Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Na Bulovce, 1. infekční klinika
Klíčová slova
Campylobacter jejuni • Campylobacter fetus • kampylobakterová enteritida • systémová onemocnění
V polovině dvacátého století se zdálo, že počet mikrobních patogenů, které postihují trávicí ústrojí, je vyčerpán, že tedy asi nic nového nelze objevit. Ale teprve ve druhé polovině sedmdesátých let upozornili téměř současně belgičtí vědci Butzler a Skirrow, že při průjmech malých dětí lze z jejich stolic izolovat při použití speciální kultivační techniky dosud neznámé původce. Podle zahnutého tvaru byly nazvány Campylobacter. Vyvolavatel průjmových onemocnění dostal název Campylobacter jejuni. Ukázalo se, že podobné mikroby byly popsány již v roce 1909 veterináři při potratech ovcí a byly označeny Vibrio foetus. V současné době má tento mikrob jméno Campylobacter fetus subsp. fetus. Během krátké doby byla objevena řada dalších kampylobakterů, původců průjmů i systémových onemocnění u lidí, zvířat i ptáků. V roce 1983 byly popsány ve sliznici antra žaludku při známkách akutní gastritidy mikroby označené jako „Campylobacter-like“. O 6 let později – v roce 1989 – byl tento mikrob nazván Helicobacter pylori, neboť má odlišné vlastnosti od kampylobakterů a je typickým lidským patogenem. Poznávání těchto nových agens však pokračuje dál a dnes je známo mnoho dalších helikobakterů izolovaných od různých živočichů. V posledních letech však došlo k dalšímu rozdělení rodu Campylobacter a byla vyčleněna nová skupina označená Arcobacter, do níž patří někteří méně častí původci lidských průjmových onemocnění. V současné době se počet mikrobů patřících do rodu Campylobacter, které způsobují gastroenteritidy, ale i systémová onemocnění, značně rozrostl, jak je zřejmé z Tab. 1.
V průběhu posledních 15 let se výrazně zlepšily diagnostické možnosti ve většině světových mikrobiologických laboratoří, a tím se značně změnily názory na častost výskytu bakteriálních patogenů vyvolávajících průjmová onemocnění. Současně se také změnily k lepšímu v mnoha zemích socioekonomické a hygienické životní podmínky. V průmyslově vyspělých zemích se stal vzácností břišní tyfus a paratyfus a značně poklesl počet nemocných s bacilární úplavicí. Přetrvává vysoký výskyt salmonelóz, stouplo množství ověřených virových gastroenteritid a rok od roku stoupá počet hlášených nákaz způsobených kampylobaktery. Taková je situace i v České republice, jak dokumentují údaje z Centra epidemiologie Státního zdravotního ústavu (Tab. 2).
Od roku 1997 do konce roku 2001 se zvýšil počet hlášených nákaz způsobených kampylobaktery více než na pětinásobek! Co tedy víme o těchto původcích a proč jsou tyto nákazy tak časté(3, 4)?
