Obézní hypertonik

6. 6. 2008 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Obezita a hypertenze spolu úzce souvisejí a velmi často se společně vyskytují u jedinců s inzulínovou rezistencí, hyperinzulinémií a hyperlipidémií. Tato kombinace nežádoucích faktorů byla nazvána metabolickým syndromem. S prudce stoupající prevalencí obezity v rozvinutých zemích a jejím postupným nárůstem v zemích třetího světa, daným špatným způsobem stravování a poklesem fyzické aktivity, se hypertenze u obezity stává skutečně zásadním problémem.


Vzájemný vztah mezi obezitou a hypertenzí je velmi dobře znám, ale vlastní příčina tohoto vztahu není zcela jasná. Je stále více důkazů, že důležitou roli v etiologii hypertenze u obezity hraje zvýšená aktivita sympatiku a aktivita RAAS. Základním typem obezity, na který bychom se měli zaměřit v praxi, je obezita viscerálního typu. Léčba obezity by měla začít snahou o snížení tělesné hmotnosti a změnou životního stylu. Ve vhodných případech je možné podpořit režimové postupy ordinací léků ze skupiny tzv. antiobezitik.

Je prokázán příznivý vliv režimové léčby i antiobezitik na snížení zvýšeného krevního tlaku u obézních pacientů. Bohužel máme zatím málo informací o farmakologické léčbě hypertenze u obézních jedinců a především o jejím dlouhodobém efektu. Při ordinaci antihypertenzív vycházíme proto z obecných doporučení pro léčbu vysokého krevního tlaku a prevenci kardiovaskulárních chorob s přihlédnutím k dosud známým patofyziologickým vztahům mezi krevním tlakem a obezitou.

Klíčová slova

hypertenze * obezita * viscerální tuk * metabolický syndrom

Summary

Souček, M. Obese patient with hypertension

There is a close link between obesity and hypertension, which are very often occurring in individuals with insulin resistance, hyperinsulinemia and hyperlipidemia. This combination of adverse factors is been called metabolic syndrome. Hypertension in obese patients becomes a really basic problem with the rapid increase of obesity in the developed countries and its gradual increase in the countries of the third world caused by the wrong manner of feeding and the decrease of physical activity.

The correlation between obesity and hypertension is very well known but the respective reason for this correlation is not absolutely clear. There is more and more evidence that the increased activity of the sympathicus and the activity RAAS play an important role in the etiology of hypertension in obese patients. The visceral type of obesity is the basic type of obesity that we should target in our practice. The treatment of obesity should start with an effort to decrease the body weight and to change the life style. In suitable cases it is possible to support regime measures with the prescription of drugs belonging to the group of the so called anti-obese medicines.

The positive influence of regime treatment and anti-obese medicines on the decrease of high blood pressure in obese patients was proven. Unfortunately we have only limited information about the pharmacologic treatment of hypertension in obese individuals and especially about its long-term effect so far. That is why we base on the common recommendations for the treatment of high blood pressure and the prevention of cardiovascular diseases when prescribing antihypertension medicines having in mind the relations between blood pressure and obesity, which are known to date.

Key words

hypertension * obesity * visceral fat * metabolic syndrome

Hypertenze a obezita jsou závažným zdravotním problémem. Jak hypertenze, tak obezita výrazně přispívají ke vzniku a rozvoji aterosklerózy, a tím kardiovaskulárních onemocnění. Významný je i vztah ke vzniku a rozvoji diabetes mellitus 2. typu a některým dalším onemocněním. Výskyt nadváhy a obezity se v posledním desetiletí dramaticky zvýšil. Udává se, že například v USA má nadváhu 65 % dospělých a obezitu 31 % dospělých. V souladu s tím je v USA dokumentováno zvýšení výskytu celé řady chronických onemocnění, a to nejen kardiovaskulárních.(1) Nepřekvapí, že i výskyt hypertenze se v posledním desetiletí v USA zvýšil na 29 % při definici TK 140/90 mmHg.(2) Česká republika patří mezi země s nejvyšším výskytem obezity v Evropě a taktéž prevalence hypertenze je zde vysoká. Prevalenci hypertenze u dospělých do 65 let věku v naší populaci uvádí Cífková et al. k roku 2001 pro muže 45,6 % a pro ženy 33,0 %.(3)

