MUDr. Marta Olejárová, CSc.
Revmatologický ústav, Praha, IPVZ, Subkatedra revmatologie
Klíčová slova
osteoartróza • vyšší věk • terapie
Úvod
Osteoartróza (OA), degenerativní kloubní onemocnění, patří k nejčastějším kloubním chorobám vůbec. Jedná se o onemocnění, které obvykle vzniká ve středních věkových skupinách a má ve většině případů relativně pomalou progresi. Incidence tohoto onemocnění se však s rostoucím věkem progresívně zvyšuje a prevalence narůstá téměř geometrickou řadou, takže se ve vyšších věkových skupinách setkáváme s OA velmi často a toto onemocnění tak představuje běžný a někdy dosti obtížný problém geriatrické medicíny. Epidemiologický význam OA se s procesem prodlužování střední délky života a globálním stárnutím populace ve vyspělých civilizovaných zemích dále zvyšuje.
Osteoartróza je velmi heterogenní skupina onemocnění, která mají podobný klinický a morfologický obraz. Rozlišujeme dvě základní formy onemocnění – primární (idiopatickou) a sekundární, nasedající na předcházející patologický kloubní proces (Tab. 1). Zejména tato druhá forma je dokladem heterogenity procesu, neboť existuje celá řada příčin (a tedy i mechanismů) vzniku sekundární OA (např. trauma, vrozené morfologické abnormality, zánětlivá revmatická onemocnění, metabolické choroby, neuropatické poruchy aj.). Idiopatická forma může být buď lokalizovaná, nebo generalizovaná, kdy postihuje více kloubních skupin. Zvláštní formou generalizované OA je tzv. erozívní OA, která postihuje ruce a je charakterizovaná přítomností erozí v postižených kloubech (zejména distální a proximální interfalangeální klouby). Degenerativní změny na páteři (deformační spondylóza, apofyzeální osteoartróza) mají v klinické praxi menší význam, neboť tíže morfologických rtg změn prakticky nekoreluje s klinickým nálezem a subjektivními obtížemi.
Přestože OA představuje velmi časté onemocnění seniorů, nelze OA považovat za fyziologický proces stárnutí kloubních struktur. Prosté stárnutí kloubů má odlišnou biochemickou a ultrastrukturální podstatu než OA (Tab. 2). Při stárnutí kloubních struktur je proces remodelace chrupavky pomalejší a problematičtější, stále je však pod kontrolou, zatímco u OA se dynamická rovnováha mezi novotvorbou a degradací chrupavky vymyká kontrole a převažuje degradace.
===== Epidemiologie osteoartrózy u starší populace =====
Z epidemiologického hlediska je OA nejčastějším onemocněním periferních kloubů. Onemocnění postihuje střední a zejména starší populaci a frekvence jednotlivých forem onemocnění je rovněž významně ovlivněna věkem. Sekundární formy OA se vyvíjejí obvykle u mladších pacientů (postdysplastická, posttraumatická OA apod.), zatímco primární formy onemocnění a generalizovaná OA postihují spíše střední a zejména vyšší věk.
Údaje o prevalenci OA se podle jednotlivých autorů značně liší, data jsou ovlivněna zejména použitými kritérii (rentgenová nebo klinická + rentgenová), neboť rentgenové změny, charakteristické pro OA, se vyskytují v populaci obecně častěji než symptomatická OA.
Prevalence symptomatické gonartrózy v dospělé populaci se pohybuje v rozmezí 1,6–9,4 %, symptomatické koxartrózy v rozmezí 0,7–4,4 %, prevalence symptomatické OA rukou u dospělých dosahuje 2,6 %(1). Prevalence OA ve všech lokalizacích se ovšem výrazně zvyšuje s věkem; v populaci nad 63 let věku dosahuje prevalence postižení nosných kloubů dolních končetin (kyčelních a kolenních) 33 %(1). U seniorů nad 65 let v italské venkovské populaci (vyšetřeno celkem 697 seniorů z celkového počtu 864) byla nalezena prevalence OA kolenních kloubů 29,8%, prevalence OA rukou 14,9 % a kyčlí 7,7 %. Zajímavé je, že v této studii pouze OA kyčlí významně ovlivňovala invaliditu populace(2). Jedna z dílčích analýz Framinghamské prospektivní studie se věnovala problematice OA rukou u starší populace (věk 71–100 let). V této populační skupině celkově převažovaly významně ženy (64 % žen, 36 % mužů), prevalence OA rukou byla vyšší u žen než u mužů (26,2 % vs. 13,4 %). Osteoartróza rukou snižovala v porovnání s nepostiženými subjekty významně sílu úchopu, znesnadňovala psaní a manipulaci s drobnými předměty(3).
