Na Slovensku je nízká dostupnost, ale i nízká kvalita téměř všech forem ústavní, avšak i domácí ošetřovatelské péče o chronicky nemocné a geriatrické pacienty. Momentální situace je taková, že počet seniorů
roste a počet lůžek geriatrického typu se snižuje, čímž přibývá počet seniorů na jedno lůžko. I přes požadované „posilňování“ dané oblasti se v roce 2011 udály nepříznivé změny, kdy bylo uzavřeno téměř 20 % oddělení oboru geriatrie, z čehož byla nejvíce postižena doléčovací oddělení (1). Vývoj v roce 2012 ukazuje, že v důsledku nestandardního nastavení financování oddělení a léčeben dlouhodobě nemocných hrozí uzavírání i tohoto typu lůžek a další zhoršení nemocniční péče o staré a dlouhodobě nemocné. Vzhledem k absenci dlouhodobé péče v resortu zdravotnictví je tento typ péče poskytován pouze v zařízeních sociální péče. Vzniká tedy otázka, jaký je zdravotní stav obyvatel těchto zařízení a zda je těmto obyvatelům poskytována adekvátní zdravotní péče.
Výsledky
Podíl obyvatel s poruchou zdraví v Z SS v roce 2009 a podíl onemocnění vyskytujících se v ZSS: Výsledky průzkumu poukazují, že v ZSS pro seniory je více než 50 % seniorů, kteří splňují 5. a 6. stupeň odkázanosti fyzické osoby na pomoc jiné fyzické osoby podle zákona č. 448/2008 Z. z., o sociálních službách. Podle
tohoto zákona, přílohy č. 3, písmene b), se fyzické osoby zařazují do stupně odkázanosti na pomoc jiné fyzické osoby na základě dosažených bodů (6). Průzkum poukázal, že v ZSS bylo až 4179 obyvatel, tedy 24,2 % z celkového počtu, kteří byli imobilní, tzn. nemohli opustit lůžko bez cizí pomoci. Neustálou kontrolu a odborný dohled potřebovalo 5263 obyvatel, tedy 30,5 % z celkového počtu, kteří byli léčeni pro demenci. Poruchu chování mělo 5280 obyvatel zařízení, což představovalo 30,6 % z celkového počtu. Počet obyvatel sledovaných psychiatrem činil až 52,4 %, což představovalo 9034 lidí. V průběhu roku 2009 bylo v ZSS 1441 úrazů, které vyžadovaly chirurgické ošetření, tedy úraz utrpělo 8,4 % seniorů z celkového počtu. Zápal plic mělo 599 obyvatel, což představovalo 3,5 % z celkového počtu, a proleženiny (dekubity) mělo 400 obyvatel, tedy 2,3 % z celkového počtu. Při úrazech, zápalech plic a při ošetřování dekubitů je nevyhnutelná přítomnost ošetřovatelky, která je svou odbornou způsobilostí kompetentní zhodnotit zdravotní stav seniora a následně zaujmout potřebné kroky k ošetření. Pomůcky pro inkontinentní pacienty používalo 8118 obyvatel, tedy 47,1 % z celkového počtu. Únik moči je jedním z rizikových faktorů, např. i při vzniku dekubitů, proto je nezbytná přítomnost odborného zdravotnického personálu z důvodu adekvátního ošetření kůže seniora.
Přehled počtu zaměstnanců v Z SS: Zhoršený zdravotní stav a ztráta soběstačnosti „přivádí“ mnoho seniorů do ZSS. Zdravotní stav seniorů v těchto zařízeních vyžaduje nejen lékařskou péči, ale především komplexní ošetřovatelskou péči. Fyzický stav všech zaměstnanců zařízení činí celkem 8483, ale je třeba podotknout, že ne všichni zaměstnanci pracovali na plné úvazky. Poskytovat ošetřovatelskou péči jsou kompetentní ošetřovatelky s I. anebo II. stupněm vysokoškolského vzdělání a diplomované sestry podle zákona č. 578/2004 Z. z., o poskytovatelích zdravotní péče (7). Průzkum poukázal, že ve 230 ZSS na Slovensku pracovalo pouze 196 diplomovaných sester a 36 ošetřovatelek a tento nízký stav odborných zdravotnických zaměstnanců poukazuje na nepostačující ošetřovatelskou péči v zařízeních. Z přehledu počtu zaměstnanců v ZSS vyplývá, že zde v současné době dále pracuje 1505 sester (se středoškolským vzděláním), 1785 ošetřovatelek, 847 odborných a administrativních pracovníků, 2418 jedinců s neuvedeným zdravotnickým zařazením, jako např. kuchaři, 318 zaměstnanců vykonávajících sociální práci, 209 zaměstnanců vykonávajících sociální agendu, 817 sanitářů, 126 rehabilitačních pracovníků, 183 ergoterapeutů, 21 psychologů, 7 speciálních pedagogů a 15 vychovatelů.
