SUMMARY
Obsessive-compulsive disease is one of the most common psychological disorders. It is an anxiety disorder, characterized by obsessive thoughts that come uninvited and cause severe discomfort and distress which the patient tries to alleviate by various forms of compulsive behavior (rituals).
Asi 4/5 všech lidí mívají někdy vnucující se, obsedantní myšlenky. Přibližně každého 50. člověka však ovládnou natolik, že dojde k rozvinutí obsedantně-kompulzivní poruchy. V lepším případě porucha odvádí pozornost, rozptyluje, v tom horším brání člověku komunikovat s okolím a uzavírá ho v jeho samotě plné podivných rituálů.
Výskyt obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD) je přibližně stejný u mužů i žen, objevuje se v každém věku, tedy i v dětství a adolescenci. Celoživotní prevalence OCD je asi 2 až 2,5 %. Může začít postupně i náhle, asi u 50 % pacientů jí předchází stresující životní zkušenost. Její průběh je většinou chronický. Nejlepšího efektu v léčbě dosahujeme pomocí kombinace psychoterapie (kognitivně-behaviorální) a farmakoterapie (antidepresiva působící hlavně na serotonergní systém). OCD vyžaduje dlouhodobou, často celoživotní léčbu.
Příčina rozvoje OCD není jednoznačná, na etiologii se podílí jak faktory psychologické, tak behaviorální, genetické, zkoumá se vliv imunity. Nálezy zobrazovacích metod potvrzují dysfunkci okruhu prefrontální mozková kůra › bazální ganglia-talamus › kůra. Tendence k OCD může být i dědičná, přičemž se dědí podstata nemoci, ne její symptomy. Příčinou může být i špatná hladina určitých látek v mozku (serotoninová dysfunkce).
Klinické charakteristiky
Obsese: Přicházejí jako vtírající se myšlenky, pochybnosti, obavy, přesvědčení, ale i obrazy, představy, impulzy. Jsou prožívány jako nepříjemné, nežádoucí a nesmyslné. To neplatí u dětí, které si nesmyslnost neuvědomují. V souvislosti s tímto prožíváním obsese způsobují iracionální a silný pocit úzkosti, strachu a další nepříjemné pocity. Jsou vnímány jako produkt vlastní mysli a ne jako něco cizího, vnucovaného do mysli. Myšlenky, představy či nutkání se opakují. Obsese mají sklon ke generalizaci, tzn. že se objevují v dalších a dalších oblastech prožívání života.
Člověk obsese nechce ani je nevítá, místo toho se jim brání a snaží se jich zbavit. Je to pasivní automatický zážitek: člověku se to děje samo od sebe. Může být zabrán do nějaké činnosti, aktivity, když se obsedantní myšlenka vetře do jeho vědomí. Tím přeruší jeho normální myšlení a jednání. Jednotícím tématem bývá obava z možného ohrožení (vlastní osoby či blízkých lidí) a potřeba mu zabránit. Mohou se objevit po velké řadě spouštěcích podnětů. Domnělou úlevu od potíží přináší sada určitých „pravidel“, tzv. rituální chování, kompulze.
Kompulze: Opakované, úmyslné a účelné jednání prováděné podle určitých pravidel nebo určitým stereotypním způsobem. Toto jednání směřuje ke snížení či předcházení úzkosti nebo nějaké obávané události či situaci. Jednání nemusí mít žádný vztah k tomu, čemu má zabránit, tj. může mít čistě magický význam.
Postižený si uvědomuje, že jeho jednání je nesmyslné a přehnané. Vede současně k pocitům viny, studu, čímž pocit psychického napětí dále zvyšuje. Vynechání kompulze způsobí gradaci strachu a jiných nepříjemných pocitů. Rituální chování může být patrné navenek nebo se může odehrávat v mysli.
V závislosti na povaze konkrétní OCD může jít o: * opakující se stereotypní činnost (příkladně kontrolování, dotýkání se předmětů, přerovnávání, ujišťování); * myšlenkovou aktivitu (příkladně počítání, odříkávání určitých slov).
