Jaké jsou dosavadní poznatky o karcinomu prsu? Které typy nádorů mají nejlepší prognózu a které nejhorší?
Už delší dobu víme, že karcinom prsu představuje skupinu onemocnění, která se liší svou prognózou i způsobem léčby. Pokud nádor exprimuje hormonální receptory, je to známka toho, že se jeho buňky ještě zcela nevzdálily původním epitelovým buňkám prsní žlázy a máme naději, že budou odpovídat na hormonální léčbu. Takové typy nádorů mají zpravidla lepší prognózu a výhodu v možnosti zařadit do léčebného schématu hormonoterapii.
A postavení této hormonální léčby? V čem je výhodná a kde jsou její limity?
Hormonální léčba je nejstarší onkologická systémová terapie cílená na nádorové buňky s pozitivitou hormonálních receptorů. Je tedy relativně šetrná ke zdravým tkáním a je spojena s menším množstvím nežádoucích účinků než chemoterapie. V případě, že diagnostikujeme hormonálně závislý nádor, je hormonální léčba většinou první volbou. Nádor sice může hormonální receptory exprimovat, ale ty už nemusí být funkční. Nádor pak může být k hormonální léčbě rezistentní již primárně nebo se rezistence v důsledku použité terapie postupně vyvine.
Část odborného programu kongresu byla věnována hormonální terapii u žen s metastatickým karcinomem HR+/HER2-. Hovořilo se mimo jiné o vztahu hormonálních receptorů k účinku léčby a o tom, zda preferovat chemo- nebo hormonoterapii…
Metastatický karcinom prsu znamená relativně vysokou nálož nádorových buněk, a tedy nutnost volit léčbu s nadějí, že ji pacientka zvládne. U nemocných s hormonálně závislým nádorem zahajujeme léčbu chemoterapií často právě z obavy, že ta hormonální nebude dostatečně účinná. Čím větší procento nádorových buněk exprimuje hormonální receptory, tím větší je totiž naděje na úspěch. Nová možnost kombinovat hormonoterapii s cílenou léčbou, ať už mTor ihibitorem nebo CDK 4/6 inhibitory, zvyšuje naději na úspěch a znamená, že větší procento nemocných s hormonálně dependentním nádorem můžeme účinně léčit i v metastatické fázi.
Novou nadějí pro pacientky s HR+/HER2- karcinomem jsou zmíněné inhibitory CDK. Nedávno byl představen nový přípravek z této skupiny – palbociclib. Proč je nazýván průlomovým lékem?
Výsledky studie fáze II PALOMA 1, srovnávající dopad léčby letrozolem s palbociclibem proti samotnému letrozolu na prodloužení PFS (doba přežití bez progrese) v první linii, byly publikovány v The Lancet Oncology v prosinci 2014. Studie PALOMA 2 fáze III, porovnávající letrozol samotný proti jeho kombinaci s palbociclibem v první linii léčby, potvrdila signifikantní prodloužení PFS (14,5 vs. 24,8 měsíce). Závěry byly prezentovány na konferenci ASCO 2015. Už na základě přesvědčivých výsledků studie PALOMA 1, schválila v únoru 2015 FDA indikaci kombinace letrozol + palbociclib v první linii léčby metastatického hormonálně dependentního karcinomu prsu. Studie PALOMA 3 (randomizovaná multicentrická dvojitě slepá klinická studie fáze 3) porovnávala efekt palbociclibu s fulvestrantem proti fulvestrantu samotnému v druhé linii léčby metastatického karcinomu prsu s hormonální dependencí. Z výsledků vyplynulo, že průměrné PFS bylo ve skupině palbociclib + fulvestrant 9,2 měsíce, ve skupině placebo + fulvestrant 3,8 měsíce (p < 0,000001). Účinnost palbociclibu byla srovnatelná u pre- i postmenopauzálních žen. Lze tedy říci, že terapie palbociclibem v kombinaci s fulvestrantem významně prodlužuje délku přežití bez progrese nemoci. Tato kombinace léků je považována za účinnou a bezpečnou léčebnou modalitu u žen s hormonálně dependentním pokročilým karcinomem prsu, který progredoval i během předchozí hormonoterapie. Na základě těchto výsledků schválila FDA v únoru 2016 indikaci palbociklibu s fulvestrantem jako standardní léčbu 2. linie hormonoterapie metastatického hormonálně dependentního karcinomu prsu.
Léčba palbociclibem je dobře tolerována, jako nejčastější nežádoucí účinek byla ve studiích hlášena neutropenie. Jak uvedla prof. Harbeck, výhodou je, že je reverzibilní. Jaký je správný management léčby palbociclibem ve vztahu k neutropenii – jak často sledovat hladiny neutrofilů, kdy nasazovat léčbu či snižovat dávky?
Mechanismus vzniku neutropenie při léčbě palbociclibem je jiný než u chemoterapie. Přestože se v krevním obraze objeví výrazný pokles bílých krvinek, nebývá tento stav spojován s nebezpečím infekčních komplikací a rozvojem febrilní neutropenie, je třeba jen vyčkat, až se pozastavený vývoj a růst neutrofilů zase upraví. Ani při nízkých hodnotách granulocytů proto není nutné používat růstové faktory a k terapii je možné se vrátit už při hodnotách absolutních neutrofilů nad 1 x 109/l. U léčených pacientek se doporučuje kontrola koncentrace neutrofilů v den 1 a 14 během prvních dvou cyklů. Neutropenie je dobře léčitelná modifikací dávky nebo přerušením léčby bez ztráty účinnosti terapie.
Máte již zkušenosti s touto novou léčbou? Kdy bude českým pacientkám k dispozici?
Na naší klinice jsme měli možnost zařazovat pacientky do Compassionate programu, který umožňoval podat tuto terapii i značně předléčeným pacientkám s pokročilým metastatickým onemocněním. U většiny nemocných znamenala léčba palbociclibem s hormonoterapií příjemné přerušení dlouhodobé léčby chemoterapií a zároveň i prodloužení života v dobré kvalitě. Pro první linii léčby metastatického karcinomu prsu máme k dispozici studii Parsifal, kde do obou ramen dostává nemocná palbociclib vždy s jinou hormonoterapií. Doufáme, že tento lék bude pro naše nemocné k dispozici v nejbližších týdnech.
Co dalšího může zlepšit prognózu pacientek s metastatickým karcinomem prsu?
Metastatická fáze karcinomu prsu je stále nevyléčitelným onemocněním. Já ale věřím, že se to jednou změní a systémová léčba bude schopná vymýtit nádor i v této pokročilé fázi. V současné době umíme takové pacientky efektivně dlouhodobě léčit tak, že téměř nepociťují, jak hodně jsou nemocné. Jednotlivé linie léčby prodlužují jejich život tak významně, že se z metastatického karcinomu prsu stává v podstatě chronické onemocnění. Tato nová skupina pacientek si zasluhuje pozornost nejen onkologů, kteří o ně pečují, ale i široké veřejnosti, protože má problémy a potřeby, jež musíme nově zohlednit.