Rovněž i incidence OA se prudce s narůstajícím věkem zvyšuje. Roční incidence OA kolenního kloubu dosahovala v americké epidemiologické studii ze státu Massachusetts 240/100 000 ročně, incidence OA rukou 100/100 000 za rok a incidence OA kyčlí 88/100 000 za rok. Incidence OA se ve všech třech lokalizacích výrazně zvyšovala s věkem (Obr. 1, 2) a byla významně vyšší u žen, zvláště po 50. roce věku. U žen ve věkové skupině 70–89 let dosahovala incidence gonartrózy téměř 1 % za rok. Pokles incidence byl zaznamenán u obou pohlaví až ve věkové skupině nad 80 let(4).
Řada epidemiologických studií také identifikovala rizikové faktory vzniku OA v různých lokalizacích. Mezi nejčastěji uváděné faktory vzniku OA patří obezita, která má vztah zejména k OA nosných kloubů (především kolen), avšak asociace byla prokázána i u OA rukou(5). Rizikové faktory, které korelovaly s incidencí gonartrózy u starší populace (průměrný věk 70,5 let) ve Framinghamské studii během desetiletého sledování, byly následující: ženské pohlaví (relativní riziko 1,8), vyšší body mass index (relativní riziko 1,6), přičemž rozdíl ve váze koreloval s rizikem incidence OA (relativní riziko 1,4 na každých 10 liber tělesné hmotnosti). Fyzická aktivita korelovala s incidencí gonartrózy (relativní riziko 3,3 v nejvyšším kvartilu). Riziko incidence gonartrózy bylo nižší u kuřáků než nekuřáků (relativní riziko 0,4). Incidence gonartrózy naopak nebyla v této analýze vyšší při přítomnosti chondrokalcinózy a současném postižením rukou(6). Prevalence chondrokalcinózy ovšem (i po adjustaci na věk) s prevalencí gonartrózy koreluje; prevalence obou chorob se s věkem nezávisle na sobě zvyšuje(7).
===== Poznámky k etiopatogenezi osteoartrózy =====
Etiologie OA není u primární formy onemocnění objasněna. Známé jsou jen některé rizikové faktory, které zvyšují riziko vzniku OA (viz výše). Tyto faktory jsou u různých lokalizací OA odlišné. Schematicky je lze rozdělit na faktory konstituční a nekonstituční. U primární gonartrózy se riziko jejího vzniku zvyšuje s věkem, je vyšší u ženského pohlaví, u obézních pacientů a u některých sportů (fotbal, volejbal, tenis, squash aj.). U OA kyčelních kloubů hraje obezita menší roli, podílejí se dále mechanické faktory (těžká fyzická práce) i dědičné faktory. U OA rukou jsou genetické vlivy nejsilnější; podle některých autorů existuje i asociace s obezitou, která by mohla svědčit pro celkovou metabolickou poruchu, která přispívá k rozvoji OA.
Degenerativní procesnepostihuje pouze kloubní chrupavku, ale celý kloubní orgán jako celek, včetně subchondrální kosti, vazů, pouzdra, synoviální membrány a periartikulárního svalstva. Kloubní chrupavka finálně degeneruje za vzniku fibrilace, fisur a ulcerací a je ztenčena. Vlastní příčina, která spustí tuto kaskádu degenerativních artrotických změn v chrupavce, není známa.