Vyhýbavé chování: Obsedantní myšlenky a kompulzivní jednání mohou být provokovány v určitých situacích, mohou se objevit po dlouhé řadě „spouštěčů“. Druhotně se rozvíjí selektivní pozornost. Dojde ke zvýšené psychické ostražitosti a výběru těch informací z prostředí, které by mohly připomínat ohrožení. Člověk se začne vyhýbat setkáním s klíčovými stimuly, situacemi. Tím si však již nemůže ověřit, že tyto stimuly jej neohrožují, uzavírá se v bludný kruh. Ve velmi vážných případech může toto chování způsobit naprosté odříznutí člověka od společnosti a uvěznit ho v jeho vlastním „bezpečném prostoru“.
Tajení problému: Člověk postižený OCD typicky své problémy tají. „Ty myšlenky“ považuje za slabost či projev abnormality. Svou roli může sehrát i strach, že jde o vážnější nemoc (např. schizofrenie). Rituály často provádí mimo pozornost ostatních, skrývá je. Stydí se za ně, má strach z výsměchu. Proto trvá v průměru přes deset let, než takový člověk vyhledá odbornou pomoc. Často ve fázi, kdy se život s OCD stal již nesnesitelným.
Úzkost: Člověk s OCD má ze své obsese pocity nesnesitelné úzkosti. Rituální chování sice vede ke snížení či odstranění úzkosti a k pocitu úlevy, bohužel pouze dočasně.
Průběh
OCD může začít pozvolně i náhle. Mívá dlouhodobý, chronický či epizodický průběh, pouze třetina nemocných dosáhne spontánní remise. Závažným problémem je vysoký výskyt komorbidních psychických poruch. Nejčastěji je to deprese, dále abúzus alkoholu, poruchy příjmu potravy, sociální a specifické fobie, panická porucha; 90 % postižených má zhoršené sebeocenění. Často mívají zhoršené vztahy s rodiči, ostatními členy rodiny, s přáteli. Rituály jsou časově, psychicky i fyzicky náročné, vyčerpávají. V rámci rituálů dochází k tělesnému poškození (např. ekzémy kůže při častém a zdlouhavém mytí). Dochází k omezování i ostatních členů rodiny (vtahování do rituálů). Nemocní mívají občas myšlenky na sebevraždu. Neléčená OCD může vést k častým pracovním neschopnostem až k invaliditě, k závislostem na návykových látkách, alkoholu či k poruchám příjmu potravy.
Léčba
Farmakologická: V léčbě příznaků jsou efektivní psychofarmaka působící hlavně na serotoninergní systém. Na takovou léčbu odpovídá alespoň středním poklesem symptomatologie 65 až 70 % pacientů. Léky první volby jsou antidepresiva SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu).
Psychoterapeutická: Klinické vedení postiženého a jeho rodiny – příbuzní pochopí, že nemají nemocného za jeho projevy obviňovat, moralizovat. Pozitivní je podpora v aktivním přístupu k léčbě a spolupráci s odborníky. Velký význam má rovněž pochvala za jakýkoli pokrok.
Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) – hlavní důraz je kladen na expozice a zábrany rituálům. Při expozicích se pacient postupně vystavuje všem zúzkostňujícím situacím a obsedantním myšlenkám. Podle podrobného, společně sestaveného plánu se postupuje od lehčích expozic k těžším. Při zábranách rituálů se pokoušejí za přesně definovaných podmínek zvládat své kompulze, pracovat s úzkostí jinak, než naučeným nutkavým chováním. Kombinací farmakoterapie a kognitivněbehaviorální terapie dosahujeme vyššího poklesu symptomů a udržení efektu.
