pozorujeme výrazné dysurie, bolesti v konečníku a na hrázi, vysoké teploty, zimnici, výraznou alteraci celkového stavu. Onemocnění může poměrně rychle přejít do obrazu těžkého septického stavu.
Při vyšetření per rectum nacházíme prosáklou, silně bolestivou prostatu s napjatým pouzdrem. Laboratorně zjistíme vyšší počet leukocytů a bakterií v prostatickém sekretu (masáž prostaty však v akutním stavu zásadně neprovádíme), často signifikantní pyurii a bakteriurii (zejména v první porci moče), dále leukocytózu a zvýšenou FW. Po odeznění akutního stavu pátráme po eventuální obstrukci či jiné anomálii, která může predisponovat vzniku infekce. Ke komplikacím akutní prostatitidy, vedle močové retence, patří i možná cystitida, epididymitida, pyelonefritida, vznik abscesu, rozvoj septického stavu až šoku anebo přechod do chronického stádia.
Při zahájení léčby v akutním stavu je vhodná hospitalizace nemocného. Nasazujeme širokospektrá parenterální antibiotika (aminopeniciliny či cefalosporiny v kombinaci s aminoglykosidy). Po odeznění teplot přecházíme na perorální liposolubilní preparáty dosahující žádoucích koncentrací v prostatické žláze (trimetoprim - sulfametoxazol, fluorochinolony, doxycykliny, azalidy anebo makrolidy). Léčba by měla trvat minimálně 4 týdny. Při vzniku abscesu prostaty provádíme neodkladně jeho drenáž, obvykle zakládáme punkční epicystostomii, symptomaticky podáváme analgetika, spazmolytika či nesteroidní antiflogistika.
Chronická bakteriální prostatitida se klinicky projevuje nevýraznou a variabilní symptomatologií: tlakovými bolestmi nad symfýzou, v podbřišku, na hrázi a v konečníku. Někdy se projeví iritační příznaky, strangurie a bolestivá ejakulace. Pro stanovení diagnózy je důležitý průkaz infekce. Laboratorně nacházíme zvýšený počet leukocytů a pozitivní kultivaci v prostatickém sekretu nebo ejakulátu. V problematice onemocnění důležitou roli hraje rovněž prostatolitiáza. Mnozí autoři se přiklánějí k názoru, že nerozpoznaná infikovaná prostatolitiáza je často příčinou selhávání anti-biotické léčby u chronické bakteriální prostatitidy (9, 10). Léčba spočívá kromě jiných nespecifických opatření v dlouhodobém podávání citlivých antibiotik pronikajících do prostatické žlázy.
Abakteriální prostatitida je udávána jako nejčastější. Etiologie často není zcela jasná. Subjektivně udávané potíže jsou obdobné jako u chronického bakteriálního zánětu. V prostatickém sekretu nacházíme mnohdy zvýšený počet leukocytů, kultivačně je však vždy bez bakteriologického nálezu. Léčba je nespecifická, někdy jsou účinné tetracykliny a fluorochinolony (předpokládáme-li jako agens chlamydie či ureaplasma), pomáhají často teplé sedací koupele, masáže prostaty, anti-flogistika a anxiolytika.
Zánět nadvarlete (epididymitis, orchitis)
Akutní epididymitida je poměrně častým zánětlivým onemocněním mužů. Nadvarle je infekcí zasaženo převážně ascendentní kanalikulární cestou při infekčním postižení uretry či prostaty. Vzplanutí infekce je vždy usnadněno jakoukoli manipulací v dolních močových cestách (cévkování, cystoskopie apod.). Vyvolávající infekční agens bývá většinou identické s přítomnou infekcí v dolních močových cestách. Šířením infekce do varlete vzniká orchiepididymitida. Klinicky bývá horečka, celková schvácenost, stupňující se bolesti a zduření nadvarlete. Bolesti se podél funikulu šíří často do třísla. Diagnostika se opírá především o klinický obraz vyšetření moče, event. provedení ultrazvukového vyšetření šourku. Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit torzi nebo nádor varlete. Nemocné ve vážném stavu hospitalizujeme a léčbu zahájíme založením punkční epicystostomie a parenterálním podáváním antibiotik (aminopeniciliny nebo cefalosporiny v kombinaci s aminoglykosidy). Pokud je nemocný léčen ambulantně, podáváme nejčastěji roxitromycin, doxycyklin nebo fluorochinolony. Antibiotická léčba by měla trvat minimálně dva týdny. Léčbu doplňujeme podáváním analgetik, antipyretik, nesteroidních antiflogistik, podložením skrota, studenými obklady, event. infiltrací funikulu lokálním anestetikem. Komplikací akutní epididymitidy může být urosepse, vznik abscesu, chronický zánět a infertilita.
Akutní orchitida vzniká nejčastěji hematogenní cestou při parotitidě. Vzácnějšími původci bývají pneumokoky či viry coxackie, anebo vzniká přechodem infekce z nadvarlete.
