Výživa onkologických pacientů
Nádorové onemocnění vede často k většími váhovému úbytku. Malnutrice je špatným prognostickým znamením. Důsledkem kachexie je svalová slabost, náchylnost k pneumoniím, infekcím močových cest, dekubitům, trombózám, ke zpomalenému hojení ran, ke snížené rezistenci proti infekcím, k početnějším komplikacím léčby (např. při chemoterapii a chirurgických intervencích), k únavě, k celkové nevůli.
Hubnutí je rozdílné u různých nádorů a také u různých diagnóz. Např. u karcinomu prsu a sarkomu je menší než u nádorů zažívacího traktu. Zejména výrazné je u karcinomu pankreatu a žaludku. Hubnutí nezávisí jen na velikosti nádorové masy, ale ovlivňují ho i jiní činitelé, jako je funkce zažívacího traktu a tzv. cytokiny (tkáňové hormony produkované v těle nemocného, např. interleukin 1, interleukin 6, faktor tumorové nekrózy alfa).
Klinicky pozorujeme při tumorózní kachexii hubnutí na účet tuku a svaloviny, ztrátu chuti k jídlu (někdy odpor k některým jídlům, např. k masu), atrofii svalstva. V laboratorních hodnotách je hypalbuminémie, pokles dalších sérových bílkovin - prealbumin, cholinesteráza, hypoglykémie, dyslipidémie, případná anémie, syndrom nízkého T3 atd.
Některé léčebné zásahy mohou přispět k nedostatečné výživě.
Chirurgické výkony
orofarynx - ztráta schopnosti polykat
jícen - porušené polykání, žaludeční stáza
žaludek - dumpingový syndrom, zhoršená resorbce vit. B12 a železa
tenké střevo - malabsorbce závislá na rozsahu resekce a lokalizaci segmentu, zhoršená resorbce tuků a liposolubilních vitaminů, vit. B12, vápníku, zinku, magnézia. Případně intolerance laktózy
pankreas - endokrinní nebo exokrinní insuficience, zhoršená resorbce tuků a vitaminů rozpustných v tucích
tlusté střevo - ztráta vody a elektrolytů.
Ozařování
centrální nervový systém - ztráta chuti k jídlu, nauzea, zvracení
ústa a hltan - suchost v ústech, snížené vnímání chuti (hypogeutie), mukositis, ulcerace
jícen a plíce - zánět jícnu s ulceracemi a strikturami, dysfagie
tenké střevo - ztráta chuti k jídlu, nauzea, zvracení, průjmy, vředy, malabsorbce, chronická enteritida, píštěle, obstrukce, těžké poruchy funkce střeva.
Chemoterapie
Prakticky všechna cytostatika - ztráta chuti k jídlu, nauzea, zvracení, odpor k jídlu, mukozitida, plísňové onemocnění, hepatotoxicita, průjmy - vikristin, vinblastin - zácpa, paralytický ileus.
Není snadné doporučit, jakým způsobem a v jakém rozsahu by měla být podávána léčebná výživa u onkologických pacientů. V četných studiích se např. neprokázalo, že by se parenterální výživou zvýšil počet přežití. Naproti tomu u pacientů s nádory zažívacího traktu byla nutrice v období operace prospěšná, protože snižovala množství pooperačních komplikací. Proto je zapotřebí u těchto pacientů dosáhnout dobré výživy před chirurgickou léčbou a před chemoterapií nebo radioterapií.
Hodnocení stavu výživy
Jednou z možností, jak hodnotit stav výživy, je Nutrition Risk Index podle autorů Silka a Greena. Jedná se o modifikaci původního prognostického nutričního indexu:
NRI = (1,519 x albumin v g/l) + (0,417 x procento původní váhy).
Doporučená nutriční podpora
Při nálezu těžké malnutrice (index pod 83,5) se doporučuje nutriční podpora po 7 - 10 dní. K hrubé orientaci poslouží i úbytek váhy o více než 10 %, albuminů pod 35 g/l. Nemocní bez většího váhového úbytku potřebují asi 30 -35 kcal/kg/den, podvyživení asi 35 - 45 kcal/kg/den. U pacientů s nízkým stresem je postačující asi 1,3násobek základního energetického výdeje, u podvyživených pacientů nebo stresovaných bude potřeba až 1,7násobek základního energetického výdeje. (Vycházíme z hodnocení podle nomogramu z Harrisových-Benedictových rovnic).
Onkologickým pacientům je doporučována vyšší dávka bílkovin, tj. asi 1,2 - 1,5g/kg/den. Netýká se samozřejmě těch, kteří mají omezený příjem bílkovin, např. pro selhávání ledvin. Z neproteinových kalorií přibližně 70 % je doporučováno ve formě glukózy a 30 % jako tuk.