S nadváhou často korelující metabolický syndrom se podle studie MONIKA (2002) u českých dospělých ve věku 25-64 let vyskytuje u 24,4 % žen a u 32 % mužů.(4) Co se týče samotné nadváhy a obezity podle recentní studie Kunešové et al. (2005), pro naši populaci se uvádí vyšší než normální hmotnost (měřeno BMI 25,0 a výše) u 52 % a obezita u 17 % dospělých bez rozdílu pohlaví (Obr. 1).(5) Prevalence výskytu obezity přitom mezi lety 2001 a 2005 stoupla o 3 %.

Zajímavá jsou i data o výskytu různých chorob včetně hypertenze v závislosti na BMI ve zkoumaném vzorku (Obr. 2).(5) Je známo, že obezita může vést k hypertenzi. Platí, že čím vyšší je tělesná hmotnost, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku hypertenze v příštích letech.(6) Na druhé straně nedávná studie Alemanova ukázala, že rodinná anamnéza esenciální hypertenze u štíhlých jedinců u nich dobře predikuje vzestup tělesné hmotnosti v budoucnosti - tedy hypertenze může být příčinou obezity.(7) Není tedy možné označit jednu složku za příčinu a druhou za následek. Shrneme-li dostupná data, většina obézních pacientů má hypertenzi nebo ji dostane během života, a naopak téměfi každý hypertonik má buď nadváhu či obezitu, nebo alespoň vyšší kumulaci viscerálního tuku (například v obsáhlém vzorku hypertoniků ve Framingham Heart Study mělo nadváhu nebo obezitu asi 75 % hypertenzních mužů a 65 % hypertenzních žen).(8)

Současně z epidemiologických studií vyplývá, že pro vyšší obvod pasu a dyslipidémii, které patří k základním charakteristikám tzv. metabolického syndromu neboli syndromu inzulínové rezistence, není již vztah k hypertenzi tak jasný.(9) V mnoha studiích bylo prokázáno, že obezita centrálního typu, tj. nadbytek tukové tkáně v břišní dutině a břišní stěně, je daleko více spojena se zvýšením krevního tlaku a s kardiometabolickým rizikem než obezita nespecifikovaná.(10, 11) Obézní jedinci se zvýšeným podílem viscerálního tuku mají přítomny rizikové faktory tzv. metabolického syndromu, který úzce souvisí s výskytem koronárních onemocnění.

Kumulace viscerálního tuku je dokonce považována za základní známku tohoto syndromu, byť v posledním období se objevují údaje i o důležité patofyziologické roli tuku ektopického.(12) Pro praxi lze pak doporučit pro sledování vývoje obezity měření obvodu břicha jako ukazatele obezity centrální, tedy nejenom užití výpočtu BMI založeného na výšce a tělesné hmotnosti. Patofyziologický podklad hypertenze u obezity můžeme hledat v tukové tkáni nebo zvýšené aktivitě sympatického nervového systému. Existuje ale i celá řada dalších vlivů.

Tuková tkáň a hypertenze

Tuková tkáň je hormonálně vysoce aktivní orgán. Předpokládá se, že jí produkované působky, tzv. adipokiny (hormony, cytokiny, zánětlivé působky), mají vztah k hypertenzi. Při obezitě dochází k charakteristickým změnám v produkci adipokinů. Z nich například leptin nepochybně vyvolává sympatikotonii a může tak ovlivňovat rozvoj hypertenze. Na patogenezi hypertenze se může podílet i angiotenzinogen produkovaný tukovou tkání či nižší hladina adiponektinu u obézních jedinců.

Řada adipokinů (TNFnebo rezistin) se podílí na inzulinorezistenci a prostřednictvím endoteliální dysfunkce tedy může mít také určitý vliv na rozvoj hypertenze. Patogeneze vzniku hypertenze u obézních osob není dosud zcela jasná. Mnohé patogenetické faktory jsou společné jak obezitě, tak hypertenzi, a to zejména ve smyslu vazokonstrikčního působení a retence sodíku v organismu (leptin, volné mastné kyseliny, inzulín). Navíc obezita má vliv na inzulínovou rezistenci a s ní spojená dysfunkce endotelu může zesilovat vazokonstrikční odpověď.