Počet ošetřovatelek, které v ZSS poskytují především obslužnou péči, byl 1785. Protože výsledky průzkumu vypovídají o situaci v roce 2009, podle tehdy platné legislativy museli mít pečovatelé v ZSS úplné střední odborné vzdělání získané v akreditovaném studijním oboru. Po novelizaci zákona č. 448/2008, o sociálních službách, s účinností od 1. března 2012, se podle § 84 odst. 9 výrazně rozšířil okruh osob určených pro poskytování ošetřovatelské péče (6).
Aktuální legislativní podmínky k poskytování zdravotní péče v ZSS
Ve všech ZSS lze kromě sociálních služeb poskytovat i zdravotní péči, avšak pouze v rozsahu ošetřovatelské péče. Zdravotní péči poskytují zaměstnanci příslušného ZSS, kteří splňují podmínky na výkon zdravotnického povolání, tj. zdravotní výkony vykonává sestra s odbornou způsobilostí získanou absolvováním (7): * vyššího odborného vzdělání ve studijním oboru diplomovaná všeobecná sestra, * vysokoškolského vzdělání I. stupně v bakalářském studijním programu studijního oboru ošetřovatelství, * vysokoškolského vzdělání II. stupně v magisterském studijním programu studijního oboru ošetřovatelství, které navazuje na získání vysokoškolského vzdělání I. stupně v bakalářském studijním programu studijního oboru ošetřovatelství.
Zdravotní péči mohou poskytovat i sestry se specializací ve specializačním oboru ošetřovatelská péče v oborech vnitřního lékařství, anebo se specializací ve specializačním oboru ošetřovatelská péče v komunitě, anebo se specializací
ve specializačním oboru ošetřovatelská péče v psychiatrii (7). Sestry mohou poskytovat z katalogu zdravotních výkonů pouze zdravotní výkony podle vyhlášky MZ SR č. 109/2009 Z. z. ve znění vyhlášky č. 244/2011 Z. z. (5).
Poslední novelizace zákona č. 448/2008 Z. z., o sociálních službách, s účinností od 1. března
2012, přinesla mnoho změn v kvalifikaci zaměstnanců pro výkon zdravotní péče v ZSS. Týká se to zejména sedmé části zákona, která definuje kvalifikační předpoklady a další vzdělávání. V § 84 odst. 9 došlo k doplnění písmen a), c) a d), což výrazně rozšířilo okruh osob určených pro poskytování opatrovnické péče. Pečovatelem je podle tohoto zákona fyzická osoba, která (6): a) má vyšší odborné vzdělání získané v oboru vzdělávání se zaměřením na opatrování anebo na poskytování zdravotní péče, b) má úplné střední vzdělání získané v oboru vzdělávání se zaměřením na opatrování anebo na poskytování zdravotní péče (před novelizací musel mít pečovatel v tomto bodu úplné střední odborné vzdělání získané v akreditovaném studijním oboru, tzn. pečovatelem mohla být osoba pouze se středoškolským vzděláním, po novelizaci tato kritéria nemusí být splněna), c) má střední odborné vzdělání získané v oboru vzdělávání se zaměřením na opatrování anebo na poskytování zdravotní péče, d) má nižší střední odborné vzdělání získané v oboru vzdělávání se zaměřením na opatrování anebo na poskytování zdravotní péče anebo e) absolvovala akreditovaný kurz opatrování
nejméně v rozsahu 220 hodin.
