„Nechci srovnávat nesrovnatelné, myslím si, že se můžeme učit jeden od druhého, ale co mne opravdu zaujalo v britském zdravotnictví a o co bych se ráda podělila s českými sestrami, je péče o umírajícího pacienta,“ říká česká sestra Anita Reda, trvale žijící a pracující v Anglii.
* Máte představu o tom, jaká je informovanost našeho zdravotnického personálu o paliativní medicíně?
Když umírala moje maminka, nemohla jsem u ní být a jenom jsem si přála, aby ošetřující personál nešetřil na morfiu. Tenkrát bych moc uvítala, kdyby mě někdo informoval o tom, že už se přechází na paliativní, tedy neaktivní léčbu. Udělali bychom vše, abychom u ní mohli být: držet ji za ruku a „posloužit jí do jejího konce“. Ten strach a opuštěnost před blížící se smrtí by nemusely být tak smutné.
Z ČR, respektive z českého zdravotnictví jsem odešla před více než čtyřmi roky a školu jsem ukončila v roce 2001. V té době, pokud si dobře vzpomínám, jsme se o paliativní péči učily, ale spíš ve smyslu léčby bolesti, kdy nelze léčit příčinu a odstraňuje se bolest. Paliativní péče se ve smyslu daných pravidel praktikuje spíše v hospicích, a těch je u nás minimum. Většina lidí umírá v nemocnicích, a tam asi není standardní a tak důkladně podložená evidencí a dokumentací jako ve Velké Británii. Mám kamarádku, která pracuje v LDN v ČR, a podle jejích zkušeností jsou postupy dost podobné tomu, co se praktikuje zde, ale je to nejednotné a v podstatě špatně podložené evidencí a dokumentací. Avšak mám vlastní zkušenost, kdy před časem umíral můj příbuzný na JIP s nepříznivou diagnózou, v té době jsem už praktikovala v Anglii a ptala jsem se lékařů, zda by nebylo lepší přejít na paliativní péči, ti však nechápali, o čem mluvím.
* Liverpool Care Pathway (LCP) neboli Liverpoolský ošetřovatelský komplex zbavuje umírajícího nejen bolestí, ale i opuštěnosti a strachu z blížící se smrti. Jaké s tím máte konkrétní zkušenosti?
Ve své pravé podobě se v naší nemocnici používá relativně krátce, ale jeho obdoba funguje už roky. Je potřeba si uvědomit, že LCP je určena opravdu striktně pro poslední chvíle života umírajícího. Může to být pouze několik hodin, ale i několik dní. V žádném případě se nejedná o eutanazii. Aby se mohlo přejít na paliativní péči, tedy LCP, musí pacient striktně splňovat daná kritéria. Hlavním cílem LCP je zajistit nemocnému, nyní již umírajícímu člověku, maximální komfort. Přítomnost příbuzných či kaplana je samozřejmostí. Největší důraz je kladen na léčbu bolesti, nevolnost, svalové křeče či nadměrnou tvorbu sekretu v dýchacích cestách. Samozřejmostí je péče o čistotu těla. Pokud si rodina přeje, může péči provádět sama (vyjma administrace léků). Tato praxe dává rodině, když už není jiná cesta, čas se na nadcházející smrt blízkého připravit, a lépe se tak s ní vyrovnat. Rodina může strávit čas se svým blízkým a říct si, co si nestihli říct dříve, zavzpomínat, odpustit si a rozloučit se posledním sbohem. Přísně se respektuje přání umírajícího, například i pokud chce umírat sám, ale většina lidí neumírá sama. Všechno záleží na dohodě. Jednou se nám však stalo, že umírala paní s rozvětvenou rodinou a všichni chtěli být u ní, což samozřejmě nebylo možné, a tak jsme stanovili takový harmonogram, podle něhož se u jejího lůžka všichni spravedlivě střídali. Nicméně právě tato pacientka se asi po třech dnech paliativní péče zlepšila natolik, že se přešlo opět na aktivní léčbu. Pokud vím, pacientka přežila a možná i díky přítomnosti svých milujících získala sílu k dalšímu životu. Tento případ je zlatou výjimkou, která potvrzuje pravidlo. Většina pacientů v době paliativní péče umírá. Víte, je moc hezké, když vám rodina, která ztratila svého blízkého, přijde třeba o týden později poděkovat za vaši dobrou péči, protože jejich blízký umřel důstojně, bez bolestí a v jejich přítomnosti.