Kampylobaktery jsou velmi drobné mikroby o velikosti jen 0,3–0,6 mm a procházejí proto běžnými bakteriologickými filtry. Pro svůj růst potřebují mikroaerofilní prostředí s 5–(10) % O2, teplotu 37 0C, při níž rostou všechny druhy, ale C. jejuni, což je daleko nejčastější patogen, nejlépe při 42 0C. Při této teplotě však mnohé druhy nerostou – jako např. druhý nejčastější C. fetus. Kampylobaktery rostou pomaleji než jiné střevní baktérie, a proto kultury snadno přerůstají jinou flórou. Pro jejich kultivaci jsou nezbytné speciální půdy, které obsahují některá antibiotika k potlačení růstu běžné střevní flóry. Ke kultivaci C. jejuni se přidává cefalotin, který však inhibuje růst C. fetus a některé další druhy. Ve stolici nemocných je velké množství kampylobakterů (106–109/g), takže pomnožení není potřebné. V mladých kulturách mají tvar vibrií, po 48 hodinách mají spíše kokovitou podobu. Růst trvá 24–48 hodin, při delší kultivaci (72–96 hodin) po filtraci a na neselektivních půdách se často pozorují „atypické“ enteritické kampylobaktery. Při pokusech o záchyt z krve je nutná inkubace až 14 dní. Campylobacter jejuni má na 90 rozdílných O antigenů a asi 50 termolabilních kapsulárních nebo bičíkových antigenů. To prakticky znemožňuje sérologické ověření tohoto onemocnění. Kampylobaktery nesnášejí vyschnutí ani mrazení, ale při teplotě +4 0C vydrží v mléce a potravinách i několik týdnů. Pasterizace, chlorování, ale i vaření nebo pečení kampylobaktery spolehlivě ničí. Rezervoárem nejčastějšího lidského kampylobaktera, tj. C. jejuni, jsou nejrůznější domácí zvířata. U mláďat bývá tato infekce manifestní, tedy s průjmem, u dospělých je běžné celoživotní bezpříznakové nosičství. Hlavním zdrojem nákaz pro člověka je drůbeží maso – střeva drůbeže obsahují C. jejuni prakticky vždy a při kuchání snadno dochází ke kontaminaci jatečních materiálů. Sporadická onemocnění ve Spojených státech jsou asi v polovině případů po konzumaci nedostatečně grilovaných kuřat. K onemocnění však může dojít i po pokrmech z ústřic, hovězího masa, mléka i kozích sýrů. Opakovaně byly popsány epidemie ze syrového mléka. K infekci dětí dochází snadno tehdy, když si hrály s koťaty a štěňaty, která měla průjem. Přenos z člověka na člověka je možný, ale vzácný. V jistém profesionálním riziku jsou pracovníci s drůbeží a masem. K některým atypickým kampylobakteriózám může dojít u homosexuálů. Bylo prokázáno, že infekce některými kampylobaktery se může přenést transfúzí a je možný i přenos infekce na plod. Onemocnění se vyskytují ve vyspělých zemích hlavně v létě a začátkem podzimu, ale jsou častá v průběhu celého roku. Nejvyšší výskyt je u dětí do jednoho roku, pak u mladistvých. V rozvojových zemích je vysoká promořenost – manifestní nákazy jsou časté u dětí do 5 let, ve vyšším věku je běžné asymptomatické nosičství. C. fetus je častým patogenem ovcí, prasat, dobytka, drůbeže i plazů – u lidí způsobuje spíše systémová onemocnění. C. coli a C. hyo-intestinalis bývají izolovány od prasat, C. uppsaliensis od psů. Exkrety pozitivních zvířat kontaminují vodu i půdu.
Inkubační doba je v závislosti na velikosti dávky 1–7 dní, průměrně 2–4 dny. Původce je citlivý na silně kyselé pH žaludeční šťávy, proto spíše dochází k infekci po mastných jídlech nebo mléce, které snadněji projdou žaludkem. Kampylobaktery se množí ve žluči a způsobují patologické změny v tenkém i tlustém střevě. Dochází k difúzní edematózní a exsudativní enteritidě a nespecifické kolitidě. Modelové infekce jsou možné pouze na opicích. Mikrob je invazívní s endotoxickou aktivitou. V nízké koncentraci byly prokázány klasické enterotoxiny, ale i extracelulární toxiny s cytotoxickou aktivitou. C. jejuni produkuje povrchový