Novelizace přinesla změny také v deváté části zákona – Řízení ve věcech sociálních služeb, a to v § 92 odst. 6, kde došlo k rozšíření kompetencí jiné fyzické osoby. Plné znění § 92 odst. 6: Pokud fyzická osoba vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nemůže sama podat žádost o posouzení odkázanosti na sociální službu, podat žádost o uzavření smlouvy o poskytování sociální služby, uzavřít smlouvu o poskytování sociální služby anebo udělit souhlas s poskytnutím sociální služby pro účely odlehčovací služby, může jejím jménem a na základě potvrzení ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu této fyzické osoby podat žádost, uzavřít smlouvu anebo udělit souhlas i jiná fyzická osoba (6).
V § 93 odst. 4 nastaly změny v přiznání majetku příjemce sociální služby. Plné znění § 93 odst. 4: Příjemce sociální služby a fyzické osoby uvedené v § 73 odst. 10 jsou povinní poskytovateli sociální služby oznámit výšku svých příjmů a čestným prohlášením prokázat výši úspor a hodnotu majetku, ohlásit změny výše příjmů, úspor a změny v hodnotě majetku, které jsou rozhodující pro určení sumy úhrady za sociální službu, a umožnit znalci vykonat obhlídku majetku a předložit doklady týkající se majetku. Pokud příjemce sociální služby a fyzické osoby uvedené v § 73 odst. 10 nesplňují povinnost podle první věty, poskytovatel sociální služby není povinen při určení sumy úhrady za sociální službu postupovat podle § 73 odst. 1 až 5 (6). (Novelizací bylo doplněno, že příjemce sociální služby musí umožnit znalci vykonat obhlídku majetku a předložit doklady týkající se majetku.) Novelizace přinesla změnu i v oblasti dohledu nad poskytováním sociálních služeb, a to v § 98 přibyl odst. 2, který uvádí: Za dohled nad poskytováním sociálních služeb se považuje i výkon dohledu nad dodržováním tohoto zákona a všeobecně závazných právních předpisů při vykonávání činností, které mají charakter odborných, obslužných anebo dalších činností podle § 16 až 18 anebo souboru těchto činností za úhradu a které osoba vykonává bez zápisu do registru (6).
V § 99 byl doplněn odst. 5: Pokud ministerstvo zjistí, že osoba vykonává činnosti, které mají charakter odborných činností, obslužných činností anebo dalších činností podle § 16 až 18 anebo souboru těchto činností za úhradu bez zápisu do registru, uloží jí pokutu ve výši 35 000 eur a zakáže jí pokračovat v těchto činnostech rozhodnutím o zastavení těchto činností (6). (To znamená, že pokud Ministerstvo práce, sociálních věcí a rodiny Slovenské republiky vykoná dohled podle § 98 a zjistí výkon činností za úhradu bez zápisu do registru, uloží ZSS pokutu a zakáže výkon těchto činností.) Přechodná ustanovení účinná od 1. března 2012: * § 110 a) doplněn odst. 2: Povinnost dodržovat maximální počet příjemců sociální služby na jednoho svého zaměstnance a minimální procentuální podíl odborných zaměstnanců na celkovém počtu zaměstnanců podle přílohy č. 1 je poskytovatel sociální služby uvedené v § 26, 29, 32 a 35 až 39, který poskytoval sociální službu podle zákona účinného do 31. prosince 2008, povinen splnit do 31. prosince 2015. Ustanovení § 107 odst. 1 se od 1. března 2012 nepoužije (6).
Doplněn byl i § 110 b): Fyzická osoba, která k 29. únoru 2012 dovršila věk 55 let a vykonávala činnosti pečovatele, kterými se rozumí pomoc při odkázanosti fyzické osoby na pomoc jiné fyzické osoby, nejméně tři roky, není povinna splnit podmínku ustanovenou v § 84 odst. 3 zákona účinného od 1. března 2012 (6).
