Funkční a estetické aspekty operací nosu
Nos je součástí dýchací soustavy a jeho nejdůležitější funkcí je přívod vzduchu do plic. Vdechovaný vzduch je zvlhčován, ohříván a zbavován nečistot. Celková plocha nosní sliznice je 150 cm2. Nosní dutina slouží jako první linie obrany dýchacích cest.
Základním prvkem obranného systému nosu je mukociliární aparát tvořený řasinkami respiračního epitelu a sekretem tvořícím na povrchu epitelu koloidní film. Dutina nosní je sídlem čichového analyzátoru a má funkci rezonanční.
O důležité roli nosu ve fyziologických procesech vypovídá i množství nosních reflexů, jednak čistě obranných, (např. nazo-nazální reflex - kýchání), jednak komplexních (např. nazopulmonální, nazokardiální, nazovaskulární, gastronazální apod.). Nos patří k dominantám lidského obličeje.
Tvar nosu je podmíněn geneticky i rasově. Podle tvaru se rozeznávají tři základní typy nosu: africký, indoevropský a asijský. V průběhu vývoje nosní chirurgie se analýze estetických charakteristik nosu a celého obličeje věnovalo mnoho autorů.
Při hodnocení tvaru a velikosti nosu lze určovat jednotlivé rozměry a vzdálenosti, měřit různé úhly a poměry. Poznatky získané při analýze nosní deformity jsou důležité pro správné vyhodnocení kosmetické vady a stanovení přiměřeného korektivního výkonu.
Koncepce funkčně-rekonstrukční nosní chirurgie
Pacient se často podrobí nejdříve operaci nosní přepážky na ORL pracovišti a po určité době podstoupí operaci zevního nosu na oddělení plastické chirurgie. Výjimkou nejsou ani situace, kdy se upřednostní estetický výkon na úkor funkčnosti.
Tímto nelogickým rozdělením je zbytečně zatěžován pacient. Současně se ztrácí komplexní pohled na problematiku nosní chirurgie, která je ve vyspělých zemích samozřejmostí. Hlavním cílem operace zevního nosu a nosního septa, tzv. rinoseptoplastiky, je skloubení funkční a estetické složky operace do jednoho celku.
Nosní chirurgie by měla být především funkční a rekonstrukční. Základní snahou rinochirurga je vytvořit správně fungující nos „normálního“ tvaru. Nikdy by nemělo docházet k obětování funkce ve snaze o zlepšení vzhledu.
K obnově funkce se provádí korekce deformit nosního septa, deviace kostěné a chrupavčité nosní pyramidy, koriguje se deformovaná nosní chlopeň, redukuje se ireverzibilní hypertrofie sliznice nosních skořep.
Se všemi tkáněmi se manipuluje opatrně a jsou maximálně šetřeny. Resekce jsou limitované, tkáně se odstraňují jen tam, kde je to nutné pro repozici a rekonstrukci. Zvláštní důraz se klade na šetření sliznice, která je funkčním orgánem nosu.
Jak již bylo zmíněno výše, korekce septa a zevního nosu (chrupavčité a kostěné pyramidy a nosní špičky) se provádí až na výjimky současně v rámci jednoho výkonu.
Deviace nosní pyramidy je téměř vždy spojena s určitým patologickým nálezem na nosním septu, které slouží jako opora nosního hřbetu. Kostěná a chrupavčitá pyramida může být proto úspěšně reponována pouze po provedení mobilizace a repozice nosního septa.
U pacientů s rozsáhlými deformitami (rozštěpové nosy, kongenitální hypoplazie, těžké revizní operace) lze operační výkon provést ve dvou nebo více fázích. Odstup mezi jednotlivými operacemi má být minimálně 9-12 měsíců.
Historický vývoj nosní chirurgie
Operace zevního nosu byly popisovány již ve starověku. První „estetickou“ rinoplastiku novodobé historie provedl pomocí zevních incizí v roce 1845 Dieff enbach v Berlíně.
Velkým krokem vpřed bylo zavedení endonazálního přístupu ke korekci nosního hřbetu a špičky J. O. Roem v r. 1887. Až v 70. letech 20. století byl zaveden zevní přístup, který poprvé popsal v roce 1934 Réthi (cestou zevní incize při bázi kolumely).
Během několika let se „otevřená technika“ (open structure surgery) stala velmi populární, protože umožňovala operovat pod přímou kontrolou zraku. Na počátku 20. století popsal Freer a Killián subperichondrální resekci nosního septa, která na dlouhou dobu ovládla operativu deformit nosního septa.
V roce 1929 Metzenbaum publikoval konzervativnější techniku později nazvanou „swinging door“. Základem moderní septoplastiky se stala v roce 1958 technika podle Cottleho, která zachovává v maximální možné míře chrupavčité i kostěné struktury septa a je v současnosti používána v různých modifikacích.