antigen – adhezin PEB1, který mu umožňuje adherenci k epiteliálním buňkám a kolonizovat střevo(1). Při této infekci je jen zřídka pozorována bakteriémie, která nemusí mít známky systémového postižení. Ty jsou časté při nákaze C. fetus subsp. fetus, a to patrně proto, že tento patogen je rezistentnější k baktericidní aktivitě normálního séra. Vylučování kampylobakterů stolicí trvá ve vyspělých zemích do 2–3 týdnů, v rozvojových zemích kratší dobu, zřejmě pro vysokou imunitu v populaci. Vlastnímu onemocnění někdy předcházejí po dobu 12–24 hodin nespecifické prodromy, jako horečka, únavnost, bolesti hlavy, a teprve poté dochází k průjmům. Stolice je řídce vodnatá, někdy v ní bývá masívně krev, současně jsou až křečovité bolesti v břiše nebo i tenezmy. Tyto příznaky akutní enteritidy trvají bez léčení 1–7 dní, někdy i déle(4). Až u 10 procent může dojít k relapsu. Jindy onemocnění připomíná ulcerózní kolitidu (při biopsii jsou však nespecifické změny), bolest v břiše bývá difúzní, nejčastěji je lokalizována do pravého dolního kvadrantu, horečka může stoupnout i na 40 0C. U novorozenců a malých kojenců bývá jedna nebo více krvavých stolic, horečka typu kontinui, mohou se objevit febrilní křeče a klinický obraz připomínat intususcepci. K bakteriémii při enteritickém průběhu kampylobakterióz dochází sotva u 1 % případů, velmi vzácně dojde k extraintestinálním příznakům. U pacientů s HLA-B27 inkompabilitou může i za několik týdnů dojít k reaktivní artritidě. Syndrom Guillian-Barré byl pozorován po dvou až třech týdnech, a to zvláště, šlo-li o infekci sérotypy O19 nebo O41. Enteritická forma infekce C. jejuni nebo i jinými druhy je benigní, pokud jde o pacienty s dobrou výživou, jak je tomu ve vyspělých zemích, a dojde ke spontánnímu uzdravení i bez léčby. Při onemocnění těhotných může dojít k potratu nebo porodu mrtvého plodu, a to i po antibiotické terapii. V rozvojových zemích a u pacientů s podvýživou, zvláště jde-li o děti, je prognóza vážná. C. fetus subsp. fetus, méně často jiné druhy kampylobakterů, způsobují systémová onemocnění lidí. U jinak zdravých osob je takový průběh vzácný, spíše k němu dochází u novorozenců a malých kojenců a u osob starých s jinou závažnou chorobou, jako je cirhóza, diabetes aj. V těchto případech byly popsány meningitidy u novorozenců, septické tromboflebitidy, pneumonie, hnisavé artritidy a jiná orgánová postižení. Při průjmovém průběhu kampylobakteriózy má rozhodující význam úprava vodního a minerálního metabolismu a postupná realimentace(5). Kampylobaktery jsou citlivé na řadu antibiotik, zvláště makrolidy, tetracykliny, klindamycin, chloramfenikol i fluorochinolony. Při běžném průběhu se antibiotika nepodávají, neboť průběh onemocnění neovlivní, mohou však zkrátit dobu vylučování patogenů(1). Naproti tomu při systémové infekci je terapie antibiotiky nezbytná. Lékem volby jsou makrolidy – buď erytromycin, nebo polosyntetické přípravky v běžných dávkách po dobu 5–7 dní. Makrolidová antibiotika však nepronikají do mozkomíšního moku, proto při meningitidách je třeba použít parenterální cefalosporiny třetí generace nebo chloramfenikol, a to po dobu 2–3 týdnů.
Literatura
1. BLASER, MJ. Campylobacter jejuni and related species. In MANDELL, GL., BENNETT, JE., DOLIN, R. Principles and practice of infectious disease. Philadelphia : Churchill Livingstone, 2000, p. 2276–2285.
2. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie 2002,11, 1, s. 13–18.
3. HAVLÍK, J. Kampylobakterové nákazy. Prakt Lék,1990, 70, 20, s. 744–745.
4. HAVLÍK, J. Kampylobakterové nákazy. Causa Subita, 2000, 3, s. 22–23.
5. AMBROŽOVÁ, H., HAVLÍK, J. Léčba průjmových onemocnění. Remedia, 1994, 5, s. 314–316.
e-mail: havlikjiri@hotmail.com