Soubor tří textů, které ilustrují péči o dětského pacienta z pohledu anesteziologické a perioperační sestry a sestry na oddělení standardní péče v období červen 2012 až listopad 2013. Jedná se o 6letého chlapce, který byl přivezen ve vážném stavu. Dne 22. 6. 2012 byl na Kliniku dětské chirurgie a traumatologie Thomayerovy nemocnice v Praze přivezen „neznámý“ polytraumatizovaný pacient, který byl nalezen v metru mezi stanicemi. Po přijetí na JIRP a zajištění před operací byl převezen na operační sál.
Pohled anesteziologické sestry
Ve 20 hodin je akutně volán anesteziologický tým na OS KDCHT k chlapci s dg. polytrauma – devastující poranění LDK, komoce mozku a hemoragický šok 3.–4. st. Pacient je přijímán na operační sál kompletně zajištěn invazivními vstupy z JIRP DCH (a. radialis, CŽK v. femoralis, 2x PŽK, PMK, NGS, ICP a s ETI č. 4.5, kterou zajistila RZS na místě zásahu) a s aktuálním nálezem CT, sona břicha a hrudníku. Po přijetí na operační sál je zahájena kombinovaná anestezie = inhalační anestetika (Isofluran v kombinaci O2 a AIR), i. v. opioidy (Sufentanyl) a dlouhodobá svalová relaxancia (Arduan). Před úvodem je podána trojkombinace ATB jako prevence infekce. Chlapci jsou již podávány krevní deriváty (MP, EM) ke zmírnění následků hemoragického šoku. Dále jsou kontinuálně podávány krystaloidy (Isolyte).
Ke konci výkonu dochází ke zvýšení ICP – 27 torrů (norma do 13), na CT předoperačně prokázán poúrazový edém mozku – ordinováno jednorázové podání 100 mg Thiopentalu i. v. (lék volby při nitrolební hypertenzi), poté dochází k normalizaci hodnoty ICP. Pacient po celou dobu CA veden na UPV – plicní hodnoty na monitoru v normě SaO2 100 %, monitorace CO2 kolem 4 kPa, během výkonu je i hemodynamicky stabilní, TK průměrně 120/70, P kolem 100/min, bez nutnosti nasazení katecholaminů. Po 5hodinovém výkonu převážíme chlapce zpět na monitorované lůžko JIRP DCH.
V dalších dnech pacient podstupuje opakované převazy v CA. Po celou dobu je na řízené ventilaci a medikamentózně tlumen. Při převazech na operačním sále je vedena kombinovaná anestezie. Dne 6. 7. 2012 zavádí ARK lékař po dohodě s ošetřujícími lékaři epidurální katétr. Následně je zahájena na JIRP kontinuál ní epidurální analgezie. Ještě téhož dne v podvečer byl chlapec extubován. Původní záměr zvládnout převazy jen s přidáním bolusové dávky do epi katétru bohužel nevyšel pro naprostý neklid a nespolupráci chlapce. Po 8 dnech se katétr vytahuje pro jeho nefunkčnost. Na další převazy na operační sál přijíždí při plném vědomí, spontánně ventilující, s projevy psychomotorického neklidu, agresivní, křičící a naprosto nespolupracující. Je přecitlivělý na jakýkoli dotyk. Výměna periferního žilního katétru se provádí v CA, protože pacient je hysterický. Úvody do anestezie jsou náročné pro všechny zúčastněné. Anestezie je i nadále vedena kombinovanou formou se zajištěním dýchacích cest pomocí laryngeální masky, ev. obličejové masky. Postupem času a díky obětavému a trpělivému přístupu personálu dochází k radikálnímu zlepšení psychiky a spolupráce s chlapcem. Na operační sál přijíždí usměvavý, laškuje s personálem, vypráví o svém pobytu na klinice a je vděčný za každý úsměv, kterého se mu v rodinném zázemí nedostávalo.
