CHIRURGICKÁ LÉČBA S KURATIVNÍM ZÁMĚREM
K základním principům chirurgické léčby nádoru s kurativním záměrem patří: – dostatečně radikální odstranění nádoru (tzv. R0 resekce), – odstranění postižených spádových lymfatických uzlin, – šetrná preparace nádoru.
RADIKALITA CHIRURGICKÉ LÉČBY ZHOUBNÝCH NÁDORŮ HLAVY A KRKU
Ponechání části nádoru při neúplné, respektive nedostatečné resekci vede nevyhnutelně k místní recidivě nádoru, pokud nebyla chirurgická léčba kombinována s pooperačním ozářením. Během resekce tumoru je třeba odstranit nejen vlastní nádor, ale dostatečně široký lem okolní zdravé tkáně odpovídající šíření nádoru ve třech dimenzích (Duda, 2010; Krška, 2014; DeVita, 2011). Velikost bezpečnostního lemu nádoru je rozdílná podle velikosti a lokalizace nádoru, pro správnou šířku bezpečnostního lemu bývají uváděny rozdílné údaje. Při chirurgické léčbě karcinomu rtu by bezpečnostní lem měl být u menších lézí minimálně 5–10 mm, u rozsáhlých 20 mm. V oblasti dutiny ústní a orofaryngu má být bezpečnostní lem 15–20 mm. Bezpečnostní lem o šíři 5 mm je považován za relativně bezpečný u T1 rakoviny glottis, pro supraglotickou lokalizaci by měl být lem širší než 5 mm. Bezpečnostní lem menší než 3 mm je indikací k pooperačnímu ozáření.
Podle protokolu NCCN je histologicky negativní resekční okraj určen obvykle vzdáleností nejméně 5 mm od okraje tumoru k okraji resekce. Za blízký resekční okraj je považován bezpečnostní lem do 5 mm. V případě, že invazivní karcinom nebo carcinoma in situ dosahují až k resekčnímu okraji, hovoříme o histologicky pozitivním resekčním okraji (McGivney et al., 2014). Tzv. R klasifikace (reziduální nádor) sice není povinnou součástí TNM klasifikace, ale je důležitá, poněvadž popisuje stav nádoru po chirurgické léčbě a ovlivňuje další léčbu a prognózu (Tab.). Detaily o resekčních okrajích by měly být pečlivě zaznamenány do operačního protokolu, včetně správné orientace resekátu.
Radikalita chirurgického výkonu souvisí s otázkou tzv. operability nádoru. Názor na to, zda je nádor operabilní nebo inoperabilní, není jednotný. Operabilní nádor je takový nádor, který lze odstranit s dostatečným bezpečnostním lemem a přijatelnou morbiditou. Inoperabilní nádor je nádor, který není možné odstranit v bezpečných anatomických hranicích a operace by nepřijatelným způsobem snížila kvalitu života pacienta. Za inoperabilní nádor se také považuje nádor, při jehož odstranění není jistota, že bude možné případná rezidua nádoru zvládnout pomocí pooperačního ozáření. Většinou jde o postižení krčních obratlů, plexus brachialis, hlubokých krčních svalů, vnitřní nebo společné krkavice, obou vnitřní jugulárních žil zároveň a lebeční spodiny (McGivney et al., 2014). Názor na operabilitu je ovlivněn také možností chirurgické rekonstrukce operované krajiny a závisí na mezioborové spolupráci při rekonstrukci a rehabilitaci. Za inoperabilní nejsou považovány nádory, které nelze operovat pro špatný celkový stav nemocného, pro nesouhlas nemocného nebo jsou-li přítomny neléčitelné vzdálené metastázy, a přitom by lokální nález chirurgickou léčbu umožnil.
Rozsah resekce má být naplánován již před výkonem na základě klinického vyšetření a zobrazovacích metod a dále upřesněn během operace. Při šíření nádoru do místních krčních uzlin by měl být nádor odstraněn vcelku v jednom bloku i s uzlinami, do nichž se šíří. Součástí plánu léčby je i zajištění optimální výživy a následná rehabilitace dýchání, polykání a řeči.