Kazuistika
Eva je sedmnáctiletá dívka, u níž se asi rok rozvíjí obsedantně-kompulzivní příznaky. Vždy na sebe bývala velmi opatrná, čistotná. Podle rodičů vše asi začalo tím, když se seznámila na ulici s nějakými hudebníky, zpívali a pak se napila ze společné láhve. Druhý den plakala, měla strach z AIDS, žloutenky, jiných nemocí, nechala se kompletně vyšetřit, udělat odběry. Pak čím dál tím častěji řešila obavy z bakterií, že někoho nakazí. Začaly se postupně objevovat nápadnosti v chování – odmítala si podruhé vzít stejné oblečení, často se umývala a sprchovala. Aktuálně se neustále sprchuje včetně vlasů alespoň dvakrát denně, stále si umývá ruce, i v průběhu jídla, třeba desetkrát během dvou hodin, když odchází ven, tak se umyje „dopředu“.
Při jednom utírání použije i tři ručníky. Převlékne si opakovaně oblečení několikrát denně, na svlečení použije kapesník. Telefonuje přes mikrotenový sáček. Otvírá dveře loktem. Nosí s sebou vlhčené kapesníčky, pro případ, že by nebylo v dosahu umyvadlo. V posledním roce má dlouhodobě zhoršenou náladu, v létě byla až plačtivá. Často mívá stavy úzkosti s bušením srdce, pocením, bolestmi břicha, třesem, zarudnutím v obličeji. Pacientka se začala léčit v dětské psychiatrické ambulanci, bylo jí nasazeno antidepresivum Citalopram 20 mg 1krát denně, užívala pravidelně 4 týdny, stav se nelepšil, naopak docházelo k častějšímu opakovanání rituálů. Ambulantním pedopsychiatrem byla doporučena hospitalizace na Dětské psychiatrické klinice.
Kliknutím na náhled se zobrazí plná velikost obrázku.
Anamnéza
Oba rodiče zdrávi, otec v dětství psychiatricky hospitalizován v době rozvodu rodičů (v 8 letech věku), dále bez kontaktu s psychiatrií. Matka dochází k psychologovi pro rodinné komunikační problémy související s rozvodem. Pacientka má 15letého bratra, je to „problémové“ dítě, v posledních 2 letech opakovaně kradl doma i v obchodě, navštěvuje psychologa. Po rozvodu rodičů před 4 lety žije otec s novou partnerkou, mají 2 děti. Matka pacientky žije s dětmi sama, je úzkostná a hyperprotektivní. Pacientka je dítě z 1. rizikové gravidity, porod a raný psychomotorický vývoj v normě, přechodně kolem 1. roku odmítala brát jídlo do ruky, jedla ze lžíce nebo ze země, ale nechtěla ho chytit rukou, dále již stravování v normě. Je zdráva. V 1. třídě základní školy měla psychosomatické obtíže (bolesti břicha, nevolnosti, byla opakovaně vyšetřena – bez organického nálezu), nyní navštěvuje osmileté gymnázium, je v septimě, má velmi dobrý prospěch. Do školního kolektivu se příliš nezapojuje.
Průběh hospitalizace
Při přijetí k hospitalizaci byla orientovaná všemi kvalitami, kontakt navazovala ochotně, odpovídala bez latencí. Ladění bylo subdepresivní, byla emočně plošší. Dominovala tenze (držela ruce nad stolem, nedotýkala se předmětů) a obsedantněkompulzivní symptomatika (časté mytí rukou, obava z bakterií, opakované převlékání oblečení, používání vždy nového ručníku) s nízkou schopností odklonění obsesí a vysokou frekvencí obtíží. Byla bez psychotických poruch myšlení či vnímání. Náhled na onemocnění měla částečný. Somaticky byla zcela v pořádku mimo iritativní dermatitidu na rukou v důsledku nadměrného umývání mýdlem.