Andrea Kašparová, Renata Chocholová, Anesteziologicko-resuscitační klinika Thomayerovy nemocnice, Praha
Pohled perioperační sestry
Diagnóza: Fractura metaphyseos distalis femoris l. sin. dislocata aperta – Tsche-me 0–3 semiamputatio. Mnohočetné tržně-zhmožděné rány v oblasti claviculy, na pravé straně krku a ve vlasové části hlavy. Na operačním sále nález na končetině – končetina bledá, bez hmatného pulzu, tržně-zhmožděné rány téměř cirkulárně, mediodorzálně neporaněné svaly, kde laterálně kožní můstek s podkožím. V ranách zeje kondyl femuru v rotaci 180 stupňů. Po důkladné antisepsi operačního pole a zarouškování přistupujeme k otevřené repozici a naložení zevního fixatéru. Po jeho naložení je volán cévní chirurg, který zjišťuje nutnost náhrady aorta poplitea. V místě kloubní štěrbiny je céva disekována a trombotizována. Provádíme odběr štěpu vena safena mediana na stehně. V průběhu práce cévního chirurga asistent musí držet končetinu ve vertikální poloze, protože jiný přístup není vzhledem ke stavu pacienta možný. Důvodem místa odběru je nevyhovující průsvit štěpu na kotníku i na bérci. Štěp je sešit technikou end to end a po kontrole průchodnosti cévní chirurg odchází.
Chirurg pokračuje v dalším ošetřování zmíněného traumatu provedením fasciotomie na bérci, tu překrýváme Syspurdermem (syntetická náhrada kůže), tento materiál na našem pracovišti používáme na krytí rozsáhlých defektů. Dále provádíme suturu ran na krku, v oblasti claviculy a ve vlasové části hlavy. Pacient indikován k převazům v celkové anestezii, které jsou plánovány obden.
Při prvním pooperačním převazu je aplikována podtlaková terapie. Chlapec je v šokovém stavu pro infekci. V ošetřovaných ranách není patrná zánětlivá sekrece. Při převazu je přítomen cévní chirurg, který kontroluje štěp i bypass, vše je v pořádku a dobře se hojí. V následujících dnech se postupně prodlužovaly intervaly mezi převazy až na každý 4. den.
25. den hospitalizace opět vzestup CRP, teplota 40°C. Je nutné zjistit zdroj, který nalézáme v podobě píštěle v podkolení. Je diagnostikováno osídlení MRSA. Léčba Garamycinem vkládaným přímo do píštěle.
27. 7. 2012 je možno přistoupit k autotransplantaci dermoepidermálním štěpem. Ten byl odebrán z téže končetiny ze stehna. Odběr byl proveden aerodermatomem ve velikosti 5 x 7 cm. Meshování autotransplantátu nebylo provedeno. 4. 8. 2012 autotransplantát téměř přihojen, odběrová plocha se zpravidla hojí déle, bylo tomu tak i v tomto případě, ale 10. 8. 2012 byla zhojena i ona.
24. 8. 2012 píštěl zbavena nálezu MRSA, proto je možné sblížení okrajů ran.
21. 9. 2012 byl chlapec propuštěn do domácího ošetřování. Doma byl jen velmi krátce, 2. 10. 2012 přichází na naší ambulanci s bolestí LDK na stehně, teplotou, nauzeou. Je diagnostikována ostitis. Pacient je přijat na oddělení k intravenózní terapii antibiotiky. Opět zjištěna MRSA v místech vstupů implantátů, proto je 30. 10. 2012 nutné odstranění zevního fixatéru. Opět zjištěna a osídlena píštěl, opět léčba Garamycinem. V průběhu těchto převazů provádí chirurg redressement končetiny, začínají se tvořit kontraktury. Později od 5. 12. 2012 je možné převazovat hocha na oddělení.
Další hospitalizace byla nutná 27. 2.–21. 5. 2013, je plánovaná spongioplastika a naložení zevního fixatéru. Hospitalizace probíhá bez komplikací. Poslední hospitalizace proběhla v době od 5. do 12. 11. 2013, kdy bylo nutné uvolnění Achillovy šlachy a naložení sádrové fixace, kterou pacient zpočátku velmi špatně snášel, protože nemohl dobře chodit. Na operační sál se bohužel nemůže přijít podívat, ale i my máme zprávy o jeho stavu a pokrocích. Držme mu palce, aby ho v životě čekalo jen to dobré.
Jitka Löblová, předsedkyně Společnosti Instrumentářek, KDCHT 3. LF UK, Thomayerova nemocnice, jitka.loblova@seznam.cz
Pohled sestry z oddělení KDCHT
Diagnóza při příjmu: polytrauma. Po zajištění životně důležitých funkcí na JIRP byl pacient převezen na operační sál.