Nejčastější problémy výživy u onkologických pacientů
1. Pocit na zvracení a zvracení
Příčinou bývá chemoterapie, ozařování, porucha průchodnosti střeva, porucha funkce jater nebo ledvin atd.
Doporučení: Podáváme často malé dávky jídla, raději chladného, rozmělněného, jen mírně kořeněného. Sušenka nebo toust před vstáváním zabraňuje zvracení. Nejíst v přetopené místnosti. Potravu zapíjet až asi za půl hodiny po jídle.
2. Ztráta chuti k jídlu
Příčinou je choroba sama, ale i vedlejší účinky chemo- a radioterapie a dalších léků, infekce, vlivy psychické a vlivy z prostředí atd.
Doporučení: Podáváme chutně upravenou stravu v lákavé podobě, rozmanitých barvách a konzistenci, a to často v malých porcích. Dobře se většinou snáší acidofilní mléko a podmáslí, jogurt, tvaroh, jemné libové maso.
Problematické potraviny: Velké porce působí příliš náročně a chuť potlačují.
3. Zánět sliznice jícnu a úst
Příčinou je obvykle chemo- a radioterapie, ztráta ochranného působení slin, respektive jejich složek, oslabení obranyschopnosti.
Doporučení: Chlazená měkká jídla jako zmrzliny, pudinky. Obvykle pacienti lépe snášejí příjem tekutin slámkou. Mohou vyzkoušet i smetanu, pokud snášejí větší obsah tuku. Vyvarujeme se podávání kofeinu, alkoholu, kořeněných pokrmů. Nevhodné jsou i ústní vody s obsahem alkoholu. Nevhodná jsou horká a suchá jídla.
4. Snížené vylučování slin, suchost v ústech
Příčinou bývá ozařování, případně aplikace léků proti zvracení, chronický zánět příušní žlázy.
Doporučení: Předkládáme pokrmy s vysokým obsahem vody a povzbuzujeme k pití. Přidávat Nutilis v prášku do jídla.
Problematické potraviny: Chléb, pokrmy s nízkým obsahem vody.
5. Snížené vnímání chuti
Příčinou bývá radioterapie.
Doporučení: Pokud není porušená sliznice, doporučujeme výraznější koření nebo aróma.
6. Změněné vnímání chuti, zkreslení chuťových pocitů
Příčinou může být radioterapie, léčiva jako morfin, některá antibiotika atd. Většinou po ukončení radioterapie a vyhojení poškozených tkání vymizí. Nejprve se vrací vnímání chuti sladké, později hořké a nakonec kyselosti a slanosti.
Doporučení: Podáváme jídla podle vlastní tolerance. Problematická je káva, čokoláda, tmavá masa.
7. Průjem
Příčiny: Chemo- a radioterapie, antibiotika, infekce zažívacího traktu, onemocnění jater, porucha vstřebávání v tenkém střevu atd.
Doporučení: Strava chudá na mléko, vlákninu a tuky. Povzbuzujeme k popíjení tekutin, vhodný je slabý ruský čaj, řídká a netučná polévka. Vhodné je bílé pečivo, rýže, nudle, banány, kompoty bez slupek, tvaroh, drůbeží maso. Problematické je mléko, syrové ovoce, nadýmavá zelenina, celozrnné výrobky, tučná a pečená jídla. Nevhodné jsou šumivé nápoje.
8. Zácpa
Příčiny: Málo pohybu, změna jídelníčku, léky apod.
Doporučení: Dostatek tekutin, dostatek vlákniny, např. celozrnné pečivo, syrová zelenina a ovoce, dobrý efekt mají sušené švestky nebo rozvařené sušené švestky. Pokud to zdravotní stav dovolí, nezůstávat ležet. Nepoužívat projímadla, která dráždí střevní sliznici (tzv. kontaktní). Šetrnější jsou tzv. solná projímadla (šaratice, karlovarská jedlá sůl) nebo projímadla na bázi laktulózy (Duphalac, Importal). Je možné vyzkoušet glycerinový čípek do konečníku.
Řešení nedostatku vitaminů
Pokud příjem jídla nebo poruchy trávení ukazují na nedostatek vitaminů, lze přechodně podávat multivitaminové tablety. Lze kalkulovat s vyšší spotřebou v zátěžových situacích.
karence vitaminů - specifická pro některé typy nádorů
nedostatek tiaminu - karcinom prsu
nedostatek pyridoxinu - karcinom prsu, močového měchýře
nedostatek vitaminu C - pokročilá stadia nádorových chorob
nedostatek vitaminu A - skvamózní metaplazie epitelu mukózních tkání.
Enterální výživa
Přednosti: Fyziologický přívod živin přes střevo a játra, je zachovaná výživa střeva, je méně komplikací, jsou nižší náklady.