Adaptace pacientky na oddělení byla klidná, velmi pozvolna se zapojovala do kolektivu, byla tichá, nenápadná. Hned od počátku hospitalizace byla léčena pomocí kombinace farmakoterapie a kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Plán KBT včetně behaviorální a funkční analýzy problému vypracoval s pacientkou ošetřující lékař. Ve spolupráci lékař–sestra–pacientka pak byl tento plán realizován. Sestra se nejaktivněji podílela na kontrole plnění zadaných úkolů, procházela s pacientkou
denní záznamy obsesí a kompulzí, jednou týdně společně s pacientkou a lékařem prováděli na základě záznamů hodnocení úspěšnosti léčby. Po úvodním mapování problematiky byly vyhodnoceny problémové situace a pacientka edukována o způsobu terapie. Byly stanoveny konkrétní cíle, kterých chce po dobu hospitalizace dosáhnout, a vytvořeny postupné kroky k jejich dosažení. V této fázi léčby byla spolupráce pacientky se sestrou nejvíce intenzivní a spočívala především v kontrole a zábraně rituálů. Příkladem byla problematika častého a opakovaného mytí rukou. Cílem pacientky bylo umýt si ruce pouze před jídlem a po použití WC bez opakování. Pod supervizí lékaře sestra s pacientkou sestavily následující plán postupných kroků:
1. Mytí rukou před a po jídle a před a po použití WC s maximálně trojím opakováním pod dohledem sestry. 2. Mytí rukou před a po jídle a před a po použití WC s maximálně dvojím opakováním pod dohledem sestry. 3. Mytí rukou před a po jídle a před a po použití WC s maximálně dvojím opakováním bez dohledu sestry. 4. Mytí rukou před a po jídle a před a po použití WC bez opakování pod dohledem sestry. 5. Mytí rukou před a po jídle a před a po použití WC bez opakování bez dohledu sestry. 6. Mytí rukou před jídlem a po použití WC bez opakování pod dohledem sestry. 7. Mytí rukou před jídlem a po použití WC bez opakování bez dohledu sestry.
Pacientka si zaznamenávala nejen četnost a intenzitu kompulzí, ale také míru úzkosti na škále 0 až 100 %. Podobný plán byl sestaven také pro další problémové situace, jako bylo časté převlékání nebo sprchování a mytí vlasů. Hospitalizace pacientky trvala 8 týdnů, mimo intenzivní psychoterapii došlo také k výměně antidepresiva na Zoloft 100 mg/den. Byla rovněž zapojena do dalších terapeutických aktivit (nácvik autogenního tréninku, arteterapie, muzikoterapie, ergoterapie, skupinová psychoterapie). Společně s rodiči pak proběhlo několik sezení rodinné terapie. Došlo k výraznému ústupu obsedantně-kompulzivní symptomatiky s redukcí o 80 až 100 % v jednotlivých symptomech.
Zlepšilo se ladění pacientky. Zpočátku bylo výrazné zhoršení stavu pozorováno během propustek do domácího prostředí, po intenzivní rodinné terapii došlo ke zlepšení komunikace zejména mezi Evou a matkou, byla patrná snaha o spolupráci na partnerské úrovni a zahájen adekvátní separační proces, s čímž souviselo i postupné zlepšování symptomatiky doma. Terapii hodnotila pacientka jako velmi přínosnou, ocenila velké zapojení všech členů terapeutického týmu, včetně středního zdravotnického personálu.
Z pohledu sestry je intenzivní zapojení nejen do ošetřovatelského, ale i léčebného postupu přínosem. Zlepší se náhled na potíže pacienta a jeho specifické potřeby, lepší znalost pacienta využije sestra v ošetřovatelské péči. Na oddělení se vytváří atmosféra týmové spolupráce (lékař–psycholog– –sestra–pacient). Větší míra zapojení v léčebném procesu motivuje sestru k dalšímu vzdělávání.
LITERATURAA Praško, J., Pašková, B., Prašková, H. et al.: Obsedantně-kompulzivní porucha a jak se jí bránit. Praha, Portál 2003, s. 120. Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J.: Psychiatrie. Praha, Tigis 2002, s. 898. Seifertová, D., Praško, J., Höschl, C.: Postupy v léčbě psychických poruch. Praha, Academia Medica Pragensis 2004, s. 479. Marková, E., Venglářová, M., Babiaková, M.: Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha, Grada Publishing 2006, s. 352.
O autorovi: Jana Kryzánková, Dětská psychiatrická klinika FN Motol (Kryjana@gmail.com)