Struktura kloubní chrupavky je vytvářena kolagenní sítí (převládá kolagen typu II), ve které jsou ukotveny molekuly agrekanu (proteoglykany, navázané na kyselinu hyaluronovou). Podobně jako kostní tkáň podléhá i kloubní chrupavka neustálé remodelaci, kdy je mezibuněčná hmota chrupavky stále odbourávána a novotvořena chondrocyty. Na enzymatické degradaci složek mezibuněčné hmoty chrupavky se podílí proteolytické enzymy, zejména metaloproteinázy (metaloproteináza 1 – kolagenáza, metaloproteináza3 – stromelyzin, agrekanáza a další), jejichž aktivita je částečně inhibována tkáňovými inhibitory metaloproteináz. Za fyziologických podmínek je proces remodelace chrupavky v rovnováze. Tuto rovnováhu však ovlivňuje celá řada faktorů; pozitivně působí některé růstové faktory (IGF-b aj.), tkáňové inhibitory metaloproteináz (TIMP) a další, naopak negativně působí zvýšená katabolická aktivita metaloproteináz, interleukin-1 a další. U OA je rovnováha mezi syntézou a degradací významně posunuta ve prospěch katabolických procesů a remodelace se tak vymyká kontrole(8).
Primárně dochází pravděpodobně k úbytku proteoglykanů, jenž je kompenzován zvýšenou syntetickou aktivitou a proliferací chondrocytů. Nově tvořená mezibuněčná hmota však nedosahuje kvality fyziologické matrix, klesá molekulová hmotnost a také se mění složení nově vytvářeného agrekanu. Produkce proteoglykanů je sice v počátečních stadiích OA zvýšena, ale nestačí kompenzovat intenzívní enzymatickou biodegradaci, podmíněnou zvýšenou aktivitou proteolytických enzymů. Intenzita jejich syntézy postupně klesá. Kolagenní síť chrupavky je narušena a nestačí odolávat vysokému osmotickému tlaku proteoglykanů, které vážou ve zvýšené míře vodu, zvětšují svůj objem a dále tuto síť narušují. Mění se i typy, množství a kvalita kolagenů v chrupavce.
Dá se říci, že tato „biochemická fáze“ i „histologická fáze“, kdy jsou patrné mikroskopické změny, předcházejí klinické manifestaci OA (Tab. 3). Makroskopické morfologické změny, hodnocené v praxi nejčastěji nepřímo na rtg kloubů, odrážejí vlastně až úbytek kloubní chrupavky a tvorbu osteofytů na okrajích kloubních ploch, a jsou tak ve srovnání s biochemickými, histologickými a klinickými projevy OA změnami nejpozdějšími.
Artrotický proces postihuje i okolní kloubní tkáně a periartikulární struktury. Reakce subchondrální kosti je zprvu reparativní. Dochází k hyperémii a vaskulární hypertenzi v kosti, aktivací osteoblastů vznikají na okrajích kloubních ploch osteofyty. V pokročilejších stadiích nacházíme v subchondrální kostní tkáni mikrofraktury až rozpadové pseudocysty. V důsledku přítomnosti chrupavkového detritu, uvolněného do kloubní dutiny, a precipitovaných krystalů dochází poměrně často k sekundárnímu zánětu synoviální membrány (synovitidě) a zmnožení nitrokloubní tekutiny, která vede k distenzi kloubního pouzdra.
===== Klinický obraz osteoartrózy ve vyšším věku =====
Klinický obraz je závislý na lokalizaci a stadiu postižení. Osteoartrózou mohou být postiženy různé klouby, nicméně některé (zejména nosné klouby dolních končetin, klouby rukou a klouby páteře) jsou postiženy velmi často, zatímco jiné (kotník, zápěstí, loket, rameno) zůstávají obvykle ušetřeny. U starší populace se můžeme – jak vyplynulo z výše uvedených epidemiologických dat – setkat s počínajícími i velmi pokročilými stadii této choroby.
Z klinického hlediska můžeme příznaky OA rozdělit na obecné a specifické podle lokalizace. Charakteristickým obecným příznakem osteoartrózy je bolest postiženého kloubu a ztuhlost, později omezená hybnost a instabilita. Obecnými objektivními projevy OA jsou zhrubění kloubní struktury, podmíněné tvorbou osteofytů, otok kloubu a palpační bolestivost; v pokročilejších stadiích pak deformita a omezení pasívní i aktivní hybnosti.
