Zcela respektuji právo politiků i pojišťoven na nezávislé a autonomní rozhodování. Odborníci budou mít vždy jen stanovisko doporučující. Nemám právo jakkoli zpochybňovat přijatá rozhodnutí, pokud jsou založena na důvodech politických či ekonomických. Jestliže se však rozhodnutí alibisticky schovává za poněkud realitě vzdálená odborná doporučení, profesní čest mi velí se důrazně ohradit.
Herd efekt Základní výhradou proti doporučení očkovat seniory konjugovanou vakcínou je, že polysacharidová vakcína je zlatým standardem. Ano, to platilo po desítky let, dnes jsme ale již poněkud dále. Proč má tedy konjugovaná pneumokoková vakcína v nových doporučeních preferenci?
Konjugovaná vakcína má obecně (ve srovnání konjugovaná vs. polysacharidová – nejen pneumokoková) bez jakýchkoli pochyb lepší imunologický profil, stimuluje nejen B-, ale i T-buněčnou imunitu, ovlivňuje nosičství a vede k tzv. herd efektu (snížení výskytu onemocnění i v kategoriích, kde se neočkuje). Tyto parametry polysacharidová vakcína buď nemá vůbec, nebo ve velmi omezeném měřítku. Polysacharidová vakcína je nadále doporučována k prevenci pneumokokových onemocnění do 65 let věku. Hlavním handicapem je nízká, až prakticky nulová účinnost proti nebakteriemickým pneumokokovým pneumoniím v kategorii nad 65 let, které jsou mnohem četnější než onemocnění invazivní, kde je účinnost obou vakcín srovnatelná.
NIK dala na lékaře
Odborné doporučení jsme jako Česká vakcinologická společnost (ČVS) schválili již v roce 2012 a 18. 2. 2013 jsem ho prezentoval na mezinárodní konferenci COVAC v Mnichově, následně toto doporučení schválila Národní imunizační komise (NIK). Vše daleko dříve, než se začal připravovat inkriminovaný zákon. Těžko někdo může zpochybnit autoritu dvou světově nejvýznamnějších institucí – WHO a CDC prostřednictvím jeho výboru ACIP. CDC jednoznačně doporučuje zahájení očkování konjugovanou vakcínou a vzhledem k širšímu pokrytí rok poté aplikovat dávku polysacharidové vakcíny. V tomto smyslu zní i doporučení ČVS. Vzhledem k námitkám o nákladnosti byla ČVS ochotna přistoupit na kompromisní řešení, že se bude očkovat pouze konjugovanou vakcínou. Stávající varianta, tedy očkování pouze polysacharidovou vakcínou, příliš smysl nedává, jak ukazuje citace z doporučení WHO (WHO position paper z r. 2012): „Důkazy nepodporují použití pneumokokové polysacharidové vakcíny v rutinním podání u starší a vysoce rizikové populace v zemích s omezenými zdroji.“
Celoevropská doporučení ve stejném duchu na základě konsensu tří klíčových světových odborných společností vyšla před několika měsíci v časopise Human Vaccines and Immunotherapy na základě doporučení velké expertní skupiny, jíž mám tu čest být členem.
Registrace platí
Kuriózním je vlastní stanovisko VZP: „Zákon ukládá pojišťovně hradit ekonomicky nejméně nákladnou variantu a správní rada pojišťovny nepřijala žádné rozhodnutí, že by postup měl být jiný ani že by vakcína Prevenar 13 měla být hrazena z Fondu prevence. Vakcína Pneumo 23 je podle Státního ústavu pro kontrolu léčiv pro očkování proti pneumokokovým infekcím plně vyhovující a VZP nehodlá toto stanovisko jakkoli zpochybňovat.“
VZP si vybrala stanovisko, které je jejímu rozhodnutí příznivé, ale bohužel nesprávně. SÚKL však jiné stanovisko dát nemůže. Polysacharidová vakcína je centrálně registrována a tato registrace platí. Vakcína nepochybně zachránila mnohé životy a pro jedince od 2 do 65 let je jistě vhodnou alternativou. U osob nad 65 let je ale situace poněkud odlišná, jelikož zde účinnost vakcíny dramaticky klesá a s odstupem 2, maximálně 5 let v podstatě vymizí. Z tohoto důvodu je v dané věkové kategorii obecně upřednostňováno použití konjugovaných vakcín před polysacharidovými.
V čí prospěch?