Chirurgická resekce tumoru při kurativní léčbě musí být dostatečně radikální, ale zároveň je třeba omezit rozsah výkonu tak, aby bylo sníženo operační riziko, stejně jako zhoršení funkce a případná následná onemocnění. Názor na radikalitu resekce se dlouhodobě vyvíjí a zvláště v posledních desetiletích se mění. Chirurgický koncept šedesátých let 20. století „více je lépe“ je revidován a při chirurgické léčbě je položen důraz na co největší možné zachování funkce operovaného orgánu (Gavilán, 2002). V několika posledních letech dochází ke zřetelnému příklonu k endoskopickým resekcím v oblasti vedlejších dutin nosních a rinobáze a transorálnímu přístupu využívajícímu CO2 laser anebo robotickou chirurgii v oblasti hltanu a hrtanu.
CHIRURGICKÁ LÉČBA METASTÁZ
Pravděpodobnost metastazování karcinomu hlavy a krku je poměrně vysoká a s pokročilostí nádoru se ještě zvyšuje. Správná léčba metastáz maligních nádorů hlavy a krku do krčních uzlin podstatně ovlivňuje úspěšnost léčby. Léčba krčních metastáz je chirurgická, většinou v kombinaci s radioterapií. Radioterapie samostatná, anebo v kombinaci s chemoterapií je aplikována u nemocných léčených primárně nechirurgicky a také tam, kde není chirurgická léčba možná. Chirurgická léčba spočívá v odstranění spádových lymfatických uzlin v jedné operační době společně s resekcí primárního nádoru. U nemocných primárně léčených chirurgicky s klinicky zjistitelnými metastázami do krčních uzlin je nutné provést terapeutickou krční blokovou disekci, jejíž rozsah závisí především na lokalizaci a rozsahu metastatického postižení. Spádové uzliny je třeba odstranit dostatečně radikálně, přitom nejlepších funkčních výsledků se dosahuje, podaří-li se šetřit XI. hlavový nerv, vnitřní jugulární žílu a m. sternocleidomastoideus.
OMEZENÍ ROZSEVU NÁDOROVÝCH BUNĚK
Při chirurgii nádorů ORL oblasti se doporučuje preparovat v dostatečné vzdálenosti od nádoru. Při srůstech nádoru s okolím je vhodné tyto srůsty nerozrušovat, ale odstranit v bloku společně s okolními tkáněmi nebo částmi okolních orgánů. Při preparaci je třeba minimalizovat riziko natržení nádoru. Přednostně by měla být provedena časná ligatura odtokových žil, např. při metastazujícím karcinomu tonzily by měla být nejprve provedena bloková disekce a potom teprve resekce primárního nádoru.
Názor na odstranění nádoru vcelku je v současné době revidován zvlášť u endoskopických resekcí v oblasti rinobáze a při transorální laserové a robotické chirurgii. Za důležitější se v těchto případech považuje dodržení bezpečných okrajů než odstranění nádoru vcelku.
CHIRURGICKÉ PŘÍSTUPY
Pro splnění výše uvedených cílů chirurgické léčby je nutné zvolit takový přístup k operovanému nádoru, který umožňuje dobrý přehled operované krajiny, dostatečnou radikalitu, preparaci důležitých struktur v okolí nádoru, bezpečné stavění krvácení a rekonstrukci operované krajiny.
Historicky déle užívané jsou zevní chirurgické přístupy umožňující chirurgovi resekovat nádory uvnitř lidského těla zvnějšku, přes kůži. Při operacích nádorů lokalizovaných v nose a vedlejších dutinách nosních se jedná o faciální nebo kraniofaciální přístupy (laterální rinotomie a její modifikace, bifrontální kraniotomie). V oblasti dutiny ústní a orofaryngu lze zevní přístupy dělit na výkony se zachováním mandibuly (faryngotomie mediální a laterální) a na výkony s dočasnou mandibulotomií nebo s resekcí části mandibuly (mandibulektomie). V oblasti hypofaryngu a laryngu se provádí řez v trigonum colli anterior, nejčastěji ve tvaru písmene U. Zevní přístupy přinášejí sice lepší přehled v operačním poli, ale jsou spojeny s větší perioperační morbiditou a funkce operovaných orgánů bývá pooperačně horší ve srovnání s endoskopickými přístupy. Zevní přístupy jsou indikovány u pokročilých nádorů.
Endoskopické přístupy při léčbě karcinomu nosu a paranazálních dutin, dutiny ústní, orofaryngu, hypofaryngu a laryngu využívají přirozenou cestu přes nosní vchod nebo dutinu ústní. Při endoskopické resekci je výraznou výhodou zvětšení obrazu a schopnost „vidět za roh“. Endoskopické přístupy jsou šetrnější a přinášejí menší perioperační morbiditu, jejich nevýhodou je menší přehlednost operačního pole a z toho plynoucí riziko neúplné resekce tumoru.
