Nevím, nechci kolegovi Vepřekovi křivdit, ale nemám moc rád články které nadhazují příliš mnoho otevřených téma a nedohledná řešení. Takové od Šumavy k Tatrám. Škoda, protože například tzv. „účelná farmakoterapie“ se ukazuje, vzhledem k nárůstu nákladů na léky, jako jedna z klíčových otázek stabilizace financování zdravotnictví.
Jenže, co je to vlastně „účelná farmakoterapie“. Kdo z lékařů se dobrovolně přizná, že medikoval něco neúčelně. Která farmaceutická firma přizná, že indikace jejich preparátu jsou neúčelné a že by stačil lacinější preparát konkurence. Kdo z pacientů bude akceptovat lék nižší „účelné“ kategorie, obvykle i méně nákladný, když může mít poslední tabletový hit. Máme v zásobě týmy geniálních odborníků, kteří tu účelnost přesně vymezí?
Je na místě pro řešení celospolečenský konsensus o nutnosti šetřit, nebo tvrdá limitující opatření třeba zdravotních pojišťoven?
Jako aktivní účastník projektu, který je ve své podstatě založen na vytváření podmínek pro ekonomické chování zdravotníků, si dovolím připojit pár poznámek. Vycházejí myslím z praktických zkušeností.
V současné době je velmi módní bránit zájmy pacienta a argumentovat hrozícím omezením přístupu ke zdravotní péči. Fajn. Přestaňme ale mluvit o racionalitě a účelnosti a dopřejme pacientovi vše, na co si vzpomene. Kterýkoliv z hlasatelů této téze, politicky zprava či z leva, však rychle narazí na problém, že to není z čeho zaplatit. Pokud nechceme řešení prostřednictvím zvýšení zdravotního pojištění, tak prostě musíme něco a někomu odepřít. Čekat, až se toho sám vzdá, je sice hezké, ale v akceptovatelném časovém horizontu nerealizovatelné. Pozor, týká se to nejen těch, kteří péči přijímají, ale i těch, kteří ji poskytují. Pro příklad – bylo by zajímavé statistické zjištění, kolik hypertoniků zahájí svou léčbu prvním krokem – změnou životního režimu. Taky proč, je přeci pohodlnější si nechat předepsat ty nejmodernější antihypertenziva. Bylo by zajímavé statistické zjištění, kolik lékařů realizovalo nákladnou léčbu, která nikam nevedla a nebylo to rozhodně jen z objektivních příčin. Takže to, s čím se tady potýkáme, je ve své podstatě nezvyklá míra volnosti přístupu k čerpání a poskytování zdravotní péče bez toho, že bychom mohli rozlišit, co je kvalita a co ne.
Kolega Vepřek zmiňuje spoluodpovědnost pacienta. Ale jak mám být jako pacient spoluodpovědný? Dobře, sjednám si – myšleno výhledově – úplně základní zdravotní pojištění. Je někdo schopen mi říci, co za to můžu všechno dostat ? Třeba plně hrazený nejlacinější preparát z každé lékové skupiny ? Ale co když krátkodobá léčba dražším preparátem má pro mě daleko větší profit ve zlepšení zdravotního stavu než dlouhodobá léčba preparátem základním? A ve výsledku to nakonec bude léčba lacinější? Co je v tomto případě „účelné“? Cena několika položek nebo výsledek léčby? Kdo mi za moje peníze bude garantovat výsledek, o který mi jde především?
Kolega Vepřek zmiňuje dále například změnu chování praktických lékařů, pokud dostávají informace o tom, jak se liší od svého okolí, třeba v nákladech na léky. Nevím jestli si třeba uvědomuje, že o značné části jejich preskripce rozhodují jiní lékaři a jiná zařízení, než oni sami, kteří recept v tomto případě pacientovi pouze vystaví. Kde tady hledat racionalitu a účelnost a motivaci?
Takže v čem to vlastně vidím jinak než autor příspěvku?
Nevěřím moc na motivaci v pojetí autora. Jsem přesvědčen, že hlavně neumíme odlišit nekvalitu od kvality, neumíme se s nekvalitou rychle vypořádat a co je horší, ani se o to nesnažíme. Proto se na našem zdravotnickém trhu pohybují subjekty, které léčí možná draze, ale vysoce efektivně a subjekty, které léčí stejně draze, ale zcela neefektivně. A budou se pohybovat dále, motivace nemotivace. A já jako pacient je prostě nedokážu rozlišit.
Pokud toto nezačne postupně fungovat, jsem přesvědčený, že veškeré teorie o účelnosti, motivaci či spoluodpovědnosti zůstanou jen prázdnými pojmy či pravidelnými rituálními tanečky. Zelenou mají mít schopní a ti neschopní by měli z kola ven. Jedno, zda je to nemocnice, praktik či specialita. A to by v tom byl čert, aby těch peněz ve zdravotnictví nakonec nebylo dost. Pak se automaticky i ten správný lék dostane ke správnému pacientovi ve správný čas a ve správné dávce.