Aktivita sympatického nervového systému u obezity

Zde stále platí dvě teorie. Podle první od Braye a kol.(13) je u obézních lidí aktivita sympatického nervového systému snížena, podobně jako u většiny zvířecích modelů, což vzhledem k následnému selhání stimulace termogeneze představuje metabolickou podstatu obezity. Podle druhé hypotézy připisované Landsbergovi(14) dochází při chronickém přejídání k aktivaci sympatiku, která umožňuje udržet energetickou rovnováhu a stabilní hmotnost, ale za cenu nežádoucích důsledků daných chronickou stimulací sympatického nervového systému, především zvýšením krevního tlaku.

U pacientů s obezitou a s hypertenzí danou obezitou jsou nejpřesnější možnosti sledování regionální aktivity sympatiku metody měření množství přenesených nervových impulsů sympatickými vlákny, tj. mikroneurografie a měření obratu noradrenalinu v jednotlivých orgánech. Klinická mikroneurografie dokáže měřit množství přenesených nervových vzruchů v podkožních sympatických nervových vláknech v kůži a ve svalech. Překvapující je snad jen to, že aktivita sympatiku v srdci je snížena a obrat noradrenalinu v srdci činí přibližně 50 % hodnoty u zdravých štíhlých osob. Nižší aktivita sympatiku v srdci u obézních osob má jen zanedbatelný vliv na celkovou energetickou bilanci, protože ji převýší zvýšená aktivita sympatiku v ledvinách a cévách kosterních svalů.

Mechanismus aktivace sympatického nervového systému u obezity

Protože pozitivní energetická bilance s přejídáním navozuje termogenezi stimulací sympatického nervového systému, jak uvádí Landsberg, mohla by aktivace sympatiku pozorovaná u obezity představovat adaptační reakci na přejídání, která pomáhá stabilizovat tělesnou hmotnost, ovšem za cenu aktivace sympatiku v ledvinách a v cévách se sekundárním zvýšením krevního tlaku. Jak ale může být tato aktivace sympatického nervového systému navozena? Kandidáty jsou hyperinzulinémie a hyperleptinémie provázející obezitu, ale důkazy jsou dosud nejednotné.

Nefarmakologická léčba u obézního hypertonika

Základní režimová opatření odpovídají obecným zásadám prevence kardiovaskulárních onemocnění. Patří sem především: - pravidelná životospráva s respektováním cirkadiánního rytmu a prevence psychického stresu, - racionální, vyvážená a pravidelná střídmá strava; kontrola, respektive omezení energetického příjmu; prevence příjmu živočišných tuků a restrikce příjmu solí, - dostatečná pohybová aktivita, respektive její zvýšení, - prevence abúzu alkoholu, - důsledné vystříhání se či zanechání kouření.

Pokles hmotnosti

Pokles hmotnosti je považován za nejúčinnější nefarmakologickou léčbu hypertenze u obézních jedinců.(15) Již nevelký pokles hmotnosti (o 5-10 %) je spojen se signifikantním poklesem krevního tlaku a redukcí dalších zdravotních rizik spojených s obezitou.(16) Uvádí se, že pokles tělesné hmotnosti o 1 kg je doprovázen poklesem TK systolického o 2 mmHg a diastolického o 1 mmHg.(17) Toto však neplatí paušálně - jsou obézní jedinci, u kterých pokles váhy nevede k ovlivnění krevního tlaku, a naopak obézní jedinci s velmi výrazným efektem na pokles TK při snížení tělesné hmotnosti. Proč tomu tak je, není přesně známo.