Volba chirurgického přístupu závisí na pokročilosti nádoru, na zkušenosti operačního týmu, na přístrojovém vybavení a na přidružených chorobách pacienta. Jestliže se nedaří nádor odstranit kompletně endoskopickou resekcí, měl by se odstranit ze zevního přístupu nebo kombinací obou přístupů. Diskuse o limitech a indikacích endoskopických resekcí pokračuje, největší kontroverze se týkají bezpečných hranic, odstraňování nádoru po částech a srovnatelnosti výsledků léčby z endoskopického a zevního přístupu.
REKONSTRUKCE POOPERAČNÍCH DEFEKTŮ
Cílem rekonstrukce defektu po odstranění nádoru je obnova funkce. Vzniklý defekt po radikální resekci nádoru lze jen výjimečně ponechat bez rekonstrukce k sekundárnímu hojení, jako např. u malého defektu v orofaryngu. Menší operační defekt je možné uzavřít podle rozsahu primární suturou nebo místními laloky vzniklými posunem tkání z okolí defektu. Při větším rozsahu je nezbytné použít laloky místní nebo vzdálené. Vzdálené laloky obsahují nejméně kůži a podkoží, ale i jiné tkáně (sval, kost).
Výhodou krytí defektu pomocí vzdálených laloků je rychlejší hojení, možnost brzkého pooperačního ozáření a příznivější kosmetický a funkční výsledek. Použití laloků s cévní mikrosuturou také zvyšuje možnost odstranění nádorů dostatečně široko do zdravé tkáně. Dnešní plastická chirurgie umožňuje zakrýt jakýkoliv rozsah resekovaných tkání na hlavě a krku (Veselý, 2007).
PALIATIVNÍ A PODPŮRNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA
Cílem paliativní onkologické chirurgie je odstranit nebo alespoň zmírnit symptomy onemocnění s vědomím, že část nádoru zůstane ponechána. Paliativní chirurgická léčba se v ORL oblasti používá výjimečně a je vyhrazena pro nemocné, u nichž nelze primární nádor a metastázy radikálně odstranit a zároveň neexistuje jiná, méně zatěžující varianta léčby pro nemocného. Při indikaci paliativní chirurgie je třeba postupovat přísně individuálně a vždy zvážit celkový stav nemocného. Operační letalita či zhoršená kvalita života nesmí převýšit očekávané prodloužení života a jeho kvalitu (Duda, 2010).
Za paliativní výkon v ORL oblasti lze považovat opakované resekce uzlin na krku po již proběhlé chirurgické léčbě nebo ozáření. Příkladem paliativní resekce může být také rozsáhlý karcinom vedlejších nosních dutin prorůstající těsně k lebeční spodině. Nádor při rozpadu obtěžuje pacienta i jeho okolí krvácením, zápachem a z estetických důvodů vyčleňuje pacienta z lidské společnosti. Rozsáhlá resekce nádoru, byť s nejistým bezpečnostním lemem v oblasti lebeční spodiny, může nemocnému významně zlepšit kvalitu života a také jej krátkodobě prodloužit. U nádorů hlavy a krku se podpůrná chirurgická léčba týká především zabezpečení dýchání, příjmu potravy a stavění krvácení.
Tracheotomie je život zachraňující výkon při stenóze dýchacích cest způsobené růstem nádoru nebo vzniku hematomu či vznikem otoku. Tracheotomie se provádí i v případě, že sufokující stenóza v dýchacích cestách přítomna není, ale existuje vysoké riziko jejího vzniku. Pooperační otok nebo hematom se může vytvořit u větších operačních výkonů v oblasti spodiny dutiny ústní, orofaryngu a hypofaryngu. Ke vzniku nebo zhoršení sufokující stenózy hrtanu může dojít i během radioterapie.