Symptomatologie a diagnostika je stejná jako u akutní epididymitidy. Antibio-tika podáváme podle výsledků kultivace moče, popřípadě výsledků hemokultury.
Chronická epididymitida vzniká většinou následkem akutního zánětu. Chro-nický proces může vést až k fibrózní obliteraci semenných kanálků. Diferen-ciálně diagnosticky je nutno pomýšlet rovněž na TBC.
Zánětlivá onemocnění horních močových cest
Pojem infekce horních močových cest je prakticky totožný s pojmem pyelonefritidy. Pyelonefritida je definována většinou jako bakteriálně podmíněný zánět dutého systému ledviny a inter-stitia, do něhož přechází kanalikulární cestou. Jedná se tedy o onemocnění, které vzniká převážně ascendentním šířením infekce z vývodních močových cest do parenchymu ledviny. Vznik hematogenní cestou nebo přestupem z jiného hnisavého ložiska je méně častý.
Podle etiologie a průběhu se pyelonefritidy dělí na primární (neobstrukční) a obstrukční a na akutní a chronické.
Akutní pyelonefritida postihuje mnohem častěji ženy než muže, nejčastějšími vyvolávajícími patogeny jsou enterobakterie, zejména E. coli. Mezi predispoziční faktory vzniku patří obstrukční a refluxní uropatie, gravidita, diabetes mellitus, abúzus analgetik, přítomnost konkrementů, imunodeficientní stavy apod. Infekce se ve tkáni postižené ledviny šíří kanálky v ledvině nebo intersticiem podél nich. Zánětlivé infiltráty mohou sahat od kory až k papilám a vznikají mnohočetná hnisavá ložiska, jejichž splýváním vzniká obraz abscedující pyelonefritidy. Splynutím hematogenních metastatických hnisavých ložisek může vzniknout karbunkl ledviny. Vzácně může dojít ke vzniku tzv. papilární nekrózy, kdy pod klinickým obrazem perakutně probíhající pyelonefritidy dochází k zánětlivé destrukci a nekróze papil. K tomuto procesu dochází při současně probíhající ischemii papil, které napomáhají diabetes mellitus, chronický abúzus analgetik a chronické obstrukce horních močových cest.
Klinicky se akutní pyelonefritida projevuje celkovou schváceností, vysokými teplotami (často septického charakteru), onemocnění mnohdy začíná náhle zimnicí a třesavkou. Symptomatologii doplňují lumbalgie postižené strany, často jsou dysurie a nauzea. V moči nacházíme bakteriurii, pyurii, často hematurii; v krvi leukocytózu, zvýšenou FW a CRP, při septickém stavu pak trombocytopenii a snížení protrombinového času. Zhruba u jedné pětiny nemocných bývá pozitivní hemokultura. Na postižené straně bývá pozitivní tapottement.
Sonografické vyšetření může odhalit jinou patologii (hydronefróza, nefrolitiáza apod.). Vyšetření doplňujeme provedením nativního snímku ledvin a močového měchýře, vylučovací urografií, event. radioizotopovou nefrografií. Vyšetření kreatininu a elektrolytů v séru je samozřejmostí. Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit akutní pankreatitidu, cholecystitidu, apendicitidu, divertikulitidu tlustého střeva, event. bazální pneumonii či tuboovariální absces. Z hlediska léčby je v akutní fázi nejprve nutno rozhodnout, zdali se jedná o pyelonefritidu obstrukční, kdy je naprosto nezbytné nejprve zajistit drenáž horních močových cest. Nemocné s vyšší teplotou a těžším klinickým průběhem je vhodné hospitalizovat. Hospitalizaci vyžadují rovněž starší polymorbidní nemocní a gravidní ženy. Léčbu zahajujeme parenterálním podáváním antibakteriálních léků, které aplikujeme minimálně do ústupu teplot, kdy můžeme přejít na perorální formy podávání. V první fázi terapie (kdy nebývá k dispozici výsledek kultivace moče), preferujeme kombinaci aminopenicilinů s aminoglykosidy. Možno použít též cefalosporiny 3. generace, ureidopeniciliny s inhibitory beta-laktamáz a fluorochinolony. Na perorální doléčení možno použít trimetoprim-sulfametoxazol, aminopenicilin s inhibitory beta-laktamáz či opět cefalosporiny nebo fluorochinolony. U gravidních žen podáváme pouze antibiotika, u kterých není prokázán negativní účinek na plod (aminopeniciliny, cefalosporiny). Léčba se přirozeně upravuje dle renálních funkcí. Celková doba podávání antibiotik u žen by měla být alespoň 10, u mužů 14 dní. Kromě stavů, kdy lze předpokládat reinfekci (např. při vezikoureterálním refluxu), nepřináší léčba přesahující dva týdny žádné výhody (7).
Do dvou týdnů po ukončení léčby je nezbytné opakované provedení kultivačního vyšetření moče. K léčbě akutní pyelonefritidy patří dále klidový režim na lůžku, zabezpečení dostatečné diurézy, podávání antipyretik a spazmolytik. Vytvořený absces je nezbytné ošetřit chirurgicky a drénovat. Dojde-li k septickému šoku (bezprostředně ohrožujícímu pacienta na životě), podléhá terapie zásadám neodkladné intenzivní léčby tohoto stavu.