* Naši zdravotníci mají povinnost o nemocného aktivně pečovat až do konce, ale i oni a příbuzní nemocného často cítí, že mnohé úkony jsou už pro pacienta zatěžující a určitě by jasný a standardní model paliativní péče uvítali…
Mně nejvíc vadí, že nemocný nemá sám právo říct, co by chtěl. V tom vidím největší problém v ČR. Jsou lidé, kteří chtějí do poslední chvíle bojovat, a na druhé straně jsou lidé, kteří to vzdají a chtějí snesitelně zemřít. Nemocný by měl mít možnost se rozhodnout. Proč nemocného zatěžovat bolestivými vpichy a provádět krevní testy nebo ho „trápit“ infuzemi, které ho už obtěžují a nepřinášejí mu kýženou úlevu. Pokud vím, LCP nebo její varianty se používají v různých zemích světa. Například nedávno se naše nemocnice podílela na transformaci LCP do Indie. Zdravotnický personál v Anglii je multikulturní, lékaři i sestry pocházejí z různých koutů zeměkoule a většina z nich je tomuto modelu nakloněna. Asi nejčastější námitkou proti je, že pokud chce pacient zemřít, proč by měl odejít do nemocnice? Jenže něco jiného je umírat sám doma v krutých bolestech, i když s pomocí uklidňujících léků a v rodinném kruhu. V těchto případech navíc vzniká riziko, že příbuzní mohou mít problémy s tím, že neposkytli dostatečnou pomoc.
* Setkala jste se také s opuštěnými umírajícími, přestože mají rodinu? Jaký je přístup příbuzných k paliativní péči?
Ve valné většině jsou příbuzní přítomni. Je možné, že je rodina natolik zaneprázdněna, že v nemocnici nemůže být dvacet čtyři hodin denně, a tak si příbuzní přejí být kontaktováni v kteroukoli denní či noční hodinu, kdyby se stav zhoršil. Pak přicházejí třeba ve tři hodiny ráno. Za svoji čtyřletou praxi jsem se setkala pouze s jednou nebo dvěma rodinami, kde nikdo nechtěl být kontaktován. Samozřejmě je možné paliativní péči odmítnout, což se občas stává. Hlavní slovo ale má pacient, pokud ještě komunikuje. Tam rodina rozhodovat nemůže. Pokud je však například pacient zmatený a sám není schopen se rozhodnout a rodina si přeje pokračovat v aktivní péči, je toto přání respektováno. Jestliže však pacient dosáhne například semikomatózního stavu, příbuzní většinou už neprotestují a přechází se na paliativní péči. Někdy trvá déle, než rodina přijme fakt, že jim blízký člověk umírá, a tak si přeje 1-2 dny pokračovat v aktivní léčbě, než se adaptuje na novou situaci a získá jiný náhled. Nejdůležitější je komunikace jak s pacientem, tak potom i s rodinou, a ta je převážně na sestrách.
* Je těžké rozpoznat stav, kdy se z nemocného stává paliativní pacient?
V Anglii je zdravotnictví právně podobné tomu, co známe z amerických filmů, i když ne v tak extrémní formě. Kritéria pro rozhodnutí o paliativní péči musí být přesně stanovená a opodstatněná. Zásadním kritériem je, že všechny možné zvratné příčiny pacientova současného stavu byly zváženy, a jsou tedy nezvratné (Brighton and Sussex University Hospitals Care of the Dying Patient Pathway, LCP). Dalšími kritérii pro LCP jsou: pacient je upoutaný na lůžko, tekutiny je schopen pozřít pouze po doušcích, není schopen brát léky a/nebo je v polokomatózním stavu. Pacient by měl splňovat alespoň 2 kritéria. Další možností a kapitola sama o sobě je ukončení léčby. Zde by mohl vzniknout pocit, že jde o pasivní eutanazii, a upřímně řečeno, sama jsem nenašla jednoznačnou odpověď. Eutanazie v Anglii není podle práva možná, nicméně ve zvláštních případech je umožněno aktivní léčbu ukončit na přání pacienta. Docela běžnou praxí je například ukončení dialýzy u pacientů s chronickým selháním ledvin. Pokud pacient projeví toto přání a trvá na něm, proběhne samozřejmě ještě konzultace s primářem a je také možná návštěva psychologa, jeho přání se vyhoví. Jestliže chce umírající zůstat doma, je možné zajistit tzv. službu Hospic doma. V tom případě pacienta pravidelně nebo na zavolání navštěvují sestry a naordinují léky, případně poskytnou rodině odbornou péči. V současné době pracuji na neurochirurgické JIP a i zde občas dojde k ukončení aktivní léčby. Pacient je v těžkém stavu a i přes aktivní léčbu by výsledkem byla neúnosná nebo velmi nízká kvalita života. Zde rozhoduje opět rodina ve spolupráci s lékařem. Někdy si lékař uvědomuje, že výsledek léčby by byl pro pacienta velmi ubohý, ale příbuzní trvají na léčbě. Mám zkušenosti, že se většinou vyhoví rodině. Opět však opakuji, že rodina po čase dospěje ke stejnému rozhodnutí, jaké navrhuje lékař, a souhlasí, že je čas na paliativní péči. Zde bych se zmínila o tzv. DNAR statutu, tedy pokynu neresuscitovat, pokud dojde k srdeční nebo respirační zástavě. Tým lékařů může rozhodnout o nevhodnosti stavu pacienta k resuscitaci, ale zase se vyhovuje přání pacienta nebo rodiny.