Zanedbávanou součástí komplexní péče o onkologicky nemocné je výživa. Nádory v oblasti faryngu znemožňující pasáž stravy mohou přímo vést k významné poruše příjmu potravy a váhovému úbytku. Špatný nutriční stav potom ovlivňuje hojení rány a další prognózu nemocného. Je-li při nedostatečném příjmu potravy zajištěn vstup do trávicí soustavy, doporučuje se podání enterální výživy (Urbánková, 2008). Výživu lze také zajistit pomocí nazogastrické sondy, perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) anebo gastrostomie ze zevního přístupu (podle Witzela). Nazogastrická sonda se používá pro krátkodobé zajištění výživy, na dobu jednoho až dvou týdnů. Gastrostomie je indikována v případě, že předpokládáme dlouhodobější potřebu zajištění polykacích
cest. Zajištění polykacích cest formou PEG (je-li možné provést flexibilní gastroezofagoskopii) se provádí ještě před zahájením nechirurgické léčby horních dýchacích a polykacích cest.
Neztišitelné krvácení z inkurabilního recidivujícího nádoru v oblasti hlavy a krku ohrožuje nemocného na životě a je třeba je zastavit. Při krvácení v oblasti orofaryngu připadá v úvahu tamponáda, arteficiální embolizace anebo podvaz přívodných cév. U nemocných s tracheostomií je krvácení z orofaryngu někdy možné zastavit pomocí mulové tamponády orofaryngu. Při podvazu přívodných cév u středočarových tumorů bývá někdy problém zjistit stranu podvazu. Při krvácení ze společné nebo vnitřní karotidy je třeba provést podvaz i za cenu následného neurologického postižení pacienta.
K podpůrným metodám patří i sanace chrupu. Nemocní s karcinomem horních dýchacích a polykacích cest mívají často zanedbaný chrup. Při případném ozáření čelistí s kariézními zuby nebo se zbytky chrupu by mohlo dojít k osteoradionekróze. Tato komplikace při léčbě zářením může významně zhoršit prognózu, poněvadž je nutné léčbu přerušit nebo i ukončit.
POKROKY V CHIRURGICKÉ LÉČBĚ
Posouvání hranic v chirurgii nádorů hlavy a krku bylo umožněno díky technickému rozvoji. Jde především o pokroky v anesteziologických postupech umožňující dlouhodobé operační výkony, rozvoj počítačových technologií, zdokonalování operačního mikroskopu, nové zobrazovací metody (včetně PET-CT), počítačová navigace, ultrazvukový skalpel, laserová a robotická chirurgie.
V oblasti vedlejších dutin nosních a lebeční spodiny je využívána počítačem navigovaná chirurgie (computer aided surgery – CAS). Podstatou CAS je užití korelace operačního pole v reálném čase s daty získanými předoperačně pomocí zobrazovacích metod. To umožňuje relativně přesnou lokalizaci (1–2,5 mm) chirurgických nástrojů k okolním anatomickým strukturám.
S pomocí operatéra vytváří CAS překladovou mapu mezi všemi body v obrazových datech pacienta a korespondujícími body pacientovy anatomie. Po vytvoření této mapy, kdykoli se operatér dotkne pomocí sledovacího nástroje určitého bodu na pacientovi, počítač použije mapy pro identifikaci korespondujícího bodu na snímcích. Lokalizovaný bod je identifikován na displeji systému na snímcích pacienta v různých rovinách. Během zákroku sleduje systém pozici specializovaných chirurgických sond uvnitř nebo na povrchu
těla pacienta a průběžně aktualizuje pozici sondy na těchto obrázcích. Pro usnadnění vizualizace si může chirurg vytvořit 3D modely a pracovat s nimi. Pro účely operací v oblasti rinobáze je nejvíce užívaný systém optický (Obr.) a novější elektromagnetický, který je v mnoha ohledech výhodnější. Přes všechny výhody navigačního systému zůstává úsudek chirurga rozhodující autoritou, informace o poloze
v reálném čase získané prostřednictvím CAS mohou sloužit pouze pro potvrzení tohoto úsudku a jako pomocné vodítko.
Ultrazvukový skalpel (někdy zvaný též harmonický) pracuje na principu podélného ultrazvukového kmitání při frekvenci 55 tisíc kmitů za vteřinu. Tím vytváří energii o nízkých teplotách, „harmonickou s živou tkání“, která umožňuje řezání a koagulaci (zástavu krvácení tepelným srážením bílkovin) měkkých tkání, krevních cév a utěsnění lymfatických cest v jednom okamžiku. Při práci s ultrazvukovým skalpelem se ve tkáních vytváří teplota od 50 do 100 °C, na rozdíl od elektrokoagulace, kdy je teplota 150–400 °C. Tepelná energie ultrazvukového skalpelu se navíc šíří do okolí aplikace minimálně, čímž se eliminuje tepelné poškození živých tkání. Ultrazvukový skalpel v sobě spojuje dvě důležité vlastnosti nezbytné k chirurgickému ošetření tkání: přesný a ostře ohraničený řez a současné stavění krvácení. Evidentní výhodou ultrazvukového skalpelu je menší tepelné poškození tkání přiléhajících k řezu a s tím související nižší perioperační morbidita.