Zajímavý je údaj, že u jedinců bez efektu na pokles TK není snížena hladina noradrenalinu.(18) Velmi pravděpodobná je souvislost s ovlivněním sympatické aktivity.(19) Důležitý praktický poznatek je, že pokles TK byl spojen především s úbytkem viscerálního tuku.(11) Máme bohužel málo informací o dlouhodobém prospěchu poklesu váhy u obézních hypertoniků. The Swedish Obesity Study zjistila, že u pacientů s přetrvávajícím poklesem váhy o 16 % i po 4 letech sledování se TK vrátil k výchozím hodnotám.(20)

Naopak The Trial of Hypertension Prevention study ukázala, že výskyt hypertenze byl signifikantně nižší ve skupině s přechodným poklesem hmotnosti ve srovnání s kontrolní skupinou i po 7 letech sledování.(21) Zatím není jasné, proč jsou takové rozdíly mezi relevantními studiemi. Důvodem může být, že ve většině studií nebyla zajištěna stabilita váhy před a po poklesu hmotnosti, nebo že některé studie zahrnovaly jako součást opatření k poklesu hmotnosti fyzickou aktivitu a jiné ji nezohledňovaly. Měly by tedy být provedeny dlouhodobé studie, které by tyto rozpory řešily, měly jasně definovaná kritéria a určily by také, zda pokles tělesné hmotnosti má vliv na morbiditu a mortalitu hypertenzních jedinců.

Pravidelná fyzická aktivita

Výskyt hypertenze je vyšší u obézních jedinců se sedavým způsobem života a nižší fyzickou zátěží. Fyzicky aktivní jedinci mají ve srovnání s jedinci s nízkou fyzickou aktivitou nižší výskyt i riziko rozvoje hypertenze.(22, 23) Z provedených studií se odvozuje, že pravidelné cvičení snižuje u hypertoniků systolický a diastolický krevní tlak asi o 10, respektive 7 mmHg.(24) Pravidelná fyzická aktivita je proto u obézních jedinců se zvýšeným krevním tlakem rozhodně doporučována. V dalším zkoumání bude třeba zohlednit to, že většina dosavadních studií vychází primárně z poklesu celkové tělesné hmotnosti a jejího vlivu na TK a nezohledňuje typ obezity.

Snížení příjmu soli

Snížení příjmu soli vede ke snížení TK u obézních jedinců.(25) Zajímavý údaj je ze studie provedené u obézních postmenopauzálních žen. Ve skupině, kde byl středně velký pokles příjmu soli, byl významně vyšší pokles TK (systolický o 16 mmHg). Toto snížení krevního tlaku bylo 4krát větší než ve skupině pouze s pravidelným cvičením.(25) Není ovšem známo, zda obézní hypertonici mají odpověď na snížení příjmu soli větší než neobézní jedinci.

Aditivní efekt nefarmakologických opatření

Otázkou na závěr nefarmakologické terapie je, zda účinek jednotlivých složek nefarmakologické terapie je aditivní. Většina studií předpokládá, že pravidelné cvičení a snížení hmotnosti mají podobný vliv na pokles tlaku a společně působí větší pokles TK než jednotlivě.(26) Existují ovšem jiné studie, které sledovaly kombinovaný vliv změn životního stylu a nedošlo zde k výraznějšímu poklesu ve srovnání s jednotlivými intervencemi.(27)

Farmakologická léčba u obézního hypertonika

Antiobezitika a pokles krevního tlaku

V současné době máme u nás k dispozici antiobezitika sibutramin a orlistat. Sibutramin je jediným dostupným zástupcem centrálně působících antiobezitik. Má duální působení, příznivě ovlivňuje subjektivní pocit sytosti a současně brání snížení výdeje energie při omezeném příjmu potravy. U sibutraminu je popisován efekt na snížení zvýšeného krevního tlaku u hypertoniků při delším užívání. Paradoxní přitom je, že jde o lék s evidentní sympatikotonickou aktivitou. Soudí se, že stimulační účinek na periferní sympatický nervový systém je zmírňován centrálním efektem podobným klonidinu.

Pokles krevního tlaku u hypertoniků prokázala napfi. studie S. A. T. provedená v ordinacích praktických lékafiů.(28) Ve skupině celkem 362 randomizovaných pacientů na sibutraminu 15 mg a placebu došlo po roce léčby k významnému poklesu tělesné hmotnosti v sibutraminové větvi. Přitom v aktivní větvi byl u hypertoniků signifikantně zlepšen jejich krevní tlak a u normotoniků zůstal TK prakticky nezměněn. Nepochybně lze uzavřít, že u nemocných léčených sibutraminem převažuje stran ovlivnění TK jeho pozitivní efekt na pokles hmotnosti a nové naladění tukové tkáně nad jeho sympatikotonií.