Etiologie a rozdělení nosních deformit
Deviace a deformity nosního septa patří mezi nejčastější příčiny zhoršené nosní průchodnosti. V incidenci deformit existují určité rasové rozdíly. Asi 75 % bělochů nemá nosní přepážku ve střední rovině, pouze část těchto deformit je funkčně významná. Vybočení nosní přepážky může být jednostranné, oboustranné, může být doprovázeno hřebenem (kristou) nebo trnem (spinou).
Vybočení nosní přepážky v oblasti kolumely je označováno jako subluxace septa. Příčiny deviací a deformit nosního septa a zevního nosu mohou být vrozené, nebo získané. Valná část abnormalit je způsobena buď traumaticky, nebo disproporcionalitou růstu obvykle v dospívání.
Deformity zevního nosu lze rozdělit podle změn ve tvaru nebo velikosti, obvykle obě složky spolu navzájem úzce souvisejí. Mezi nejčastější abnormality patří deviace kostěné nebo chrupavčité části nosního hřbetu.
Velký a dlouhý nos s pokleslou špičkou je tzv. zobákovitý nos. U poúrazových deviací je častá sedlovitá deformita nosního hřbetu. Velmi častou deformitou je nosní hrb - gibbus nasi. Podrobnější dělení je nad rámec tohoto sdělení.
Klinické projevy
Deformity nosní přepážky a s nimi často související deformity zevního nosu způsobují poruchu nosní průchodnosti, méně často čichu nebo bolesti hlavy. Kvůli turbulencím vzduchu v místech patologických zúžení nosní dutiny dochází snadněji k traumatizaci sliznice a stagnaci sekretu. Tento stav se může podílet na zhoršení ventilace paranazálních dutin a středního ucha.
Nemocní přecházejí na dýchání ústy se všemi důsledky pro hltan a dolní cesty dýchací. Dochází k poruchám spánku, projevujícím se chrápáním až obstrukčním syndromem spánkové apnoe. Ten je mj. považován za dispoziční faktor pro vznik kardiopulmonálních chorob.
Předoperační příprava
Základem pro indikaci pacienta k rinoseptoplastice je nosní obstrukce, verifikovaná rinoendoskopií. K objektivizaci nosní průchodnosti je vhodné provést rinomanometrii. Na základě tohoto vyšetření zjistíme poruchu ventilace nosním průchodem, ale nikoli místo obstrukce.
K identifikaci místa obstrukce slouží akustická rinometrie užívaná k měření velikosti plochy průřezu dutinou nosní v závislosti na vzdálenosti od nosního vchodu. V případě plánované operace zevního nosu je nutné pacienta podrobně informovat o možnostech korekce deformity nosu, při nerealistickém očekávání pacienta je lépe od operace ustoupit.
Rentgenové vyšetření vedlejší nosních dutin slouží jako screening k vyloučení patologie v oblasti vedlejších nosních dutin. V indikovaných případech se doplňuje CT vyšetření. Fotodokumentace má v případě plánování jakéhokoli chirurgického výkonu na zevním nose mimořádný význam.
Provádí se ve čtyřech nebo pěti základních projekcích, které jsou přesně definovány. Slouží k objektivizaci deformity a zhodnocení pooperačního efektu (dlouhodobé výsledky), dále má velký forenzní význam.
Vlastní operační výkony
Až na výjimky provádíme operace nosního septa a zevního nosu v celkové anestezii, která poskytuje pacientovi i chirurgovi podstatně větší komfort. V literatuře je popisováno mnoho různých způsobů dělení operací nosu, v následujícím přehledu uvádíme některé z nich
Rozdělení operací nosu
1. Podle přístupové cesty
a) Zavřený (endonázální, vnitřní) přístup je klasický, používá se v různých modifikacích v závislosti na kombinaci incizí. Nevyžaduje žádnou zevní incizi, používají se pouze incize intranazální.
Výhody: obvykle menší časová náročnost nepřítomnost zevní incize
Nevýhody: provádění některých úkonů bez přímé kontroly zraku horší možnost hemostázy
Indikace:
* jednoduché deformity kostěné a chrupavčité klenby (gibbus, deviace hřbetu) * jednoduché deformity špičky
* keloidy v anamnéze
* předpoklad, že lze dosáhnout zavřenou technikou stejného nebo lepšího výsledku než při otevřené technice
b) Otevřený přístup (extranazální, zevní) používá kromě intranazálních
incizí ještě zevní, transkolumelární incizi. Jeho obliba v posledních 20 letech výrazně vzrostla.