Transorální robotická chirurgie je chirurgická metoda využívající mikrochirurgické nástroje umístěné na robotických ramenech. Ramena jsou také spojena s endoskopem umožňujícím dokonalý přehled a jsou ovládána lékařem, který sedí u konzoly mimo pacienta a na obrazovce vidí 3D pohled operované krajiny. Systém umožňuje snížit chirurgovu únavu během dlouho trvajících výkonů a také může eliminovat fyziologický tremor rukou; oproti klasické transorální laserové chirurgii užívající laseru jen v přímém směru, dává možnost pracovat i „za rohem“. Nejužívanějším robotickým systémem je systém Da Vinci. Transorální robotická chirurgie je používána u méně pokročilých, hůře přístupných karcinomů hltanu a hrtanu, při zachování výhod minimálně invazivního přístupu. V současnosti probíhá diskuse o možném použití metody i u pokročilejších nádorů. Metoda je velmi rozvinutá v USA, v Evropě panuje určitá skepse i vzhledem ke značné finanční
náročnosti. Podle sdělení prof. E. Myerse z Pittsburghu je v současnosti (červen 2015) těsně před schválením FDA nový robotický systém pro použití v ORL oblasti, který je výrazně méně finančně náročný.
Škálu minimálně invazivních přístupů rozšiřuje nově vyvinutý Flex System firmy Medrobotics (Raynham, Massachusetts). Jde o chirurgický endoskop, který je ohebný a umožňuje při transorálních výkonech oproti rovným chirurgickým nástrojům pracovat v těžko dostupných místech v oblasti hltanu a hrtanu. Přístroj se skládá z ohebných koncentrických komponent, které umožňují, aby byl tuhý nebo ohebný a mohl být zaveden kolem překážek, „jako had“. Na distálním konci přístroje je HD videokamera a mohou zde být použity různé nástroje včetně laseru. Cena přístroje a jeho provozu je výrazně nižší než u transorální robotické chirurgie.
MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE A STRATEGIE LÉČBY ZHOUBNÝCH NÁDORŮ HLAVY A KRKU
Diagnostika a léčba karcinomů hlavy a krku již dávno není doménou jednoho medicínského oboru. Nejlepších výsledků se dosahuje v těsné spolupráci s lékaři dalších medicínských oborů, jako je patolog, lékař zobrazovacích metod, radiační onkolog, neurochirurg, plastický chirurg, anesteziolog, gastroenterolog apod.
Časná stadia karcinomů hlavy a krku (stadium I–II) jsou léčena buď chirurgicky, nebo ozářením. Výsledky jsou přibližně stejné vzhledem k místní kontrole nádoru a přežití. Vliv na kvalitu života po chirurgické léčbě je třeba srovnávat s nežádoucími účinky radioterapie.
Operabilní pokročilé karcinomy hlavy a krku (stadium III–IV, M0) mohou být léčeny primárně chirurgicky s adjuvantní radioterapií (nebo chemoradioterapií, eventuálně i v kombinaci s cílenou biologickou léčbou) anebo mohou být zařazeny do léčby se záměrem zachování orgánu, tzv. záchovného protokolu (synonymum: orgán zachovávající léčba). Rozsáhlý chirurgický výkon u pokročilých nádorů je obecně vhodné indikovat, je-li předpoklad dobrého funkčního výsledku a dobrá budoucí kvalita života. V opačném případě je preferována radioterapie a nebo chemoradioterapie. Cílem léčby v rámci záchovného protokolu je ušetřit orgán i jeho funkci, přitom je chirurgická léčba vynechána nebo alespoň minimalizována, ušetření orgánu (např. jazyk, hrtan) nesmí být na úkor délky přežití. Výhodou záchovného protokolu je vedle zachování orgánu i možnost záchranné chirurgické léčby při případné recidivě a lepší psychický stav nemocných. K zachování orgánu jsou indikováni nemocní s lokálně pokročilým, ale resekabilním nádorem. Pravděpodobnost obětování funkce orgánu vzrůstá s narůstajícím objemem nádoru – ať už se jedná o primárně chirurgickou léčbu nebo definitivní chemoradioterapii. Při nárůstu toxicity léčby se zvyšuje podíl nemocných vyžadujících trvale vyživovací sondu a tracheální kanylu. Nemocní léčení se záměrem šetření orgánů, kteří se stávají trvalými nosiči kanyly a vyživovací sondy (PEG), zřejmě měli být léčeni chirurgicky. Mnoho pacientů má závažné přidružené choroby, které neumožňují aplikovat náročnou chemoradioterapii v celém rozsahu, a proto může být délka přežití horší než při chirurgické léčbě.