Pokud probíhaly srovnávací studie, byly z logiky věci postaveny na průkazu non-inferiority konjugované vakcíny proti polysacharidové. Argumentace, že nebyla prokázána superiorita, je založena pouze na faktu, že takto nebyla studie designována, avšak imunologické parametry u většiny srovnatelných sérotypů superiorní jsou. Z hlediska nákladovosti oponenti argumentují zejména dvěma farmakoekonomickými studiemi (Německo a Velká Británie), které však mají k dokonalosti daleko. Obě analýzy jsou sponzorovány výrobcem a je téměř pravidlem, že sponzorovaná farmakoekonomická studie vychází ve prospěch sponzora. Nelze říci, že by docházelo k manipulaci s daty, ale u těchto typů studií významně záleží na nastavení vstupních parametrů. U obou je identický i hlavní autor Y. Jiang. Obě počítají se zásadním předpokladem – účinností polysacharidové vakcíny proti nebakteriemické pneumokokové pneumonii, přestože drtivá většina metaanalýz z randomizovaných studií tento účinek nepotvrdila. Tento výsledek je podložen pouze jednou studií (Maruyama, 2010), která byla provedena za specifických podmínek neodpovídajících normální populaci – „nursing homes“ v Japonsku.
Proočkovanost
Dalším argumentem pro nízkou účinnost ve vyšším věku je situace v zemích, kde se polysacharidovou vakcínou intenzivněji očkovalo. Navzdory dlouhodobé vakcinaci polysacharidovou vakcínou u osob 65+ v UK (60+ v Německu) s relativně vysokou proočkovaností (70 % UK, resp. 50 % Německo) nedošlo k nějakému zásadnímu poklesu invazivních pneumokokových onemocnění u dospělých (effectiveness data) a v podstatě až herd efekt používání konjugovaných vakcín u dětí vede k výraznému poklesu těchto onemocnění vyvolaných vakcinačními typy.
Není rovněž pravda, jak avizovalo MZ, že by polysacharidová vakcína měla 100% pokrytí. Podle dat NRL SZÚ o invazivních pneumokokových onemocněních v ČR v roce 2014 bylo pokrytí u kategorie 65+ u polysacharidové vakcíny 82,6% a u konjugované 50%. Pokrytí je třeba ale dát do kontextu s účinností vakcín, a to jednak na různé formy onemocnění (u invazivních onemocnění je u obou vakcín, nicméně u polysacharidové vakcíny s věkem klesá, u pneumonie jsou účinnostní data pro konjugovanou vakcínu, u polysacharidové vakcíny však dominantně není předpokládán efekt i z důvodu neúčinnosti na nosičství) a dále délky ochrany. V podobném duchu vyznívá i oponenty zmiňovaná metaanalýza (Moberley 2013 – 25 studií, 127 tis. pacientů). Studie přímo hovoří o doporučení polysacharidové vakcíny k prevenci invazivních onemocnění, ale naopak neposkytuje dostatek důkazů o účinnosti v prevenci pneumonie bez rozdílu vyvolávající příčiny či obecné úmrtnosti.
Stav poznání
Krátký dovětek k ekonomice. Z logiky věci si nedovedu představit, že by konkurenční výrobce představil horší nebo srovnatelnou vakcínu a chtěl za ni trojnásobek ceny, takto jistě tržní mechanismy nefungují. Je třeba zdůraznit, že zatímco u konjugované vakcíny potřeba přeočkování stanovena nebyla, u polysacharidové je nutné opakovat dávku po 5 letech. To znamená, že u seniora aplikujeme 1. dávku ve věku 65 let, v 70 letech 2. a v 75 letech 3. dávku, v 80 letech 4. dávku atd. Již z toho je zřejmé, že ekonomická nevýhodnost ani zdaleka nemusí být taková, jak se deklaruje. Korektně je však třeba říci, že v budoucnu může být stanovena potřeba přeočkování i u konjugované vakcíny, ale zatím tomu tak není – a pokud, tak s významně delším intervalem než u polysacharidové vakcíny.
Závěrem je třeba říci, že jsme nikdy nezpochybňovali účinnost polysacharidové vakcíny u osob do 65 let věku. I v kategorii nad 65 let věku má svoji přidanou hodnotu, ovšem výrazně nižší než vakcína konjugovaná. Proto je vždy v této kategorii doporučována nejprve vakcína konjugovaná a až následně pro rozšíření spektra – byť s nižší účinností – vakcína polysacharidová. Pokud však z ekonomických důvodů chceme zvolit pouze jednu, je to vakcína konjugovaná, a to je bohužel současný stav poznání, ať se někomu líbí nebo ne.