Nevýhody: nebezpečí aspirace, gastrointestinální intolerance, nelze docílit rychlé úpravy metabolické poruchy.
Je-li to možné, upřednostňujeme nutriční intervenci cestou orální. Je možné využít plně bilancované komerční přípravky v tekuté podobě.
Výživa sondou (polyuretan, silikonový kaučuk, PVC, latex): při nádorech jícnu nebo dutiny ústní, při nedostatečném příjmu potravy pro nechutenství, při poruchách trávení.
Výživa gastrostomií (PEG), indikace: Předpokládaná enterální výživa delší než 6 týdnů, tumorová kachexie, tumory v ORL oblasti, neurologická porucha polykání, polytraumata, operace v oblasti čelisti, dlouhodobé bezvědomí.
Kontraindikace: Poruchy krevní srážlivosti, sepse, imunosuprese s těžkou poruchou imunity, akutní pancreatitis, ileus, peritonitis, diafanoskopie není při endoskopii k dispozici, nádor žaludku či levé poloviny tračníku.
Relativní kontraidikací je floridní Croh-nova choroba, karcinóza peritonea, ascites.
Chirurgická gastrostomie nebo jejunostomie
Režimy enterální výživy
Intermitentně: Několik porcí během dne, 50 až 100 ml po 10 min. 1 porce.
Kontinuálně: 16 - 24 hodin, přednostně u duodenální nebo jejunální sondy.
Postupné zvyšování dávky:
1. den - 1/4 předpokládané dávky, rychlost 25 ml/hod.
2. den - 1/2 denní dávky, rychlost 50 ml/hod.
3. den - 3/4 denní dávky, rychlost 75 ml/hod.
4. den - plná dávka, rychlost 100 ml/hod.
Enterální výživa
Z praktického pohledu podléhá preskripce tzv. limitu H, tzn. je hrazena z nemocničního paušálu. Ambulantní pacienti si musí přípravky buď zaplatit nebo je možné v indikovaných případech požádat revizního lékaře o výjimku. (viz Zpravodaj VZP 4/1998).
Polymerní - většinou bezlaktózová, bezcholesterolová, neobsahující gluten, až na výjimky neobsahující vlákninu (Nutridrink multi fibre), většinou příchutě neutrální nebo banán, kakao, vanilka, káva, v podobě koktejlu nebo prášku do vody.
Nutrison standard - mléčný kaseinát, maltodextrin, rostlinné tuky
Nutrison energy plus - obohacen energií 1,5 kcal/ml - vaky po 1 litru
Nutridrink multifibre - popíjení
Fresubin liquid - mléčný a sojový protein, slunečnicový olej, maltodextrin a sacharóza
Fresubin 750 MCT - zvýšený energetický obsah 1,5 kcal/ml
Nutrilac - mléčný protein se sníženým obsahem laktózy, 2/3 tuku je smetana
Isocal-kazeinát a sójový protein, maltodextriny, směs MCT tuku a kukuřičného oleje
Precitene MCT - vhodný u zánětu střev, při přechodu parenterální výživy na enterální
Nutrodrip diabetes - obsahující fruktózu, není prudký vzestup glykémie
Nutrodrip intensiv - k hyperalimentaci těžkých stavů, obsahuje karnitin pro metabolismus mastných kyselin
Nutricomp MCT - pro poruchu vstřebávání tuků
Nutricomp Intenziv - snížen obsah cukru a zvýšen obsah tuků a proteinů.
Oligomerní (oligopeptidová) - vyžadující jen malou resorpční plochu střeva, u onemocnění GIT s poruchou trávící funkce, u nemocných v hyperkatabolickém stavu, po polytraumatech, popáleninách, především do sondy - horší chuťové vlastnosti
Pepti 2000 Variant - bílkoviny ve formě oligopeptidů a volných aminokyselin, maltodextrin
Survimed instant - vysokoenergetická výživa, vhodná i u m. Crohn.
Modulární - obsahuje jen jednu složku (buď protein nebo sacharid). Využívá se jako doplněk výživy pro zvýšení energie nebo proteinů ve stravě.
Fantomalt - maltodextrin
Protifar - intaktní mléčný protein
Speciální přípravky EV
Traumacal - pro zátěžové stavy
Pulmocare - respirační insuficience.
K problematice parenterální výživy se vrátíme v některém z příštích čísel časopisu Sestra).
Závěrem mi dovolte poznámku. Můžeme se dohadovat, zda je účelné intenzívně realimentovat pacienta s pokročilým nádorovým onemocněním, kdy zahájit nutriční podporu, jak intenzívně ji provádět a kdy skončit. Neměli bychom ale zapomínat i v terminálních stavech na dostatečnou hydrataci. A v tom je nezastupitelná úloha sestry.
Literatura u autora