Zhruba po dvou hodinách hospitalizace přichází na oddělení žena, která mezi dveřmi praví: „Mám u vás syna, jak mu je?“ Po velmi krátkém rozhovoru a identifikaci pacienta se zjišťuje, že se jedná o matku našeho neznámého pacienta. Chlapec se jmenuje Patrik a je mu 5 a půl roku. Matka po sepsání anamnézy a nutných souhlasů odchází.
Po probuzení z umělého spánku jevil Patrik známky autismu, nekomunikoval, pouze křičel, při jakékoli manipulaci či ošetřování po zdravotnickém personálu plival a škrábal. Sociální chování absolutně neodpovídalo jeho věku. Byl vyšetřen psychologem, který autismus, zmiňovaný matkou při identifikaci pacienta, vyloučil. Po překladu na oddělení Patrik začíná pomalu mluvit, nejdříve jen jednoduchá slovní spojení a následně i základní věty. Komunikační bariéra se postupně zmenšuje. Začínají se adekvátně projevovat změny nálad – smích, rozmar, strach, zármutek i pláč. Na oddělení s Patrikem pracují učitelky z MŠ, chlapec postupně zvládá poznávat barvy, začíná se učit básničky, které s elánem a dobrou náladou rád učí i ošetřující personál.
Matka o Patrika však stále nejeví moc velký zájem. Občas se na něj dotáže telefonem, osobní návštěva trvá vždy maximálně 30 minut. Patrik je však za každou její návštěvu vděčný, je šťastný, že maminka přišla a přinesla mu dárek. Dárkem se rozumí pití a sušenky, zřídkakdy hračka. Touto událostí vždy „žije“ dlouhou dobu.
Za celou dobu hospitalizace měl chlapec celkem 26 výkonů v celkové anestezii, všechny premedikace aplikované intramuskulárně byly provázeny křikem, pláčem a dlouhým přemlouváním, proto lékaři z ARO přistupují k premedikaci per os. I každé probouzení z CA probíhalo ve znamení vzteku, křiku, velké roz mr ze -losti i nadávek.
Postupem času Patrik nemusí na převazy do celkové anestezie, ale provádějí se již na oddělení. Nejdříve u něho převládá strach z úkonů, bolesti a samozřejmě i z pohledu na vlastní zranění. Cílenými pohovory, vysvětlováním a ukázkami se daří zvládnout obavy i strach a Patrik u převazů v rámci možností spolupracuje. Dostává rukavice, aby si sám sundal vrchní část obvazů, podává ošetřujícímu personálu zabalené pomůcky apod. Při aplikaci permanentního žilního katétru asistuje – podává dezinfekci, čtverečky i lepení. Většinou již tento úkon nedoprovází křik ani pláč.
Ke konci pobytu na našem oddělení sedí Patrik s námi na inspekci, otevírá dálkovým ovládáním vstupní dveře na oddělení a návštěvy vítá slovy: „Dobrý den, za kým jdete?“ Po propuštění z naší kliniky je hospitalizován v Olivově dětské léčebně v Říčanech k rehabilitaci a zde začíná navštěvovat první třídu základní školy. Na naše pracoviště přichází již jen ke kontrolám za rehabilitačními sestrami, avšak nikdy neopomene přijít i za sestrami na oddělení, na které již z výtahu volá: „Ahoj lásko!“
Stručná statistika • 22. 6. 2012–21. 9. 2012: První období k vyřešení poúrazového stavu chlapce. Počet převazů na JIRP 6, na OS celkem 17. • 30. 9. 2012–18. 1. 2013: Dlouhodobá léčba LDK (zevní fixátor). Převazů celkem 7 v CA. • 25. 2.–21. 5. 2013: Pseudoarthrosa, spongioplastika. Převazy v CA jsou 3. • 5.–9. 11. 2013: Přijat k řešení prolongace Achillovy šlachy. V CA proveden 1 operační výkon.
O autorovi| Kateřina Špundová, KDCHT 3. LF UK, Thomayerova nemocnice
Traumaizovaná končetina po přijetí
Výsledný stav končetiny