„Leoš Heger neprosazuje žádnou svoji ,jedině správnou' koncepci. Naslouchá ale tepu zdravotnictví a snaží se řešit jeho potíže co nejprůchodnějším způsobem,“ míní ředitel odboru strategie Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Pavel Vepřek.
I když o nutnosti změn nikdo - ani politici veškerého vyznání - nepochybuje, překopat zavedené zvyklosti nebude procházka růžovým sadem. Své o tom ví předchozí ministři, kteří na reformní představy dojeli. Nesmiřitelné postoje pravice a levice na sebe narážejí jako v každé oblasti. Jednotná není ale ani koalice. ODS je uražená, že se nikdo nezajímá o její návrhy připravené v minulém funkčním období. Do resortu fušují i Věci veřejné. Nový odborník na zdravotnictví ministr dopravy Vít Bárta už stihl vypustit několik návodů, jak rychle situaci napravit.
„Byl jsem na konferenci o zdravotnictví, které se účastnila řada lidí. Od politiků přes hejtmany, ředitele pojišťoven, nemocnic až po lékaře. Řada z nich si dobře uvědomuje, že už stojíme na hraně a něco se musí stát. Ale většina také přiznala, že do toho nikdo nechce šlápnout, když systém zatím funguje,“ upozorňuje Zeno Veselík z poradenské společnosti KPMG, který se specializuje na projekty v oblasti zdravotnictví. Ministr Heger si přesto věří. Doufá, že jím navrhované zásadní změny ve zdravotnictví budou fungovat nejpozději do konce roku 2012.
ŠKRTY V DRAHÉ LÉČBĚ
Alfou i omegou reformy je dostat do zdravotnictví více peněz. Protože o zvyšování zdravotního pojistného, ať už placeného přímo lidmi či ze státního rozpočtu za děti a důchodce, nemůže být v tuto chvíli řeč, nová injekce má přijít formou příplatků za nadstandardní služby. K nim Heger dveře otevírá již v malé novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, která poputuje v lednu na vládu a platit by měla od dubna (EURO 44/2010). Zatím půjde o příplatky za dražší materiál typu lepší sádra či kyčelní kloub.
Druhou stranou mince bude omezení nejdražší léčby. V připraveném novém zákonu o zdravotních službách chce Heger upravit paragraf o tom, jak se správně poskytuje péče. „Klíčovým momentem je racionální definice postupu lege artis. Tedy že pacient má nárok na správný a přínosný postup a na to nejmodernější, co v medicíně je. Ale také, že je v pořádku užívat prostředky, které sice nejsou ,nej', ale jsou prokazatelně účinné,“ upřesňuje ministr.
Medicínská věda se velmi rychle vyvíjí a napětí mezi tím, na co veřejné zdravotnictví má, a cenou nejmodernějších technologií narůstá. I v nejbohatších zemích existují limity toho, co se platí z veřejných zdrojů. „Dnes je na lékařích, aby péči rozdělovali. Má to na ně ale negativní vliv. Jednak jsou v tenzi z toho, kam mohou jít, jednak tuto situaci někdy až zneužívají. Proto je lepší připravit transparentní pravidla pro to, co se bude hradit, včetně nepodkročitelného standardu pro občana, který péči potřebuje,“ vysvětluje Heger.
Tento krok vyprovokuje dvě další změny. Za prvé vznikne podklad pro omezování vstupu nových technologií, které jsou příliš nákladné nebo se jednoznačně neprokázal jejich vysoký medicínský efekt. Protože ministerstvo těžko může nařizovat soukromé či krajské nemocnici, jestli si ten či onen přístroj může koupit, tento úkol by měly převzít zdravotní pojišťovny. Vstup nových technologií budou regulovat formou úhrad. Technologie by se dle mínění ministra měly zavádět uvážlivě, pomalu, až se prokáže jejich jednoznačný přínos.
A za druhé omezení dosud bezbřehého nároku pacientů ještě více otevře prostor pro soukromé platby za zdravotní služby. Předtím se ovšem ještě musí vytvořit seznam hrazených úhradových standardů pro konkrétní diagnózy a medicínské situace. Ceník zdravotní péče by měl napříště vycházet z reálných nákladů a přiměřeného zisku lékařů či nemocnic.
V dosud platném sazebníku jsou totiž některé odbornosti, například chirurgie, silně podceněny a jiné, jako třeba laboratoře či umělé ledviny, zase velmi lukrativní. „Ceny budeme měnit postupně, ne najednou. Bude to těžká práce. Ukázalo se to nedávno na vlně odporu, jaká se zvedla, když jsme navrhli, aby si i amalgamové plomby lidé hradili ze svého,“ konstatuje ministr.
