International Course on Health Care Issues (ICHCI kurz) je mezinárodní kurz pro studenty zdravotnických oborů, jehož první ročník se konal v roce 1998. Hlavními organizátory projektu jsou univerzity z Belgie, Nizozemska, Dánska a Anglie.
My jsme kurz absolvovaly na podzim roku 2006. Trval tři týdny a byl rozdělen na dvě části, přičemž závěr se konal v Brugge v Belgii, kam se sjeli studenti i z ostatních zemí. Každoročně se obměňují témata pro hlavní tři skupiny. Například vloni měla belgická skupina téma „Wellbeing“, dánská „Poverty“ a nizozemská „Autonomy“. Toto hlavní téma se prolínalo celým kurzem a navazovaly na něj přednášky.
Jelikož jsme se účastnily belgického kurzu, trávily jsme čas na Arteveldehogeschool v Gentu. Bylo nás 35 studentů z 10 různých zemí světa (Jižní Afrika, Gruzie, Španělsko, Belgie, Nizozemsko, Švédsko, Litva, Maďarsko, Norsko, Česká republika). Hned na úvod nás čekal multikulturní večer v klasické belgické hospůdce, kde jsme se všichni jako zástupci jednotlivých zemí představili a seznámili ostatní se specifiky svých rodných zemí.
Kurz se skládal z přednášek, často doplňovaných praktickými a názornými ukázkami a z práce v šesti malých skupinách, do kterých jsme byli na začátku rozděleni, a každé ze skupin byl přidělen speciální úkol. Úvodní přednáška nás seznámila s historií, tradicemi a státním zřízením Belgického království. Následovaly přednášky se zdravotnickou tematikou. Pro příklad: Belgický zdravotní systém.
Pohybová terapie Veroniky Sherbornové. Tibetian’s singing bowle (Tibetské zpívající misky). Bazální stimulace. Relaxační metody. Spojení fyzioterapie a psychoterapie v léčbě poruch příjmu potravy. Doplňkové a alternativní terapie. Také jsme navštívili porodní dům a divadlo Theatre Tartaar, kde hrají mentálně postižení, kteří nám zahráli divadelní hru o dívce se schizofrenií. Pro studenty programu Erasmus bylo pořádáno několik hodin se základy vlámštiny.
Každá malá skupina získala téma, na které měla vypracovat prezentaci. Skupiny byly vybírány tak, že v každé byli zástupci různých zdravotnických oborů a států. Měli jsme získat co nejvíce informací, popřípadě navštívit různá zařízení, která by se týkala tématu (např. multikulturní centrum, denní centrum paliativní péče, ústav pro mentálně postižené, dům pro pacienty s demencí, centrum pro pomoc lidem s mentální anorexií). Na univerzitě nám byly k dispozici pomůcky, jako videokamera, fotoaparát, notebook, diktafon, které velmi pomáhaly v práci a v přípravě prezentací.
Jak jsme se již zmínily, ve druhé části jsme se spojily se skupinami z Nizozemska a Dánska ve školicím centru nedaleko Brugge. Zastoupení ostatních států se rozrostlo o Finsko, Turecko a Dánsko. Náplní této části byly další odborné přednášky, praktická cvičení, ale také prezentace prací jednotlivých skupin, na kterých jsme všichni pracovali v první části kurzu. K nejzajímavějším přednáškám a cvičením patřily: Ženská obřízka. Paliativní péče a eutanázie. Kreativní terapie. Reflexní terapie. Tanec míru. Základy dramatu a moderního tance.
V prezentacích jsme využili všech získaných informací, čímž jsme dali posluchačům náhled na dané téma a s ním prostor zapojit se do závěrečné diskuse. Studenti se nebáli zapojit a vyjádřit svůj názor. Často docházelo ke konfrontacím názorů, vzhledem k tomu, že jsme byli z různých zemí, náboženství, kultur, tradic. Bylo to velmi zajímavé. Jako způsob relaxace jsme mohli využít sportovního centra. Dvě volná odpoledne byla vyhrazena výletům (historické město Brugge, pobřeží Severního moře). Poslední večer byl opravdu delikátní, pořadatelé nám připravili hostinu s ochutnávkou belgických vín a více než 60 druhů sýrů. A na závěr jsme si zatancovali na hudbu z různých koutů světa.
Praxe v belgických nemocnicích
Běžný den na standardním oddělení v nemocnicích, které jsme během stáže navštívily. Personál: 1 vedoucí sestra (staniční), 4–6 směnových sester, 1–2 pomocnice, 1 fyzioterapeut (na 30–40 lůžek).
