OTÁZKA: * Jaké byly vaše začátky v klinické praxi?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Když jsem opouštěl fakultu, věděl jsem, že chci dělat internu, ale neměl jsem představu, že budu hepatologem. Jako malý kluk jsem snil o dráze kardiologa nebo chirurga, skončil jsem však úplně někde jinde. (smích) Hned po promoci v roce 1993 jsem nastoupil na 1. interní kliniku 1. LF UK a VFN, špičkové pracoviště, jež bylo kolébkou českého vnitřního lékařství. Hepatologie jako obor se začala vymezovat právě na této klinice v polovině minulého století zásluhou profesora Vojtěcha Hoeniga. Vznikla zde experimentální laboratoř, která má několik světových priorit. Začínal jsem na lůžkovém oddělení a v prvních profesionálních letech mě vedla paní profesorka Marie Brodanová. V rámci povinného kolečka jsem se dostal na oddělení akutní medicíny vedené profesorem Zdeňkem Marečkem, tehdejším předsedou České hepatologické společnosti ČLS JEP. Zde jsem získal největší část obecně internistického vzdělání a manuální zručnosti. Z osobností, které mě provázely profesními začátky, ještě nesmím zapomenout na jednoho z nestorů české gastroenterologie, pana docenta Václava Jiráska. Vzácného člověka, jenž mi byl a nadále je nápomocen nejednou cennou radou či životní zkušeností.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Denně se setkáváte s lidmi, kteří trpí některou jaterní chorobou. Které z nich jsou nejčastější a které skupiny lidí jsou nejvíce ohroženy?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
V civilizovaném světě je nejčastějším onemocněním jater jejich nealkoholické ztučnění. Jde v podstatě o jaterní manifestaci metabolického syndromu. Existují samozřejmě populační studie, jak časté toto onemocnění je. Jeho výskyt úzce souvisí se socioekonomickou situací a vyspělostí jednotlivých zemí, na jeho vzniku se významně podílí i určitá genetická dispozice, která je podkladem změn, jež k nealkoholickému ztučnění spějí. Další skupinu jaterních chorob představují vrozené metabolické defekty. U většiny onemocnění z této skupiny již dnes umíme genetický defekt přesně definovat. Tento moment znamená vždy významný pokrok v diagnostice geneticky podmíněných vad. Sem patří například Wilsonova choroba nebo genetická hemochromatóza či alfa-1-antitrypsin deficience a dále některé z cholestatických jaterních chorob, což jsou onemocnění spojená s poruchou vylučování žluči a jejích jednotlivých součástí. Hepatologie se samozřejmě hodně pohybuje kolem virových hepatitid, které jsou celosvětovým zdravotnickým problémem. Samostatnou skupinou jaterních onemocnění jsou pak akutní stavy. Příkladem může být jaterní selhání při otravě muchomůrkou zelenou, která i u jinak zdravých osob může mít smrtelný průběh. Mezi časté problémy patří polékové jaterní poškození. Typickým příkladem onemocnění jater z toxických příčin je pak alkoholová nemoc.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Jaké metody diagnostiky má současná hepatologie k dispozici?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Veřejnosti je znám termín jaterní testy, což zahrnuje cca šest základních biochemických vyšetření. Jde především o stanovení krevní hladiny několika enzymů, které odrážejí stav jaterní buňky či buněk výstelky žlučových cest. Dalším základním parametrem stanovovaným v souboru jaterních testů je hladina bilirubinu, žlutého krevního barviva. Obecně lze konstatovat, že každý ze jmenovaných parametrů nějakým způsobem odráží stav (a částečně i funkci) jaterní tkáně. Jejich zvýšení je velmi citlivým ukazatelem (mají vysokou senzitivitu), že s játry, žlučovými cestami nebo žlučníkem něco není v pořádku. Testy jsou ale málo specifické, což znamená, že na základě jejich zvýšení nelze většinou stanovit přesnou diagnózu. Tím chci říci, že každé zvýšení