Další v České republice dostupnou látkou je orlistat. Tato látka působí pouze ve střevě, nevstřebává se a nemá tedy žádný systémový účinek. I zde ovšem dochází u léčených obézních hypertoniků k určitému poklesu TK. Ukazuje to dobře na efekt obecné redukce hmotnosti a nového naladění tukové tkáně na mírný pokles krevního tlaku.(29) Podle recentní práce srovnávající působení orlistatu a sibutraminu u hypertoniků byl po orlistatu dokonce mírně větší pokles krevního tlaku než po sibutraminu.(30) Jiné studie srovnávající tato antiobezitika ale dovozují, že sibutramin více redukuje hmotnost než orlistat a ev. přidání orlistatu k sibutraminu do kombinace již dále hmotnost nesnižuje.( 31)

Shrneme-li známé poznatky o sibutraminu a orlistatu a jejich vztahu ke krevnímu tlaku, můžeme říci, že přinejmenším se není třeba léčby antiobezitiky obávat, a to ani u dobře kompenzovaného hypertonika nebo normotenzního pacienta. Brzy přibude další lék, který lze zahrnout do skupiny antiobezitik - antagonista endokanabinoidních CB1 receptorů rimonabant. Příprava rimonabantu vycházela z poznatku, že přejídání, nadváha i obezita (ale také kouření jako další zásadní kardiovaskulární rizikový faktor) jsou spojeny s nadměrnou stimulací endokanabinoidního systému.(32)

Blokáda kanabinoidních receptorů by tedy měla vést k potlačení a případně i prevenci obezity, ke zlepšení kardiometabolického profilu pacientů, ale také k odvykání kouření. Tímto by lék v konečném důsledku významně přispíval ke snižování kardiovaskulárního rizika a rizika vzniku diabetes mellitus 2. typu. Rimonabant jako první klinicky zkoušený lék této skupiny v zatímních datech (tříleté užívání, studie RIO a STRATUS) prokazuje dobrou snášenlivost a bezpečnost při signifikantním efektu na redukci tělesné hmotnosti i redukci dalších kardiometabolických rizikových faktorů (úprava lipidového spektra v plazmě - vzestup HDL-cholesterolu, pokles triglyceridů, pokles glykémie, redukce leptinu a CRP, zanechání kouření).(33)

Antihypertenzíva u obézních hypertoniků

Stran zahájení léčby antihypertenzívy je v souladu se „Společnými doporučeními českých odborných společností pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku“(34) indikována léčba farmakologická antihypertenzní obvykle již na hladině tzv. vysokého normálního krevního tlaku, tj. 130-139/8589 mmHg. Je to pro pacienty s obezitou dáno častým nakupením rizikových faktorů zvyšujících celkové kardiovaskulární riziko na vysokou hladinu významnosti, tj. rovno a více než 5 %, v nejbližších 10 letech. V případech, kdy absolutní kardiovaskulární riziko posoudíme jako menší, zahajujeme farmakologickou antihypertenzní léčbu až podle výsledku zavedených režimových opatření od opakovaně zvýšené hladiny krevního tlaku 140/90 mmHg a výše nebo okamžitě při zjištění vysokého stupně hypertenze, tj. 180/110 mmHg a více.

Cílové hodnoty krevního tlaku při antihypertenzní léčbě je u obézních pacientů vhodné stanovit na dosažení hladiny

V současné době nemáme specifické doporučení pro farmakologickou léčbu obézních hypertoniků. Předpokládá se, že výběr terapie by měl vycházet z dosud známých patofyziologických mechanismů vztahu obezity a krevního tlaku, a tedy být zaměřen zejména na ovlivnění nadměrné sympatické aktivity a ovlivnění renin-angiotenzin-aldosteronového systému. V další řadě pak přihlédneme k empiricky známému vztahu jednotlivých typů antihypertenzív k metabolismu sacharidů a lipidů a k jejich vlivu na inzulinorezistenci. V současné době probíhá celá řada studií léčby hypertenze se zaměřením na obézní pacienty.