Rozdělení služeb: služby jsou 8hodinové, pouze noční je delší, mají tedy ranní (6.45–15.15), denní (8.00–18.00 s dvouhodinovou pauzou), odpolední (13.00–21.00), noční (21.00–6.45)
6.45 hod.: předání hlášení noční služby (skupinový systém)
7.15 hod.: kontrola léků (na oddělení není lékárna, léky se objednávají v centrální lékárně na jméno pacienta a množství podle plánované hospitalizace)
7.15–7.30 hod.: podávaní ranních léků, příprava pacientů na operaci nebo na vyšetření, snídaně
8.00 hod.: hromadné předávání hlášení (všechny sestry ve službě a vedoucí sestra), sestry získají informace o pacientech na celém oddělení
8.30–10.30 hod.: měření fyziologických funkcí (tlak, pulz, teplota, saturace O2), ranní hygiena (přednost se zde dává hygieně na lůžku, i v moderních nemocnicích často nemají sprchu na pokoji), u pacientů se preferuje vlastní oblečení, rehabilitace
11.00 hod.: pauza pro sestry, tzv. coffee break
11.30 hod.: oběd, polední léky
12.00–13.00 hod.: obědy sester, nástup odpolední směny
14.00 hod.: svačina pro pacienty (káva, čaj, moučník), ergoterapie, logoterapie, RHB, pro věřící pacienty je poskytovaná služba z řad řádových sester, kněze a speciálních teologických pracovníků, kteří mohou pacienta na požádání navštívit, návštěvy (doba návštěv je neomezená)
15.15 hod.: konec ranní směny
16.00 hod.: odpolední léky, kontrola pacientů, TK
17.30 hod.: večeře
20.00 hod.: večerní léky, kontrola fyziologických funkcí, uložení ke spánku
Operace bez instrumentářky, transfuze podávaná sestrou a to další…
Operace bez instrumentářky: Pacienta, který byl přivezen na operační sál, se ujala sestra, která zajistila žilní vstup a nalepila elektrody na snímání EKG. Poté pacient přešel do péče anesteziologa. Napolohování pacienta a dezinfekci včetně zarouškování prováděl operující lékař, který si zároveň připravil sterilní stolek. Lékař si tedy většinu věcí připravuje sám. Také se na operačním sále nepohybuje moc personálu.
Například při operaci totální endoprotézy byli na sále dva operatéři, anesteziolog a sestra. Ostatní sestry připravovaly další pacienty. Ve většině nemocnic jsou centrální sály a tzv. recovery rooms, což jsou dospávací pokoje, kde pacienti po operaci stráví několik hodin. Jde většinou o velkou místnost, kde jsou postele jedna vedle druhé a pacienti zde čekají, nežli si je vyzvedne ošetřující personál z příslušného oddělení.
Transfuze podávaná sestrou: V belgickém zdravotnictví transfuzi podává sestra. Připravená transfuze je podle ordinací lékaře, objednána a dopravena na oddělení z centrální lékárny. Sestra si zkontroluje správnost údajů. Před podáním přeměří pacientovi fyziologické funkce (TT, TK, P) a pak už podává transfuzi. Další měření a kontrola fyziologických funkcí je po 5 a dalších deseti minutách podávání. A závěrečné po ukončení transfuze.
Léky přesně na míru: Pro každého pacienta, který je přijat do nemocnice, jsou léky objednány v nemocniční lékárně podle potřebného množství, které odpovídá dnům hospitalizace, popřípadě jsou doobjednávány. Znamená to tedy, že každý pacient má na oddělení (na sesterně) jakousi malou lékárničku, kde jsou jeho léky. Pokud mu něco schází nebo lékař něco přiordinuje, musí sestra léky objednat a vyzvednout je v nemocniční lékárně. Léky nepřebývají a zbytečně se s nimi neplýtvá. Nevýhodou je však to, že o víkendech a svátcích je lékárna v nemocnici otevřena jen několik hodin denně. I když je na oddělení určitá rezerva základních léků, často to nestačí a pacient musí čekat do pondělí.
Zajištění hygienické péče: Upřednostňují hygienu na lůžku, která je prováděna sestrou. V porovnání s péčí v našich nemocnicích je to asi tak, že pacienti, kteří jsou u nás ráno první den po operaci aktivizováni a nuceni vstát a zajistit si hygienickou péči s dopomocí sestry, v Belgii je zvykem, že se pacienti nechají zcela pasivně omýt na lůžku a celým jejich pohybem je přesednutí z lůžka na křeslo – po dobu, než sestry lůžko upraví.