Před rozhodnutím o volbě léčby je třeba provést celou řadu vyšetření, zvážit prognostické a prediktivní faktory týkající se nádoru, samotného pacienta, jeho reakci na léčbu a dále faktory týkající se lékaře a pracoviště, kde je léčba prováděna. Významným prediktivním faktorem jsou vlastnosti nádoru – jeho lokalizace, pokročilost vyjádřená TNM klasifikací, histologický typ a grading. Z faktorů týkajících se pacienta je třeba zvážit věk, celkový stav nemocného a přidružené choroby. Pro chirurgickou léčbu nejsou indikováni pacienti s malou plicní kapacitou (riziko aspirační pneumonie), velmi staří pacienti a nemocní v celkově špatném fyzickém stavu. Pro léčbu se záměrem zachování orgánu nejsou vhodní nemocní s kontraindikací chemoterapie (např. renální insuficiencí při léčbě platinovými deriváty). Pro ideální volbu postupu léčby je třeba zvážit i dostupnost léčby na daném pracovišti. Dostupnost metody závisí na přístrojovém vybavení, zkušenostech, „škole“ pracoviště a na odborné zdatnosti lékařů poskytujících jednotlivé druhy léčby. Při rozhodování o léčbě hraje významnou roli předpokládaná odpověď na léčbu, kvalita života a také vlastní přání a rozhodnutí pacienta. Léčbu je třeba vždy individuálně přizpůsobit konkrétnímu pacientu. Pro rozhodnutí o léčebných postupech jsou používána různá doporučení, např. NCCN Practice Guidelines in Oncology (http://www.nccn.org/clinical.asp), České onkologické společnosti (www.linkos.cz), Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky (www.srobf.cz).
Literatura
Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, 2005. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing. 853 s.
DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, 2011. Cancer, Principles & Practice of Oncology. Philadelphia: J. B. Lippincott Company. 2638 p Duda M, Czudek S, 2010. Principy chirurgické léčby nádorových onemocnění. In: Jurga LM. Klinická onkológia a rádioterapia. Bratislava: Slovak Academic Press. 1030 s.
Gavilán J, Herranz J, De Santo, LW, et al., 2002. Functional and Selective Neck Dissection. New York: Thieme Medical Publisher. 161 p.
Chin D, Boyle GM, Porceddu S, et al., 2006. Head and neck cancer: past, present and future. Expert Rev Anticancer Ther. 7(6):1111–1118. Krška Z, Hoskovec D, Petruželka L, et al., 2014. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing. 872 s.
McGivney WT, Wolf GT, Brizel D, et al. The National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) [online]. NCCN Guidelines®. Verze 2.2014. Dostupné na: http: www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp Urbánková P, Urbánek L, Doležel J, a kol., 2008. Klinická výživa v současné praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 104 s. Veselý J, a kol., 2007. Plastická chirurgie pro lékařské fakulty a postgraduální výchovu. Brno: Tisk centrum. 136 s.
Tab. Pooperační klasifikace resekčních okrajů (Becker, 2005)
R0 žádný zbytkový tumor, negativní resekční linie
R1 mikroskopický reziduální nádor (pozitivní resekční okraje)
R2 makroskopický reziduální tumor
R2a makroskopický reziduální nádor, mikroskopicky nepotvrzen
R2b makroskopický reziduální nádor, potvrzen také mikroskopicky
O autorovi| Doc. MUDr. Pavel Smilek, Ph. D. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Optický navigační systém pro počítačem navigovanou chirurgii – systém určuje vzájemnou polohu nástroje a pacienta na operačním sále pomocí kamery, která zaznamenává pozici optických značek na nástroji a na pacientovi