MUDr. Miroslav Kobsa, www.Zdravi.Euro.cz
Autor reaguje na článek Cesta vede přes lepší motivaci.
MUDr.. Pavel Vepřek
Refoma zdravotnictví se nedá detailně popsat 2000 znaky včetně mezer, což byl můj prostor k odpovědi na otázku Zdraví.Euro.cz: „Lze v České republice zavést systém podpory účelné farmakoterapie?“, proto odkazuji na stránky www.sdruzeniobcan.cz, kde si zájemci mohou přečíst více. Kolega Kobza se stal zřejmě obětí příliš zbrklého čtení, protože jeho popis situace potvrzuje a nikoli vyvrací mé názory. Zřejmě vnímáme situaci shodně, jenom se lišíme v představách jejího zlepšení. MUDr. Kobsa navrhuje čekat, až to začne fungovat (zřejmě až „někdo“ oddělí zrno od plev), já si myslím, že se kvalita prosadí ve chvíli, kdy se začne vyplácet.
leo
souhlasím s autorem, jenže je to diskuse, která nikam nevede, na počátku je nutné říci,že medecína má dvě tváře, humánní a nehumánní-humánní, konkrétní člověk, nehumánní pohled medecíny z hlediska statistiky, tedy lék,,který zahrání 90 lidí ze sta, je dobrý lék(zjednodušeně) i v USA pochopili, že plavix není možné psát všem co mají anopyrin, udělali studie,dali mantinely. V tomto vidím cestu.Tedy stanovit základní nepodkočitelné mantinely, ze základního pojištění mít základ hrazen, a co je nad základ tak cash či v rámci připojištění.
Zlomenina klíčkustandard desaultnadstandard-osteosyntesa-hrazena v rámci připojištění, či uhrada cash nějaké částky u občana, který má základní pojištění a chtěl by tuto terapii. Abych nastínil i pohled z druhé strany(lékařský,ne obchodní a zjištný),hodně lékařů aplikují maximum z obavy, aby při neúspěchu jim nebylo vytknuto,že neléčili nejkvalitněji.
Bohumír Šimek
Ad Vepřek, ad Kobza
Posledně jsem psal půlhodinový elaborát, který při odesílání zmizel. A tak budu stručný:
Jsme příliš násáklí komunistickou ideologií, takže místo hledání přirozených vztahů hledáme jakéhosi supermana, který dokáže zopovědět ty desítky předkládaných otázek. A dosud neakceptujeme, bez ohledu na ideologie, že jedině přirozené vztahy jsou nejekonomičtější.
Účelná farmakoterapie v našich podmínkách není možná jiná než represivní. Ta je velmi problematická a nefunkční. Jestliže v našem systému kvalitu a luxus léčby (na př. počet denních dávek), ale koneckonců i řádnost nezbytné léčby, hradí pacientovi ošetřující lékař, je nesmyslem očekávat, že někdo se bude řídit doporučením účelné farmakoterapie. Dokud se neotočí tok peněz ve zdravotnictví, tím rozumějme pokladenský způsob financování v ambulantní sféře, dokud kvalitu léčby bude hradit ošetřující lékař a dokud se nebude sám pacient moci rozhodovat, jak moc mu jeho zdraví stojí za to, aby do něj investoval, a dokud sám pacient si nebude moci za asistence lékaře vybrat lék, nemá smysl mluvit o účelné farmakoterapii.
Účelnou farmakoterapií rozumím výběr léků podle jeho účinnosti, přiléhavosti k souboru diagnoz pacienta, podle poločasu eliminace, podle ceny pro zdravotní pojišťovnu a konečně i podle doplatku pro pacienta. Je chyba, pokud toto chce rozhodovat stát, zdravotní pojišťovna nebo lékař (všichni podle svých výhod). Toto si musí rozhodovat sám pacient dle doporučení zodpovědného lékaře.
A namítáte-li, kde takového zodpovědného a mravného lékaře má pacient najít. Odpovídám, jsou takoví lékaři. A nastavíme-li přirozené vztahy ve zdravotnictví, bude jich přirozenou selekcí stále více.
A konečně pánové: K čemu nám budou úspory na lécích, které stejně vycucnou tunely napojené na naše zdravotní daně? Ty tunely lze zavřít jen přirozenými vztahy ve zdravotnictví, tedy otočením toku peněz garantujících chod našeho zdravotnictví, tedy pokladenský systém alespoň v ambulantní medicíně. To již bude stačit k rovinutí plodné konkurence mezi zdravotními pojišťovnami, ale i mezi lékaři.
Jinak si lámeme hlavu účelnou farmakoterapií zbytečně!
P.S. Opět se mi to nepodařilo přenést. Aspoň, že se mi to podařilo chytit do okna, když jsem zjistil, že je problém. Posledně se mi to nepodařilo ani chytit do okna. Srdečně zdravím. ŠIM