jaterních testů by mělo být správně vyšetřeno a měla by být známa příčina zvýšení. Elevace testů totiž může být přechodná a nemusí nic znamenat, stejně tak ovšem může být příznakem závažnějšího jaterního onemocnění. Játra mají obrovskou regenerační schopnost, takže pokud se jedná například o krátkodobé zvýšení testů ukazujících na rozpad jaterní buňky, nemusí jít o vážnou záležitost. Pokud ale zvýšení trvá delší dobu, může být prvním laboratorním příznakem dlouhodobého poškozování a rozpadu jaterních buněk, v jejichž důsledku může dojít až k nevratnému poškození jater, k jaterní cirhóze. Cílem hepatologů je přirozeně stanovit diagnózu a léčit pacienty ještě před rozvojem jaterní cirhózy. Pokud je tedy diagnóza stanovena včas, jsme u řady jaterních onemocnění schopni vzniku jaterní cirhózy zabránit. Ve stadiu jaterní cirhózy, lidově „ztvrdnutí jater“, se jaterní choroby z nejrůznějších příčin začínají stýkat a mít řadu společných rysů. Některé terapeutické postupy ve stadiu jaterní cirhózy pak léčí její komplikace (například krvácení do zažívacího traktu) nebo směřují k prevenci vzniku těchto komplikací, jiné postupy jsou specifické a léčí vlastní příčinu jaterního onemocnění.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Mezi civilizační choroby řadíme i zhoubný nádor jater. Zvyšuje se jeho incidence?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Hepatocelulární karcinom (HCC) patří mezi nejčastější nádory na celém světě. Každoročně je ve světě hlášeno cca 600 tisíc nově vzniklých nádorů jater tohoto typu. Incidence onemocnění v Severní Americe a západní Evropě se pohybuje od 1 do 4 případů na 100 000 obyvatel ročně, ale například v Asii dosahuje až 150 případů na 100 000 obyvatel za rok. Zdá se, že v posledních letech již v některých zemích, například v Singapuru nebo Japonsku, nedochází k postupnému vzestupu tak, jak tomu je v Evropě či v Americe. V současné době však disponujeme poměrně rozsáhlým a nadále se rozšiřujícím souborem léčebných možností. Primárně je můžeme dělit na metody umožňující úplné vyléčení pacienta a metody paliativní, které významně prodlužují a zkvalitňují život nemocného. Do první skupiny patří resekce nádoru, případně i s částí zdravé jaterní tkáně, a transplantace jater. Do druhé skupiny řadíme především metody invazivní radiologie, jejichž obecným principem je destrukce nádorové tkáně (různými přístupy a technikami). Samostatnou kapitolou je potom moderní biologická léčba. Bohužel se stále setkáváme s pacienty, pro které není indikována ani jedna ze zmíněných léčebných možností. V těchto případech zbývá terapie symptomatická, především tlumení bolesti.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Existují u tohoto onemocnění rizikovější skupiny?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Disponujeme poměrně rozsáhlými znalostmi příčin a mechanismů vzniku a bujení HCC. Základním poznatkem je skutečnost, že nádor tohoto typu se v naprosté většině případů objevuje u osob, které mají některou z jaterních chorob. Nádor jater u osob jinak zdravých je naprostou raritou. Lze ted
y hovořit o rizikových faktorech či skupinách osob, které jsou ohroženy vznikem karcinomu jater. Jde především o pacienty s virovou hepatitidou B a C, poruchou metabolismu železa (dědičnou hemochromatózou), metabolickými jaterními onemocněními (a to i ve spojení s jinými nemocemi, například diabetem mellitem), alkoholovou jaterní cirhózou a jinými toxickými jaterními onemocněními souvisejícími například s užíváním anabolických steroidů. Existují ale i jaterní nemoci, které mají riziko minimální, například porucha metabolismu mědi (Wilsonova nemoc) nebo autoimunitní hepatitida.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Příčiny onemocnění a okruh ohrožených osob jsou dobře známy, lze tedy uplatnit efektivní sekundární prevenci?