* Paliativní péči nelze zaměňovat za eutanazii, protože jsou dána kritéria, která celkem jasně stanovují stav pro paliativní péči; nemůže ale být stav pacienta zneužit?
Myslím si, že vše se dá zneužít, není-li dobrá vůle, ale jasná pravidla tomu zabraňují, jak už jsem uvedla.
* Jaký máte názor na eutanázii?
Tak této otázky jsem se obávala. Je to složitý problém a není na něj možné odpovědět zcela jednoznačně. Jsem proti zbytečnému trápení těžce nemocných pacientů, protože léčba je většinou už jenom zatěžuje a oni o ni nestojí. Pokud jde o nevyléčitelně nemocného, na jehož stav neexistuje léčba, a je-li to jednoznačné přání pacienta a po konzultaci s psychologem, psychiatrem nebo sociálním pracovníkem, tak proč ne?! Ale otázka zůstává, kdo tento výkon v podobě smrtící injekce či podání léku provede. Já bych to asi nedokázala a myslím si, že ani mnoho dalších zdravotníků. Pokud by však byl postup řádně právnicky ošetřen, pak toho bude schopen i zdravotník. Nakolik však je reálně možné zneužití a případné zabránění zneužití například vhodnou legislativou, to nedokážu posoudit.
* Uvažujete o návratu do českého zdravotnictví?
V první řadě si myslím, že můžeme být na naše zdravotnictví hrdí. Rozhodně si vážím všech sester a lékařů i ostatních, kteří v českém zdravotnictví pracují. Jak lékaři, tak sestry přicházejí do praxe velice dobře připraveni. Máme kvalitní vzdělávací systém. Možná není v ČR vždy k dispozici špičková technika, ale máme schopnost improvizace a k profesi přistupujeme zodpovědně. Kultura ve zdravotnictví v ČR a v Anglii je dost odlišná a mně se občas stýská po české vřelosti a přátelství. Přesto je mi líto, že musím konstatovat, že si nejsem jistá, zda už bych dokázala tolerovat určitou nadřazenost českých lékařů vůči sestrám. V ČR na některých pracovištích stále platí, že jen lékař ví vše a nemůže se mýlit. Ale v Anglii jsou sestra a lékař partneři, kteří se respektují. I proto bych o návratu do českého zdravotnictví možná uvažovala v rámci vzdělávání, a tam si myslím, že bych měla co předat. V Anglii se mi daří velmi dobře, jsem zde vdaná a zatím o návratu neuvažuji, protože pro manžela by především v práci čeština tvořila těžkou bariéru, ale kdoví…
* Jak se vám osobně v Anglii daří a jací jsou vaši kolegové?
S Angličany, a zvláště s cizinci musí být člověk při jednání opatrnější, protože je kladen důraz na politickou korektnost, projevy rasismu a diskriminace. Trochu náročnější je komunikace vzhledem k tomu, že asi 70 % zaměstnanců NHS (National Health Service) tvoří cizinci. Poznáváte mnoho různých kultur, přízvuků, zvyků a třeba i jídel. Pro mě osobně je těžké akceptovat různé zvyky, protože jsem vyrostla v socialistickém Československu, kde jsme byli izolovaní, a nejsem od dětství zvyklá na takovou pestrost. Když jsem doma v Čechách, stále mám ještě pocit, že mi lidé víc rozumí, jen tak, i beze slov. Vztahy v zaměstnání zde jsou převážně na ryze pracovní úrovni. Ale jako všude, s někým vycházíte lépe a s někým hůře. Děkuji za vyčerpávající odpovědi a přeji vám, abyste se cítila v Anglii i nadále velmi dobře.
Česká sestra v britském zdravotnictví
Anita Reda, všeobecná zdravotní sestra, absolvovala v roce 2001 na Vyšší zdravotnické škole v Brně a pracovala na standardním endokrinologickém oddělení a poté na JIP metabolické péče na II. interní klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Později chtěla poznat zahraniční pracoviště, a proto odcestovala do Velké Británie. Tady se také vdala. Manžel, původně úspěšný obchodník, však obchodní dráhu opustil a nyní také pracuje v nemocnici (NHS) a práce ho moc baví. O společném přestěhování do Čech zatím neuvažují. Kdoví, možná později, ale už do vzdělávacího systému, kterého si u nás velmi cení. Po útrapách, které přináší registrace v anglickém zdravotnictví (Nursing and Midwifery Council, NMC), nyní již více než tři roky pracuje v nemocnici v Brightonu (Brighton and Sussex Univerzity Hospitals, NHS Trust) - původně na nefrologii a v současné době na neurochirurgické jednotce intenzivní péče (Hurstwood Park Neurological Centre). Zároveň studuje ošetřovatelství na brightonské univerzitě (University of Brighton).