Na zajištění intimity při hygienické péči na lůžku je zde velmi přísně dohlíženo. Na vícelůžkových pokojích jsou lůžka oddělena závěsem, který se zatahuje při hygieně, ale i při veškerých dalších výkonech u pacienta. Pacient tento závěs může využít i pro své soukromí v noci anebo při návštěvách.
Stravování: Každý den přichází k pacientům „logistic assistent“ (obdoba našich ošetřovatelek, sanitářek), aby zjistila, jaké představy má pacient o jídle pro příští den (tmavý či světlý chléb, marmeládu či sýr k snídani, zda-li chtějí polévku, přílohu či zeleninu k obědu, jaký dezert ke kávě…). Realimentace začíná jogurtem, polévkou (typické belgické polévky jsou všechny rozmixované). Nápojem první volby po operacích jsou coca-cola a voda.
Jak s bolestí: Belgičtí pacienti jsou tak trošku jiní než čeští. Jen tak se neříká „Jiný kraj, jiný mrav“. Bolest je zde velmi silně vnímána a zároveň i dobře tlumena. Často se zde můžeme setkat s tzv. PCR infuzní pumpou, což je speciální infuzní pumpa, ke které je připojen ovládač, kterým si pacient může sám aplikovat jednorázově bolus analgetika. Pacienti tedy dostávají kontinuální dávku analgetik v podobě paracetamolových infuzí a k tomu popřípadě jednorázově bolus nějakého dalšího analgetika.
Klienti po operacích dostávají vysoké dávky analgetik preventivně, což vysvětluje to, že pooperační bolest většinou vůbec neudávají. Bolest je intenzivně vnímána a velmi přísně je zde hodnoceno její tlumení. To, že bolest je velmi obávanou pro pacienty, dokazuje například číslo přesahující 80 % porodů v epidurální analgezii.
Lenost, pohodlnost, anebo demonstrace dostatku jednorázového materiálu?
75letá pacientka po endoprotéze kolena, která se nehojí už několik let, v nemocnici již poněkolikáté. Po 14 dnech hospitalizace zjištěna u pacientky MRSA – zajištěn samostatný pokoj, nutnost nosit ústenku a rukavice při každé návštěvě pokoje a ochranný plášť při manipulaci s pacientkou (plášť byl sice na jedno použití, ale používal se několikrát). Pacientka upoutaná na lůžko, vyprazdňovala se na podložní míse. Po měsíci hospitalizace podložní mísa vyměněna za plenkové kalhotky, do kterých pacientka močila (asi jednodušší pro sestry).
Pacientka nebyla nijak mobilizována, ani polohována. Při ranní hygieně jsem si všimla červeného zarudnutí v okolí křížové kosti. Problém ale nebyl řešen a na moji otázku mi bylo řečeno, že pokud to nebude otevřené, tak se s tím nebude nic dělat. Sestry při zvonku z jejího pokoje reagovaly celkem netečně, což znamenalo, že pacientka byla někdy 15–30 minut v mokré pleně. Rána na koleně byla ošetřována jednou za 2 dny lékařem, a to výplachy Betadinou pomocí injekční stříkačky a jehly. Stav se nelepšil. Pro mě jako pro studentku a zároveň i sestru to nebyla moc příjemná zkušenost.
Moje zhodnocení: Sestry mě často posílaly na tento pokoj, ale vzhledem k tomu, že pacientka neuměla anglicky, nebylo možné jí cokoli vysvětlit a komunikace byla pouze o základních věcech hygieny, jídla a vyprazdňování. Přístup sester se mi opravdu nelíbil.
Péče o staré a nevyléčitelné
Belgie, stejně jako i jiné státy Evropy, se potýká se stárnutím populace a následným problémem, jak zajistit dostatečnou péči o tyto lidi. V Belgii mají speciální systém složený z domácí péče, denních center, domů s nepřetržitou ošetřovatelskou službou a hospiců. Měly jsme možnost navštívit několik těchto center. Působila na nás příjemně a moderně. Velmi často je zde využívána komplementární terapie – muzikoterapie, aromaterapie, reflexní terapie, Tibetian’s singing bowle, masáže, vodní lázně.
O těžce nemocné pacienty a hlavně pacienty v terminálním stadiu, je zde velmi kvalifikovaně postaráno. V mnoha nemocnicích funguje takzvaný paliativní. Specialisté na tuto péči navštěvují pacienty a jejich rodiny a pečlivě jim vysvětlují, co je paliativní péče, popřípadě jaké mají další možnosti. Bylo mi sympatické, že rodina může s pacientem zůstat po celou dobu jeho „posledních dnů“.