Výhody:
* přímá kontrola zrakem
* dobrý přístup k většině anatomických
* struktur nosu
* možnost cílené hemostázy
Nevýhody:
* zevní jizva na kolumele
* větší časová náročnost
* prolongovaný pooperační edém
* špičky
Indikace:
* sedlovitý nos
* kongenitální deformity (rozštěpový nos)
* rozsáhlé revizní výkony
* těžké posttraumatické deformity
* rozsáhlá redukce a augmentace
* výrazné deformity nosní špičky
* otevřený přístup k septu
Kontraindikace:
* deformity, které lze korigovat méně
* traumatickým přístupem
2. Rozdělení podle výkonů prováděných na jednotlivých anatomických strukturách
A. Chirurgie nosního septa (septoplastika)
B. Chirurgie nosní chlopně
C. Chirurgie nosních skořep (mukotomie, turbinoplastika)
D. Chirurgie nosní špičky
E. Chirurgie baze nosního křídla
F. Chirurgie kostěné a chrupavčité klenby (resekce hrbu nosního hřbetu, mediální a laterální osteotomie, chirurgie chrupavčité klenby)
3. Podle použité operační techniky
A. Resekční - odstraňování „přebytečných - plusových“ deformit
B. Augmentační - využívání různých štěpů a implantátů za účelem vyplnění různých „chybějících, tj. minusových“ deformit. Nejvhodnějším materiálem je autologní chrupavka (ze žebra, boltce, septa). Je pružná, málo se resorbuje, nenastává rejekce. Nevýhodou kosti je její značná resorpce, malá pružnost a nutnost kontaktu s okolní kostí. Existuje i velké množství syntetických materiálů, které pro poměrně velké riziko infekce a rejekce nepoužíváme.
C. Remodelační - změna tvaru nosních struktur pomocí speciálních stehů, transpozice apod., používají se zejména při korekci nosní špičky.
1a otevřená technika (před operací); 1b otevřená technika (po operaci); 2a otevřená technika (před operací); 2b otevřená technika (po operaci)
Jaký přístup a technika jsou nejvhodnější?
Obecně lze říci, že co lze provést bezpečně endonazálně, mělo by být provedeno zavřeným, endonazálním přístupem. Zevní přístup zajišťuje lepší přehled a přístup k nosní špičce a přední části nosního septa a umožňuje realizaci náročných úkonů.
Hlavní nevýhoda - kolumelární jizva - je minimalizována dokonale provedenou operační technikou. Při septoplastice je nejvhodnější přístup endonazální s použitím tzv. hemitransfixního řezu. Tato metoda kombinuje výhody endonazální incize s optimálním přístupem ke všem částem septa.
Při korekci přední části septa lze v indikovaných případech použít i zevní přístup. Deviace nosní pyramidy se obvykle koriguje endonazálním přístupem. Kombinace hemitransfixního řezu a interkartilaginózního řezu zajišťuje výborný přístup k většině deformit septa a nosní pyramidy (deviace nosu, gibbus, sedlovitý nos, napjatý nos apod.).
V některých případech lze zvolit i zevní přístup. Při korekci nosní špičky umožňuje zevní přístup méně traumatickou preparaci a úpravu chrupavek pod přímou zrakovou kontrolou. Zevní přístup je metodou volby u pacientů s výraznými abnormalitami špičky a u většiny revizních operací.
Pooperační péče
V pooperačním období používáme k zajištění správné polohy septa silastikové intranazální dlahy (splinty) po dobu 7-10 dnů. Lehkou nosní tamponádu ponecháváme 48 hodin.
U septorinoplastik zpevňujeme nosní skelet navíc zevní náplasťovou fixací a sádrovou dlahou, kterou odstraňujeme za 7-10 dnů po výkonu. Po operaci pacienta sledujeme pravidelně minimálně po dobu jednoho roku a dále v ročních intervalech tak dlouho, jak je to možné.
Komplikace po septorinoplastikách
a) Časné - krvácení, pooperační edém a ekchymózy očních víček, zánětlivé komplikace (zřídka), ischemie a nekróza kůže.
b) Pozdní - perforace septa, zhoršení dýchání nosem, paranazální kalus, vznik nové deformity nosu nebo septa, retrakce kolumely, insuficience nosního křídla apod.
Závěr
Septorinoplastika patří mezi nejtěžší plastické operace na obličeji. Je to dáno velkou estetickou hodnotou nosu a jeho komplikovanou anatomií. Při operaci je nutno zohlednit především funkční hledisko. Neexistuje univerzální, standardní přístup - čím více chirurgických technik operatér ovládá, tím lépe se může přizpůsobit individuálním potřebám daného pacienta.
Cílem operace je dobrý dlouhodobý estetický i funkční efekt, obnovení „normálního stavu“. Nos tvoří funkčně estetický celek a k řešení deformit je třeba přistupovat komplexně, nelze preferovat estetický výsledek na úkor zhoršení funkce.
MUDr. Radim Kaňa
primář ORL oddělení VFN Praha