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Ano, právě v péči o pacienty s rizikovými nemocemi je screening HCC jednou z hlavních zásad. Screening čehokoli předpokládá existenci a dostupnost určité levné metody či vyšetření, které má vysokou senzitivitu a ideálně i vysokou specificitu. Což znamená, že onemocnění, po kterém danou metodou pátráme, vždy vede k pozitivitě zvolené screeningové metody, ale kromě této nejčastější příčiny může být pozitivita vyvolána v menšině případů i něčím jiným. Typickým příkladem je dobře známý test na skryté krvácení do stolice. Všechny nádory tlustého střeva ztrácejí krev do stolice, ale kromě nádorů se takto chovají i některá jiná onemocnění. Pátrat tímto způsobem všeobecně po jaterních onemocněních v populaci není racionální postup, a pokud vím, nikde ve světě se takovýmto způsobem nepostupuje. Jinak je tomu ale například v případě karcinomu jater. Zde máme dobře definovanou rizikovou skupinu, kde je vysoká pravděpodobnost vzniku nádoru, a dále máme dobře definovanou metodu screeningu (vyšetření sérové hladiny alfafetoproteinu v kombinaci se sonografickým vyšetřením jater v intervalu 6 měsíců), která je rovněž běžně dostupná. Takže v případě karcinomu jater je screening či lépe řečeno surveillance (tedy opakované používání screeningové metody) jedním ze základních prvků dlouhodobé péče o nemocné s jaterní cirhózou. Efektivita tohoto postupu byla jednoznačně prokázána. Vede ke snížení mortality na karcinom jater, zvyšuje se procento pacientů podstupujících radikální chirurgickou léčbu nádoru a tak dále.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Před časem se hematologové ohradili proti rozhodnutí SÚKL, aby si pacienti s chronickou virovou hepatitidou plně platili drahý lék. Změnila se již situace k lepšímu a je nyní tato léčba dostupná všem?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Léčba virových hepatitid je finančně velmi náročná, ale víceméně byla dostupná i před vyjádřením našeho nesouhlasu. Velký problém je v tom, že pojišťovny hradí moderní léčbu, která je nebo byla dostupná až v určitém okamžiku. Bohužel, Česká republika není systémově připravena na to, že se terapeutické postupy vyvíjejí a mění a že většina nových léků přináší vyšší náklady na léčbu. Nicméně jednou z podmínek, aby byl každý nový preparát schválen k použití v určité indikaci, je jeho nákladová efektivita. Léčba se prostě musí vyplatit. Zrovna v našem případě jednoznačně o vyšší náklady nešlo, přesto se nám dlouhou dobu nedařilo přesvědčit plátce zdravotní péče a další úřady o výhodnosti léčby tímto preparátem. Tenofovir, o kterém je řeč, tak byl schválen k užití v případech chronické hepatitidy B v mnoha zemích Evropské unie i jinde ve světě, o jeho výhodách z odborného hlediska nebylo pochyb a přitom v Česku jej nebylo možné předepisovat minimálně dva roky od platnosti odborných doporučení. Situace se změnila teprve přednedávnem. Paradoxem je, že preparát patří mezi uznávané objevy pana profesora Antonína Holého z Ústavu organické chemie a biochemie AV ČR v Praze.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * V poslední době se mezi odbornou veřejností vedou diskuse o negativním účinku hormonální antikoncepce v souvislosti s poškozením jater. Jaké stanovisko zastáváte vy?