Chronická pyelonefritida se vyvíjí nejčastěji jako následek nedostatečně léčené akutní pyelonefritidy nebo pyelonefritidy nerozpoznané. Rozvoj chronické pyelonefritidy podporují faktory jako chronická obstrukce močových cest, přítomnost urolitiázy, diabetes mellitus, abúzus fenacetinu, kolagenózy, hyperurikémie, gravidita. Onemoc-nění bývá často oboustranné. Histopatologicky bývá postižen nejprve tubulární aparát ledviny, později i glomeruly a posléze se vyvíjí obraz jizev-naté svraštělé ledviny. Klinické příznaky jsou obvykle nevýrazné a patří k nim bolesti v zádech, únava, nechutenství, hypertenze, subfebrilie. Diagnosticky nacházíme v moči laboratorně intermitentní proteinurii, bakteriurii a leukocyturii; elevaci FW, někdy leukocytózu. Krevní tlak i hladina dusíkatých látek v krvi bývají zpočátku normální. Zobrazovacími vyšetřovacími metodami nacházíme často změny morfologie kalichopánvičkového systému ledvin, jizevnaté změny parenchymu a nakonec obraz více či méně svraštělé ledviny. Nejzávažnějšími komplikacemi chronické pyelonefritidy bývá vznik renální hypertenze, pyonefrózy, infekční (často odlitkové) nefrolitiázy, perinefritického abscesu a renální insuficience s urémií. Xantogranulomatózní pyelonefritida vzniká ukládáním xantogranulomatózních hmot do parenchymu ledviny v okolí dutého systému jako reakce na uroinfekci spojenou s obstrukcí. Častá je kombinace s diabetes mellitus a urolitiázou, ledvina bývá afunkční.
Léčba chronické pyelonefritidy vyžaduje především odstranění obstrukční uropatie. Antibiotika podáváme zásadně cíleně dle výsledku kultivačního vyšetření moče a s ohledem na funkci ledvin a pouze při klinických projevech uroinfekce anebo před plánovanou instrumentací či operací močových cest.
Přítomnou hypertenzi korigujeme medikamentózně. Pokud se jedná o jednostranné postižení ledviny, při prokázané hypertenzi s renální složkou a chronickém bakteriálním fokusu ledviny je metodou volby nefrektomie.
Literatura
1. Bartoníčková K.: Infekce močových cest a jejich léčení. Remedia, 6, 1996: 21-23
2. Cattell W. R.: Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford University Press, Oxford, 1996: 1-55
3. Cattell W. R.: Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford University Press, Oxford, 1996: 11-27
4. Dvořáček J., et al.: Urologie, ISV nakladatelství, Praha 1998: 726-727
5. Hooton T. M., Roberts M. C., Kenny G. E.: Mycoplasma genitallium and non - gonococcal uretritis. Lancet, 343, 1994: 68-69
6. Hooton T. M., Stamm W. E.: Management of acute uncomplicated urinary tract infections in adults. Med.Clin.North.Am., 75, 1991: 339-357
7. Johnson J. R., Stamm W. E.: Diagnosis and treatment of acute urinary tract infections. Infect.Dis.Clin.North.Am., 1, 1987: 773-791
8. Lipsky B. A.: Urinary tract infections in men. Ann.Intern.Med., 110, 1989: 138-148
9. Nickel J. C., Costerton J. W.: Bacterial localization in antibiotic resistant chronic bacterial prostatitis. J.Urol., 145, 1991: 236
10. Nickel J. C., Costerton J. W..: New concepts in the pathogenesis and treatment of prostatitis. Current Opinion in Urology, 2, 1992: 37-43
11. Norrby S. R.: Short - term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev.Infect.Dis., 12, 1990: 456-467
12. Ronald A. R., Nicole L. E., Harding G. K.: Standards of therapy for urinary tract infections in adults. Infection, 20, 1992: 164-170
13. Stamm W. E.: Protocol for diagnosis of urinary tract infection: Reconsidering the criterion for significant bacteriuria. Urology, 32, 1988: 6-12
14. Stamm W. E., Hooton T. M.: Management of urinary tract infections in adults. N.Engl.J.Med., 329, 1993: 1328-1334
15. Wong E. S., Mc Kevitt M., Running K.: Management of recurrent urinary tract infections with patient-administered single-dose therapy. Ann.Intern.Med., 102, 1985: 302-307
Reprofoto: Močový sediment
Zdroj: doc. Timo Kouri, Univerzita Tampere, oddělení laboratorní medicíny, Finsko
e-mail: pacik@med.muni.cz
Granulocyty
Makrofág (histiocyt) s pohlceným erytrocytem
Uvolněné epitelové buňky
Bakteriální válec
Granulocyty, hyalinní válec a baktérie