Z již ukončených studií lze zmínit napfi. multicentrickou studii u obézních hypertenzních pacientů při 12týdenní léčbě monoterapií lisinoprilem (ACE-inhibitor) a hydrochlorothiazidem (diuretikum), kde lisinopril byl účinnější u obézních mladých bělochů, zatímco diuretikum bylo účinnější u mladých obézních černochů.(35) Hydrochlorothiazid byl u obézních hypertoniků srovnáván také s kandesartanem (AT1-blokátor). Snížení krevního tlaku po 12 týdnech zde bylo obdobné, ale u kandesartanu byl příznivý vliv na aktivity SNS a inzulinosenzitivitu.(36)

Inzulínová rezistence a zvýšená sympatoadrenální aktivita

Rozhodující patogenetický podíl zvýšené sympatoadrenální aktivity lze předpokládat zvláště u obézních osob mladšího a středního věku. Jako nejvhodnější typy antihypertenzív se zde jeví ty látky, které mají prokázán centrální účinek na snížení aktivity SNS. Nejpotentnější v tomto smyslu jsou látky ze skupiny betablokátorů, ale mají negativní metabolické účinky a jako lék první volby by neměly být používány u pacientů s metabolickou zátěží. Centrální účinek na SNS však vykazují také ACE-inhibitory, AT1-blokátory, blokátory kalciových kanálů non-dihydropyridinového typu (verapamil)(37) a I1-imidazolinoví agonisté. Pro jednotlivé látky z těchto skupin musíme nejprve zvážit, zda dobře pronikají do centrální nervové soustavy - předpokladem je jejich lipofilita.

Inzulínová rezistence a alterace renin-angiotenzinového systému (RAAS), resp. inzulínová rezistence a PPAR receptory

Propojení inzulínové rezistence s patologicky zvýšenou aktivitou RAAS vysvětluje velmi příznivý efekt inhibitorů ACE, respektive AT1-blokátorů, při léčbě hypertenze u diabetiků a u pacientů s metabolickým syndromem či obezitou. Velmi zajímavou je skupina látek ovlivňující inzulínovou senzitivitu prostřednictvím receptorů PPAR , kde je popisován zejména efekt AT1-blokátoru telmisartanu.

Vlastnosti antihypertenzív ve vztahu k metabolismu sacharidů a lipidů

V současné době je dobře empiricky znám dopad určitých typů antihypertenzív na metabolismus sacharidů, potažmo lipidů, a jejich vztah k metabolické kontrole při manifestním diabetes mellitus 2. typu. Z tohoto hlediska se jako nejlepší jeví ACE-inhibitory,(38, 41, 43) AT1-blokátory(39) a I1-imidazolinoví agonisté,(40) které zlepšují inzulínovou senzitivitu. Ve druhé řadě jsou to blokátory kalciových kanálů zejména dihydropyridinového typu,(37, 41) které jsou metabolicky neutrální. Metabolicky nepříznivé je naopak působení betablokátorů(42) a diuretik, zejména thiazidových.

Je-li jejich použití, například pro určitá přidružená onemocnění, přesto žádoucí, je vhodné volit betablokátory ze skupiny kardioselektivních nebo ze skupiny s ISA aktivitou, které zasahují do metabolismu sacharidů a lipidů méně. Diuretika pak volit nejvýše do kombinace v malých dávkách zejména z kalium šetřících látek nebo metabolicky zřejmě neutrálního indapamidového typu. V případě betablokátorů kardioselektivního typu lze zejména pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční konstatovat, že jejich kardioprotektivní účinek bude většinou nad nežádoucím metabolickým potenciálem převažovat.

Shrnutí

Celkový přehled o vlivu jednotlivých nejpoužívanějších skupin antihypertenzív na metabolickou kontrolu a na ovlivnění inzulínové rezistence versus některé event. nežádoucí vlastnosti a kontraindikace shrnujeme do Tab. Souhrnem tedy doporučujeme jako vhodné skupiny při léčbě hypertenze u obézních pacientů léky ovlivňují RAAS (AT1-blokátory, ACE-inhibitory) a dále léky ze skupiny blokátorů kalciových kanálů a I1-imidazolinových agonistů. Vzhledem k obtížnosti dosažení cílových hodnot je ovšem třeba maximálně využívat kombinační terapii. Vždy je vhodné zvážit nasazení betablokátorů zvláště u mladších pacientů bez výrazné metabolické zátěže nebo u pacientů s již manifestním kardiovaskulárním onemocněním.