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Tady je třeba se podívat trochu do historie. První perorální antikoncepční přípravky se u nás dostaly na trh před padesáti lety a od té doby zaznamenal vývoj v oblasti hormonální antikoncepce obrovský posun. Původní přípravky byly vzhledem k vysokému obsahu steroidních hormonů i jejich složení skutečně spojeny s určitým stupněm nepříznivého metabolického působení, tedy vlivu na látkovou výměnu cukrů a tuků, a s rizikovými faktory rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Současné moderní přípravky jsou již metabolicky neutrální a navíc ženám přinášejí i další nekontracepční příznivé účinky. Z pohledu hepatologa je nepochybné, že historické přípravky s vysokým obsahem hormonů byly spojeny s vyšším rizikem vzniku některých jaterních nádorů. V posledních desetiletích tato asociace mizí a hormonální antikoncepce je považována za jednu z velmi bezpečných lékových skupin. Určité opatrnosti je potřeba při podávání ženám, které měly jaterní potíže spojené s graviditou. Jedním ze skutečně vážných nežádoucích efektů hormonální antikoncepce na játra může být u predisponovaných žen vznik uzávěru žilního nebo portálního řečiště.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Ženy, které užívají hormonální antikoncepci, musely dříve jedenkrát do roka povinně absolvovat jaterní testy. Dnes tato povinnost odpadla, opravdu to není nezbytné?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
U zdravých žen bez anamnézy jaterního onemocnění jaterní testy skutečně význam nemají. Kontrola a pečlivý výběr preparátu jsou naopak nezbytné u žen, u kterých došlo k rozvoji jaterních onemocnění v souvislosti s graviditou. V těchto případech bych považoval za vhodné, aby každá taková pacientka před zahájením užívání hormonální antikoncepce prošla podrobným hepatologickým vyšetřením u odborníka.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Čím si nejlépe odpočinete, když si chcete vyčistit mozek a hodit všechny odborné problémy za hlavu?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Jedu s rodinou na výlet, protože mám tři malé děti, kterým se snažím věnovat co nejvíce. Rozhodneme se vždycky podle nějaké inzerované akce, ale že bych měl svá oblíbená místa, to ne. Vypnu i tím, že si lehnu na gauč, prostě gaučing (smích), a sleduji sport v televizi. Nejsem moc na aktivní odpočinek, sice si občas zahraju tenis nebo jedu s dětmi někam na kole, ale že bych chodil někam pravidelně sportovat, i když bych asi měl, tak to ne, nejsem ten typ.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Přitom vypadáte sportovně, lékař se přeci jen musí udržovat i v dobré fyzické kondici.
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Jenom vypadám, zdání klame. (smích) Spíš si rád pustím muziku… Víte, když zaměstnáváte mozek pět, šest dní v týdnu, dáte raději ve volných chvílích přednost jakékoli činnosti, na kterou se nemusíte příliš soustředit. Práci se snažím domů netahat, rozhodně se vyhýbám domácímu řešení běžných každodenních problémů. Pokud přesto musím doma udělat něco do práce, připravit si přednášku, článek a podobně, nejraději tak činím o večerech či v noci, kdy mám na práci absolutní klid. Mám takové pravidlo, které se snažím dodržovat– když opustím kliniku, udělám si v hlavě tlustou čáru a snažím se od všech problémů oprostit. Negativní dopady přetížení totiž vidím u některých svých kamarádů, kteří jsou třeba na nejrůznějších manažerských postech. Trpí nespavostí, neurózami, na rozdíl ode mne sice chodí sportovat, ale ani při tenise nebo golfu nejsou schopni jen bouchat do balonu, oni i při tom sportu řeší pracovní problémy. Nevypnou ani tam, mají v sobě myšlenkový trysk, jako když jsou v práci.
25.11.2010 12:07:33
OTÁZKA: * Vaším největším hobby jsou však prý letadla.
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Vždycky jsem říkal, že budu buď doktor, nebo pilot. Za mých časů ale nebylo možné se dostat k pilotování bez studia na vojenských vysokých školách. Také jsem nikdy nebyl členem žádného aeroklubu. Strašně mě ale baví vše okolo letadel – dívat se na ně, fotit a natáčet je. Zážitkem je pro mne nejen let samotný, ale i čekání na letišti, kde mohu poznávat letadla, letecké společnosti a hledat různé kuriozity…
25.11.2010 12:07:33