Realita slovenských ZSS
Zdravotní rehabilitační péče je v ZSS často podceňována, což můžeme vidět na výsledcích průzkumu. Podle našich šetření pracovalo ve 230 ZSS pouze 126 rehabilitačních pracovníků, přičemž nepracovali na plné úvazky; 38,3 % ZSS neposkytovalo zdravotně rehabilitační péči a 43,5 % ZSS nemá vhodné architektonické řešení pro poskytování zdravotně rehabilitační péče. Tento výsledek průzkumu jasně poukazuje na nepostačující rehabilitační péči, čímž se zvyšuje odkázanost seniorů na jinou fyzickou osobu. ZSS by měla svým obyvatelům, tedy seniorům, poskytovat zdravotně rehabilitační péči kontinuálně, profesionálně a co nejdříve po příchodu seniora do zařízení, čímž by si senior zachoval, zlepšil anebo opětovně získal svoji samostatnost při každodenních aktivitách.
Personální obsazení ZSS pro zabezpečení zdravotně rehabilitační péče: Pro adekvátní zabezpečení rehabilitační péče má rehabilitačního pracovníka k dispozici pouze 32,6 % zařízení. Ostatní ZSS, která se zúčastnila průzkumu, rehabilitační péči neposkytují (27 %), prostřednictvím ADOS (Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti) ji zabezpečuje 10 % zařízení, v některých zařízeních rehabilitační péči zabezpečují zaměstnanci, kteří nemají adekvátní vzdělání pro poskytování rehabilitační péče, jako např. sestra či pečovatelka (14,8 %); 1,3 % zařízení podle průzkumu zabezpečuje rehabilitační péči v jiném zařízení a 8,7 % vykázalo absenci personálu.
Nejzávažnější problémy a nedostatky ZSS: Největším problém ZSS, se kterým se setkávají v každodenní praxi, je absence odborného personálu, k němuž se vyjádřilo až 31,3 % zařízení z celkového počtu; 20,4 % ZSS považuje za největší problém nepřítomnost lékařů v jejich zařízení. Zařízení poukazují i na absenci materiálního vybavení (14,8 %), na nevhodné prostory a bezbariérovost zařízení (15,2 %), na nedostatek financí pro zabezpečení adekvátní zdravotní péče poukázalo 14,8 % zařízení z celkového počtu. Na mezery v legislativě upozornilo 9,1 % zařízení. Nedostatečná legislativa v této oblasti úzce souvisí i s dalšími problémy, které z něj vyplývají a jsou to: malé kompetence v poskytování zdravotní péče (9,6 %), problémy s převozem obyvatel zařízení k odborným lékařům (14,3 %), ale i špatná spolupráce s jinými zařízeními (9,6 %) – v tomto případě se většina zařízení vyjádřila, že hospitalizovaní pacienti jsou propouštěni zpět do zařízení nedoléčení.
Spokojenost ZSS s poskytovanou paliativní péčí: Paliativní ošetřovatelská péče je komplexní ošetřovatelská péče poskytovaná sestrami s odbornou způsobilostí. Paliativní péče je zaměřena především na management a uspokojování potřeb jednotlivce trpícího nevyléčitelným onemocněním a umírajícího, tzn. nacházejícího se v posledních dnech a hodinách před úmrtím. Při ošetřovatelské péči o umírajícího má sestra nezastupitelnou roli v péči o seniora, ale i v pomoci jeho příbuzným. V průzkumu se sebekriticky ohodnotilo až 11,7 % ZSS, která nejsou spokojená s poskytovanou úrovní paliativní péče svým obyvatelům (81,3 % volilo „ano“, 1,3 % „ano částečně“…).
Závěr
Ačkoli v ZSS žije více než 50 % seniorů, kteří jsou odkázáni na pomoc jiné fyzické osoby podle zákona č. 448/2008 Z. z., o sociálních službách, je v zařízeních evidentní vysoká absence odborného zdravotnického personálu pro poskytování ošetřovatelské, ale i opatrovnické péče. Rehabilitační péče v ZSS je nepostačující z důvodu absence rehabilitačních pracovníků s adekvátním vzděláním, nepostačujícího stavu materiálního vybavení a nevhodného architektonického řešení ZSS.
Literatura k dispozici u autorů.
O autorovi| Mgr. Daniela Palúchová, MPH1, prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.2 Doktorandské štúdium na FVZ SZU v Bratislave1, vedoucí práce, FVZ SZU v Bratislave2 (daniela.paluchova@gmail.com)