Závěr

Léčba obezity by měla začít snahou o snížení tělesné hmotnosti a změnu životního stylu. Ve vhodných případech je možné, ne-li potřebné, podpořit režimové postupy ordinací léků ze skupiny tzv. antiobezitik. Je prokázán příznivý vliv režimové léčby i antiobezitik na snížení zvýšeného krevního tlaku u obézních pacientů. Bohužel máme zatím málo informací o farmakologické léčbě hypertenze u obézních jedinců a především o jejím dlouhodobém efektu. Při ordinaci antihypertenzív vycházíme proto z obecných doporučení pro léčbu vysokého krevního tlaku a prevenci kardiovaskulárních chorob s přihlédnutím k dosud známým patofyziologickým vztahům mezi krevním tlakem a obezitou. Jako velmi vhodné se jeví použití antihypertenzív metabolicky příznivých či alespoň neutrálních.

Doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Jiří Nevrlka, MUDr. Lucie Šotolová, MUDr. Dalibor Zeman, Masarykova univerzita, Lékafiská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, II. interní klinika


Literatura

1. ECKEL, R. Obesity and heart disease: a statement for healthcare profesionals from the Nutrition Committee, American Heart Association. Hypertension, 2000, 35, p. 1270-1277.

2. HAJJAR, I., KOTCHEN, TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA, 2003, 290, p. 199-206.

3. CÍFKOVÁ, R., ŠKODOVÁ, Z., LÁNSKÁ, V., et al. Trends in blood pressure levels, prevalence, awarness, treatment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2000/01. J Hypertens, 2004, 22, p. 1479-1485.

4. PELIKÁNOVÁ, T. Metabolický syndrom. Vnitfi Lék, 2003, 49, s. 900-906.

5. KUNEŠOVÁ, M., ČECHOVÁ, M., LAIKA, M. Zpráva o projektu Životní styl a obesita, Kvantitativní výzkum STEM/MARK pro MZ ČR a Českou obezitologickou společnost, 2006. www.obesitas.cz/download/dospeli_web.ppt

6. SHARMA, AM., GRASSI, G. Obesity and hypertension: cause or consequence? J Hypertens, 2001, 19, p. 2125-2126.

7. ALLEMANN, Y., et al. Increased central body fat deposition precedes a significant rise in resting blood pressure in male. Offspring of essential hypertensive parents: a 5 year follow-up study. J Hypertens, 2001, 19, p. 2143-2148.

8. GARRISON, RJ., et al. Incidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham Offspring Study. Prev Med, 1987, 16, p. 235-251.

9. SVAČINA, Š., OWEN, K. Syndrom inzulínové rezistence. Praha : Triton, 2003; 182 s.

10. DOLL, S., et al. Body mass index, abdominal adiposity and blood pressure: consistency of their association across developing and develop countries. Int J Obes Relat Metab Disord, 2002, 26, p. 48-57.

11. KANAI, H., et al. Close correlation of intraabdominal fat accumulation to hypertension in obese women. Hypertension, 1990, 16, p. 484-490.

12. UNGER, R. The physiology of cellular liporegulation. Annu Rev Physiol, 2003, 65, p. 333-347.

13. BRAY, GA., YORK, DA., FISLER, JS. Experimental obesity: a homeostatic failure due to defective nutrient stimulation of the sympathetic nervous system. Vitam Horm, 1989, 45, p. 1-125.

14. LANDSBERG, L. Diet, obesity and hypertension: an hypothesis involving insulin, the sympathetic nervous system, and adaptive thermogenesis. Q J Med, 1986, 236, p. 1081-1090.

15. STEVENS, VJ., et al. Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann Intern Med, 2001, 134, p. 1-11.

16. National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical quidelines on the identification, evalution, and treatment of overweight and obesity in adults - The Evidence Report. Obes Res, 1998, 6, p. 51-209.

17. STAESSEN, J., et al. The relationship between body weight and blood pressure. J Hum Hypertens, 1988, 2, p. 207-217.

18. MASUO, K., et al. Differences in mechanisms between weight loss-sensitive and resistant blood pressure reduction in obese subjects. Hypertens Res, 2001, 24, p. 371-376.

