Klíčová slova
klinický stav • porodní hmotnost • postvakcinační reakce
Očkování nedonošených dětí má svá specifika, která jsou dána nevyzrálým imunitním systémem. Obecně je u předčasně narozených dětí schopnost proliferace a diferenciace lymfocytů na antigenní podněty snížena, a to jak na přirozené patogeny, tak i na vakcinační antigeny.
U nedonošených dětí dochází k obecně nižší protilátkové odpovědi (i když většinou dosahují ochranných hladin) a spektrum této odpovědi není tak široké jako u kojenců narozených v termínu.(1) Dostatečné hladiny protilátek jsou dosahovány spíše vůči imunodominantním antigenům. Proto jsou v obraně proti infekci v raném kojeneckém období důležité přenesené mateřské protilátky třídy IgG a imunoglobuliny dodané v mateřském mléce. U nedonošených dětí jsou mateřské protilátky v séru nižší a mizí z oběhu dítěte dříve – v průměru do 6 měsíců věku. Přirozená obrana proti infekci je tedy oslabena.(2)
Nejvýraznější imunodeficit je patrný vůči polysacharidovým bakteriálním antigenům, které jsou lokalizovány na povrchu stěn baktérií. Proto jsou nedonošené děti náchylné k závažným systémovým průběhům bakteriálních infekcí, např. hemofilovým, streptokokovým a dalším. Tento deficit trvá v průměru do 2 let věku dítěte, kdy by již měla být subpopulace B lymfocytů odpovídající na bakteriální struktury dostatečně vyzrálá a schopná tvořit dostatečné množství specifických protilátek.
K zahájení očkování nedonošených dětí je vhodné přistupovat individuálně, podle klinického stavu dítěte, celkových hladin IgG (hladiny podle věku mezi 1–2 g/l) a případného neurologického deficitu. Jedním ze základních kritérií je porodní hmotnost dítěte. Po domluvě s neonatology a v souladu s literárními údaji jsme rozdělili nedonošence z hlediska přístupu k očkování do 2 skupin – na děti s porodní váhou nad 1700 g a nižší (Tab. 1 a 2).
Většinou se očkování zahajuje při dobrém klinickém stavu po 6. měsíci věku. V zemích, kde se vyskytují některé dětské infekční nemoci v důsledku nedostatečné proočkovanosti populace, doporučují zahájit očkování jako u zralých donošených dětí, tj. mezi 2. a 3. měsícem chronologického věku, kombinovanými vakcínami s acelulární složkou pertuse. Děti jsou již schopny na aplikované vakcíny odpovědět a frekvence postvakcinačních reakcí se od ostatních kojenců významně neliší.(3)
V našich podmínkách je důležité naočkovat dítě co nejdříve proti hemofilové bakteriální infekci typu b. Dostatečná imunitní odpověď na konjugovanou vakcínu se vytvoří pouze, pokud je dítě současně (event. předem) očkováno tetanickým toxoidem, na který je hemofilová složka navázána. Z vlastní zkušenosti víme, že reaktogennost čtyřvalentní vakcíny (Infanrix Hib) je o něco nižší než po aplikaci šestivalentní očkovací látky (Infanrix Hexa), a proto u dětí s velmi nízkou porodní hmotností (pod 1700 g) zahajujeme očkování čtyřsložkovou vakcínou. Aplikují se tři dávky základního očkování v odstupu 4–6 týdnů a čtvrtá za 6–10 měsíců, tj. do 18 měsíců věku.
Z důvodu nedostatečné obrany proti bakteriálním nákazám a častého výskytu bronchopulmonální dysplazie je doporučeno co nejdříve aplikovat očkování proti pneumokokům konjugovanou sedmivalentní vakcínou (Prevenar), kterou můžeme podat jak simultánně s kombinovanou vakcínou, tak v mezidobí (v 14denních odstupech). Očkování konjugovanou vakcínou proti meningokokovi C doporučujeme, pokud trvá hypogamaglobulinémie. Očkování proti hepatitidě B většinou odkládáme do 2. roku věku. Neživou poliovakcínu aplikujeme zvlášť v intervalech 0–1–6 měsíců. K očkování živými vakcínami přistupujeme po kontrole imunitních parametrů (imunoglobulinů) většinou po 2. roce věku. Jako poslední doplňujeme BCG vakcinaci.
U dětí matek HBsAg pozitivních je očkování první hexavalentní vakcínou zahájeno již ve 2 měsících věku následně po 1. dávce Engerixu aplikované po narození. Celkem je tedy u těchto kojenců aplikováno 5 dávek HBs antigenu. Vzhledem k možné nižší protilátkové odpovědi po očkování je vhodné provést kontrolu postvakcinačních protilátek po ukončení základního očkování, event. doplnit očkování v případě nižších hladin.
U nedonošených dětí doporučujeme preventivně tlumit postvakcinační reakce antipyretiky, pokud má dítě neurologický deficit i diazepamem v době očekávané reakce. Rovněž upozorňujeme rodiče nedonošenců na zvýšené riziko apnoických pauz v odstupu 48 hodin po očkování v prvém půlroce života.
MUDr. Jitka Škovránkováe-mail: jitka.skovrankova@fnmotol.czFN Motol, Dětská poliklinika, ambulance očkování
*
Literatura
1. D’ANGIO, CT., et al. Timing of vaccination in premature infants. Biodrugs, 2000, 13, No. 5, p. 335–346.
2. SAARI, TN., et al. Immunization of preterm and low birth weight infants. Pediatrics, 2003,112, No. 1, p. 193–198.
3. DAVIS, RL., et al. Immunization levels amomg premature and low-birth-weight infants and risk factors for delayed up-to-date immunization status. JAMA, 1999, 282, No. 6, p. 547–553.
**
