Svalové postižení bývá nejvýraznějším, ne však jediným projevem choroby. Nemocní v akutní fázi onemocnění jsou zpravidla léčeni na lůžkách revmatologických oddělení.
Akutní postižení příčně pruhovaného svalu
Význačným příznakem v počáteční fázi onemocnění nebo při vzplanutí jeho aktivity je především slabost postižených svalů a jejich bolestivost. Obtíže bývají výraznější v svalstvu pletenců (ramenním a pánevním). Nemocný má obtíže při vstávání z lůžka nebo ze židle, typicky si pomáhá horními končetinami, není-li se o co opřít, opírá se rukama o kolena a šplhá po stehnech. Je ohrožen zvýšeným rizikem pádu. Je třeba jej sledovat při pohybu na lůžku a kolem lůžka, včas zajistit pomoc, zejména při vyprazdňování v nočních hodinách, kdy je riziko úrazu nejvyšší. Rovněž při elevaci paží může klient potřebovat pomoci. V dlouhodobějším průběhu mohou být užitečné pomůcky usnadňující například oblékání ponožek nebo nástavce zvyšující WC či sedadlo. Je výhodné, pokud může nemocný během nemocničního pobytu takovou pomůcku vyzkoušet. Tato opatření zařazujeme do ošetřovatelské diagnózy „poruchy tělesné hybnosti a soběstačnosti“.
Akutní postižení polykacího svalstva
Při aktivním zánětu svalstva mohou být postiženy rovněž polykací svaly. Toto postižení ohrožuje nemocného na životě závažnou aspirační pneumonií po vdechnutí potravy či nápoje.
Postižení polykacího svalstva se projevuje pocitem váznutí sousta a zakuckáváním se při jídle nebo pití. Jde o alarmující příznak, který by měl vést k neprodlenému vyhledání pomoci. Někdy mohou být příznaky méně nápadné a postižení se projeví až opakovanými záněty plic. Ptáme se a pozorujeme, zda má nemocný potíže při jídle (zejména suchých soust, např. rohlíku), zda se rozkašle při jídle nebo pití. Je-li podezření na polykací poruchu, nepodáváme jídlo ani nápoje per os až do vyjasnění stavu. Postižení si může vyžádat dočasnou parenterální nebo enterální výživu nazojejunální sondou. Pozor, může být i postižení dolního jícnového svěrače s refl uxem kyselé žaludeční šťávy - proto v noci volíme polohu s vyvýšeným trupem a hlavou. Při postižení svalstva hrtanu může dojít i ke změnám hlasu z nedomykavosti hlasivek. Po obnovení perorálního příjmu potravy a tekutin nemocného polohujeme do poloseda, zejména jídlo a pití musí probíhat vsedě. Poučíme klienta, že má jíst pomalu a zapíjet. Nevhodná je studená strava nebo nápoj, může vyvolat spasmus polykacích svalů.
Pokud je postižení svalstva masivní, může dojít k uvolňování velkého množství myoglobinu a k akutnímu selhání ledvin („ucpání ledvinných kanálků“). Současně dochází k úniku velkého množství tekutiny z krevního oběhu do postižených svalů a hypovolemie dále zhoršuje poškození ledvin. Tito nemocní mívají velmi vysoké hodnoty svalových enzymů a myoglobinu v séru. Takový nemocný musí být intenzivně sledován, nejlépe v podmínkách JIP. Především je třeba dbát o dostatečnou hydrataci, diuréza v akutní fázi by měla být zvýšená až na 5 - 6 litrů denně. Za současného sledování funkcí srdce a ledvin a minerálové rovnováhy je nutný, v masivní míře, parenterální přísun tekutin. Prvním příznakem hrozícího ledvinného postižení může být vyvíjející se otok končetin.
K oligurii by pokud možno nemělo dojít. Je třeba sledovat bilanci tekutin, váhu nemocného, objevení otoků je třeba neprodleně hlásit lékaři. Narůstající otoky nejsou kontraindikací zvýšeného přísunu tekutiny v infuzích. Dušnost u nemocného s aktivní myozitidou může mít několik příčin.
Může se jednat o projev postižení dýchacího svalstva zánětem nebo následnou fibrózou. Může být rovněž projevem zánětlivých změn plicního intersticia. Asi nejčastěji bývá zdrojem zánět dolních dýchacích cest, zpravidla infekční (včetně aspiračního). Dušnost může být důsledkem anemizace nebo projevem srdečního selhávání.
Sledujeme proto nemocného při běžných aktivitách a případné objevení nebo zhoršení dušnosti zaznamenáme a sdělíme lékaři. Sledujeme saturaci kyslíku neinvazivní metodou pulzním oxymetrem. Zaznamenáme kašel nebo zvýšení teploty. Při postižení dýchacího svalstva může být na místě podpora ventilace invazivním nebo neinvazivním způsobem. Je třeba dbát na snadné odkašlávání a napomáhat mu ve spolupráci s rehabilitační pracovnicí posturální nebo poklepovou drenáží.
Nemocní systémovými chorobami pojiva jsou zvýšeně ohroženi infekcí v důsledku vlastního onemocnění a též jako vedlejšího efektu léčby, která je zpravidla imunosupresivní (kortikoidy, cyklofosfamid a další). Je proto třeba věnovat zvýšenou pozornost žilním vstupům, dbát na minimalizaci rizika přenosu infekce mezi nemocnými (dezinfekce rukou, jednorázové pomůcky - ústenka, rukavice atd.). Nemocný aktivním systémovým onemocněním nepatří na pokoj mezi pacienty potenciálně infekční (např. chronické záněty dýchacích cest).
U imunosuprimovaného nemocného může fatální infekci způsobit minimálně patogenní mikroorganismus. V několika bodech jsme se pokusili upozornit na zvláštnosti ošetřovatelského postupu u nemocných myozitidami v aktivní fázi. Kromě výše uvedených doporučení je samozřejmě k takovým pacientům třeba přistupovat jako k závažně celkově nemocným v celé šíři ošetřovatelských diagnóz a intervencí. Poučený přístup k jejich ošetřování může zásadním způsobem ovlivnit vyhlídky celého zdravotnického týmu na úspěch při léčbě.
SOUHRN
Ošetřování nemocného s akutním svalovým postižením při myozitidě vyžaduje věnovat pozornost specifickým syndromům vyplývajícím z podstaty nemoci. Jde hlavně o polykací obtíže, dušnost a riziko selhání ledvin. V tomto sdělení se chceme podělit o některé poznatky , které jsme získali při jejich ošetřování.
SUMMARY
Care of patient with acute muscle impairment as a result of myositis requires attention to disease specific symptoms. It is mainly swallowing problems, shortness of breath and risk of renal failure. In this article we would like to share our experiences with the care of these patients.
O autorovi: Veronika Dudková Lenka Jirsáková, II. interní klinika, LF UK, Hradec Králové (bradna@fnhk.cz)