DOLÉČOVACÍ CENTRA MÍSTO NEMOCNIC
Další úpory má přinést nová organizace péče. „Výdaje za léky rychle rostou, stejně jako cena zdravotnických materiálů, takže se stále více smršťuje prostor pro úspory. Šetřit nelze ani na lékařích a sestrách. Zbývají tedy už jen dvě oblasti. Kvalita léčby, ale tam by si šetřit asi nikdo nepřál. Úkolem je tedy zvýšit efektivitu klinik a nemocnic,“ zdůrazňuje Zeno Veselík z KPMG.
Nejobtížnějším reformním krokem proto bude donutit zdravotní pojišťovny, aby se více chovaly jako nákupčí péče, a ne jen průtokové ohřívače vybrané zdravotní daně. „Jejich smluvní politika není optimální, například ambulantní sféra lékařů je ve velkých městech přebujelá, a to je třeba regulovat. Budou také muset více hlídat kvalitu, jestli lékaři a nemocnice neposkytují předraženou či špatnou péči, a zpovídat se z toho, jakou péči nasmlouvaly,“ plánuje Heger.
Aby klesla motivace pojišťoven vyzobávat jen lukrativní klienty, tedy víceméně zdravé, připravuje resort také změny v přerozdělování pojistného, které od svých zákazníků vyberou. Ve výpočtu, kolik peněz pojišťovna nakonec dostane, zohlední napříště kromě věku i počty pojištěnců s nákladnými chronickými chorobami.
S účinnějším nakupováním péče souvisí prudší přechod od paušálního financování nemocnic k výkonovému, kdy peníze jdou za pacientem. Špitály se pak budou muset snažit lákat nemocné na kvalitnější péči a hezčí prostředí. Ty, které pacienty nepřitáhnou, skončí. Díky tomu by se mohlo konečně pohnout i s rigidností nemocniční sítě.
Ve výsledku by se měla zkrátit průměrná doba, již lidé stráví v nemocnicích, a ubude část akutních lůžek. Nezmizí ale úplně, jen změní náplň. Měly by se přeměnit na doléčovací či ošetřovatelská. Efektivita akutní péče závisí i na tom, jak je o pacienta dále postaráno, například v rehabilitačních, doléčovacích či ošetřovatelských ústavech až po paliativní či terminální péči.
Dnes máme v podstatě dva stupně péče: akutní a následnou. Chybí ale ten třetí - zdravotně sociální. „U nás je jednodušší být nemocný než získat sociální péči. Senioři hrají komplikovaný ping-pong mezi nemocnicemi, léčebnami dlouhodobě nemocných a domovy důchodců. Chybí provázanost zdravotní a sociální péče,“ upozorňuje Pavel Vepřek z VZP.
Právě to chce změnit i ministr Heger. Spolu s kolegou Jaromírem Drábkem ze sousedního resortu práce a sociálních věcí připravuje nový zákon o dlouhodobé péči na pomezí obou sektorů. Heger si představuje, že by vznikly jakési smíšené ústavy, kde na jednom konci bude LDN a na druhém konci aktivizační centrum pro důchodce či chráněné bydlení. Když bude člověk v tomto ústavu na delší dobu či třeba doživotně, může se postupně bez komplikované administrativy přesouvat do jednotlivých sfér dle svého stavu, až skončí na paliativní péči či v hospici. „Tuto péči chceme podpořit, plynou do ní ve srovnání s akutní relativně menší peníze,“ plánuje ministr.
DLOUHÁ DEBATA
I když navrhované změny nejsou až tak kontroverzní, že by musely vyvolávat bouřlivé rozepře, jako tomu bylo za Julínka, není vůbec jisté, jestli se je podaří Hegerovi prosadit. Aby mohl cokoliv dokázat, musel by ve funkci vydržet aspoň tři roky. To se ale dosud na zdravotnických kamnech nepovedlo nikomu (viz Plány a skutky polistopadových ministrů).
I proto byly úpravy ve zdravotnictví převážně dílčí a zdlouhavé. Například o regulačních poplatcích mluvil hned první člověk v čele resortu - Pavel Klener. Zavedl je ovšem až v roce 2008 Julínek. A podobně se jako červená nit reformními návrhy táhnou věčně zaklínané příplatky za nadstandardy. Ty jsou ale ještě stále ve hvězdách.
Přestože žádný zdravotnický systém nikde na světě není dokonalý, často se dává za příklad ten nizozemský. Mimo jiné také kvůli tomu, že reformu nikdo neuspěchal a politici i odborná veřejnost o jejích parametrech debatovali dlouhých dvacet let. Když se ovšem podíváme na výčet našich ministerských plánů, mohli bychom s trochou nadsázky konstatovat, že i u nás se o změnách diskutuje dvacet let. „Reforma nikdy nebude hotová, je to věčný a nekonečný proces,“ upozorňuje Heger. Možná ano, ale už je opravdu nejvyšší čas první kroky učinit.