Belgie je velmi křesťanská země, a tak je zde často využíváno možnosti setkání s řeholníky, kteří fungují nepřetržitě. S rodinou je jednáno jako se součástí pacienta. Proto můžete v pokojích vidět přistýlky. Při úmrtí se rodina může naposledy pomodlit, pokud si přeje, může přijít farář na poslední pomazání. Pacienta si často převléká rodina přímo na oddělení s pomocí sestry a poté je tělo transportováno na patologii, kde zůstane do pohřebního obřadu.
Zdravotnický personál
Sestry se zde dělí na sestry A a sestry B. Sestry A – tedy s vysokoškolským vzděláním, které během studia získají titul Bc. Sestry B jsou sestry s vyšším odborným vzděláním. Často se zde můžeme setkat s večerními studenty, kteří si dodělávají školu při práci. Sestrám tu pomáhají tzv. logistik pracovníci – absolventi 6letého studia (od 12 do 18 let) na speciální škole, kteří zajišťují přepravu pacientů na vyšetření, operační sály, rehabilitaci a zpět, dále pomáhají se stravováním, dezinfekcí a úpravou lůžek.
Na oddělení často docházejí teologičtí pracovníci, které si může pacient vyžádat. V některých nemocnicích pracuje speciální paliativní tým, který má na starost těžce nemocné a zajištění jejich péče a následné konzultace o možnosti využití speciálních zařízení, jako jsou paliativní centra a hospice. Dále zde můžeme potkat psychology, ergoterapeuty, fyzioterapeuty, nutriční terapeuty. Sestra zde pracuje striktně tak, jak řekne lékař. Oproti českým sestrám jsou méně samostatné a často si nedovedou poradit ani s malou překážkou. Lékaři tu na odděleních běžně nejsou. A na vizity chodí jedenaž dvakrát denně a v civilu (příjemné pro pacienty). Většinu věcí řeší přes počítač nebo telefon. Zato přesně dodržují přestávky.
Myslím, že vzdělávání zdravotníků se zde trošku liší od našeho. Občas jsme měly pocit, že náš vzdělávací systém je zajímavější a přehlednější. A i naši studenti mají možnost získat mnohem větší všeobecný přehled. Velký problém tu představují přistěhovalci z Východu mluvící pouze rodným jazykem. Ale to se neřeší, často by to šlo s pomocí rodiny, která je s nimi mnohdy po celou dobu pobytu. Výhodou je, že návštěvy rodiny a přátel jsou neomezené, což mnohokrát zachránilo situaci; jednak se pacient necítil tak sám, jednak členové rodiny často uměli vlámsky nebo anglicky.
Ošetřovatelská dokumentace
V žádné z nemocnic, které jsme navštívily, nevyužívají ošetřovatelský proces. Sestry vyplňují jenom jakýsi formulář soběstačnosti pacienta v denních aktivitách – ADL (hygiena, příjem potravy, vyprazdňování). Do tohoto formuláře se zapisují denní záznamy z pozorování pacienta a péče o rány. Používají speciální růžový dokument, na kterém je rozdělena péče na 4 stupně. 1. Kompletní léčba 2. Kompletní léčba bez KPCR a defibrilace 3. Léčba s omezením, bez speciálních výkonů, někdy se mohou podávat i ATB, bez KPCR, pouze defibrilace 4. Ukončení léčby (určitá forma pasivní eutanazie) – při diagnóze komatu
Pokud pacient žádá o eutanazii, píše se do dokumentace na speciální papír, musí souhlasit pacient, rodina. I přesto, že Belgie patří mezi státy s možností eutanazie, toto slovo se zde nepoužívá a ani se zde moc nevyužívá. Je to dáno tím, že paliativní péče je na vysoké úrovni.
Přístup personálu k zahraničnímu studentovi
Ještě před začátkem praxe se s námi spojily naše koordinátorky – tutorky, které nás informovaly o průběhu praxe a osobně nás představily na oddělení, kde probíhaly naše stáže. Po dobu praxe s námi byly v kontaktu a každý týden se nás snažily navštěvovat a konzultovat možné či vzniklé problémy. Na odděleních se k nám chovali vstřícně. Ne všichni zaměstnanci hovořili plynně anglicky, ale „dělali, co mohli“, aby se s námi nějak domluvili. Občas to byla klikatá cesta, když se na směnu sešly sestry, z nichž ani jedna anglicky neuměla. V těchto situacích nás zachraňovali samotní pacienti. A pomoc jsme získávali od pacientů i velmi starých, do kterých bychom znalost angličtiny mnohdy neřekly. Jedna z našich tutorek nám dokonce zajistila návštěvu domu pro staré lidi a lidi s demencí s pečovatelskou službou.
Petra Mařasová, Pavla Chudá, Lucie Machová 3. LF UK Praha (petra.marasova@seznam.cz)