19. ALVAREZ, GE., et al. Sympathetic neural activation in visceral obesity. Circulation, 2002, 106, p. 2533-2536.

20. SJOSTROM, CD., et al. Differentiated long-term effects of intentional weight loss on diabetes and hypertension. Hypertension, 2000, 36, p. 20-25.

21. LAAKSONEN, DE., et al. Weight loss and weight maintenance, ambulatory blood pressure and cardiac autonomic tone in obese persons with the metabolic syndrome. J Hypertens, 2003, 21, p. 371-378.

22. BLAIR, SN., et al. Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA, 1984, 252, p. 487-490.

23. PAFFENBARGER, RS., et al. Physical activity and incidence of hypertension in college alumni. Am J Epidemiol, 1983, 117, p. 245-257.

24. HAGBERG, JM., et al. The role of exercise training in the treatment of hypertension: an update. Sports Med, 2000, 30, p. 193-206.

25. GRAUDAL, NA., et al. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride: a meta-analysis. JAMA, 1998, 279, p. 1383-1391.

26. DENGEL, DR., et al. The independent and combined effects of weight loss and aerobic exercise on blood pressure and oral glukose tolerance in older men. Am J Hypertens, 1998, 11, p. 1405-1412.

27. MILLER, ER., et al. Results of the Diet, Exercise, and Weight Loss Intervention Trial (DEW-IT). Hypertension, 2002, 40, p. 612-618.

28. HAUNER, H., et al. Weight reduction by sibutramine in obese subjects in primary care medicine: The S. A. T. study. Exp Clin Endokrinol Diabetes, 2004, 112, p. 201207.

29. SVAČINA, Š. Prevence diabetu. Praha : Galén, 2003, 113 s.

30. DEROSA, G., et al. Efficacy and safety comparative evaluation of orlistat and sibutramine treatment in hypertensive obese subjects. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2005, 7, p. 47-55.

31. SARI, R., et al. Comparison of efficacy of sibutramine or orlistat versus their combination in obese women. Endocr Res, 2004, 30, p. 169-177.

32. Di MARZO, V., et al. Endocannabinoid control of food intake and energy balance. Nature Neurosci, 2005, 8, p. 585-589.

33. PI-SUNYER, FX., et al. Effect of rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on wiehgt and cardiometabolic risk factors in overweight or obese patients: RIO-North America: a randomized controlled trial. JAMA, 2006, 295, p. 761-775.

34. WIDIMSKÝ, J. jr., CÍFKOVÁ, R., ŠPINAR, J. a kol. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze - verze 2007. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitfi Lék, 2008, 54, s. 101-118.

35. RESNICK, L., et al. Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group. Hypertension, 1997, 30, p. 140-145.

36. GRASSI, G., et al. Comparative effects of candesartan and hydrochlorothiazide on blood pressure, insulin sensitivity, and sympathetic drive in obese hypertensive individuals: results of the CROSS study. J Hypertens, 2003, 21, p. 1761-1769.

37. PEPINE, CJ., HANDBERG, EM., COOPER, DE., HOFF, RM., et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. INVEST Study. JAMA, 2003, 290, p. 2805-2816.

38. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor Ramipril on cardiovascular events in high risk patients. New Engl J Med, 2000, 324, p. 145-153.

39. LINHOLM, LH., IBSEN, H., DAHLHOF, B., et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet, 2002, 359, p. 1004-1010.

40. DE LUCA, A., IZZO, R., FONTANA, D., et al. Haemodynamic and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive patients with metabolic syndrome X. A double blind paralel study versus amlodipine. J Hypertens, 2000, 18, p. 1515-1522.

41. TATTI, P., PAHOR, M., BYINGTON, RP., et al. Outcome results of the Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care, 1998, 21, p. 597603.

42. GRESS, TW., NIETO, FJ., SHAHAR, E., et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factor for type 2 diabetes mellitus. New Engl J Med, 2000, 342, p. 905-912.

43. HANSSON, L., LINDHOLM, LH., NISKANEN, L., et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: Captopril Prevention Project (CAPP) randomised trial. Lancet, 1999, 353, p. 611-616.

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?