Gonartróza se začíná obvykle projevovat námahovými bolestmi kolen, např. při chůzi ze schodů, do schodů, na nerovném terénu apod. Bolesti mají zpočátku startovací charakter, dále se objevují bolesti ponámahové, u pokročilých forem onemocnění jsou bolesti i klidové a noční. Pacienti také udávají ztuhlost kloubu, zejména po delší inaktivitě nebo po ránu, mohou také vnímat praskání a lupání a obtíže vyplývající z degenerativní léze menisku. V pokročilých stadiích pak může být rozsah pohybu kolenního kloubu limitován flekčními kontrakturami. Objektivně nacházíme zhrubění kolenního kloubu, může být přítomen otok (periartikulární i intraartikulární) a palpační bolestivost, zejména v mediálním kompartmentu kloubu. Při aktivním pohybu kloubu můžeme také hmatat konstantní tvrdé drásoty a zjistit omezení hybnosti.
Koxartróza se projevuje obvykle bolestí lokalizovanou v třísle, bolest je vnímána hluboko a může se propagovat do kosti křížové a do zevní části stehna. Bolest kyčle podmiňuje charakteristické kulhání. V pokročilejších stadiích bývá pak i bolest klidová. Po ránu a po delší inaktivitě mohou pacienti vnímat ztuhlost kyčle. Objektivně nacházíme omezení hybnosti, zejména vnitřní rotace kyčle, můžeme zjistit palpační bolestivost v třísle nebo v oblasti velkého trochanteru. Chůze bývá antalgická, někdy bývá patrné Trendelenburgovo znamení a zkrácení končetiny. Při klinickém vyšetření je třeba odlišit bolesti vycházející z jiných struktur pánve, např. ze sakroiliakálních kloubů, bederní páteře, úponů v oblasti pánve apod.
Osteoartróza rukou má v porovnání s OA nosných kloubů poněkud odlišný charakter. Průběh obtíží je spíše epizodický, tj. střídají se období aktivity s obdobím remise, klinický obraz může připomínat i zánětlivé revmatické onemocnění. Distribuce postižení u kloubů rukou je však velmi charakteristická. Nejčastěji jsou postiženy distální interfalangeální klouby (DIP), proximální interfalangeální klouby (PIP) a kořenová skloubení palců (první karpometakarpální klouby, CMC I). Metakarpofalangeální klouby (MCP) a klouby zápěstí primární OA nepostihuje a při patologických změnách v těchto lokalizacích je nutno pomýšlet na možnost jiného onemocnění, zejména zánětlivého. Postižené klouby rukou jsou bolestivé, zduřelé, mohou být i mírně zarudlé, může být přítomna i ranní ztuhlost, která ovšem trvá na rozdíl od revmatoidní artritidy maximálně 30 minut. Typické zhrubění a deformity se vyvíjejí na DIP (Heberdenovy uzly) a PIP (Bouchardovy uzly). Zvláštní formou OA rukou je tzv. erozívní OA, která se vyznačuje dramatičtějším klinickým obrazem, rychlejší progresí, větším sklonem k rozvoji deformit a vznikem centrálně uložených erozí v postižených kloubech.
===== Rtg obraz a diagnostika =====
Rtg změny jsou poměrně pozdní, ale charakteristické. Úbytek kloubní chrupavky se projeví zúžením kloubní štěrbiny; projevem osteoblastické aktivity subchondrální kosti je tvorba osteofytů na okrajích kloubních ploch (Obr. 3). V pozdějších stadiích je patrná vyšší denzita subchondrální kostní tkáně (subchondrální skleróza), později pak destrukce a rozpadové pseudocysty v subchondrální kosti. Podle rtg nálezu je OA klasifikována do 4 stadií podle Kellgrena-Lawrence, které jsou jednoduchým, ale poněkud hrubým obrazem morfologického postižení OA.
K diagnostice OA v různých lokalizacích užíváme klasifikační kritéria navržená Kolejí amerických revmatologů (American College of Rheumatology, ACR). Jsou určena zejména pro potřebu klinického výzkumu, nicméně v případě nejasností mohou pomoci i v běžné klinické praxi. Vyplývá z nich mimo jiné i skutečnost, že charakteristická bolest kloubu je konstantním projevem tohoto onemocnění bez ohledu na lokalizaci (Tab. 4–6).
===== Terapie osteoartrózy u seniorů =====
Primární příčina vzniku OA není známa, rovněž ani kauzální léčba. Terapie vychází částečně ze znalosti rizikových faktorů vzniku a progrese a dále z výsledků velkých klinických studií, provedených v posledních letech. Terapie OA by měla být komplexní a individuálně navržená s ohledem na stadium choroby, věk, spolupráci pacienta a přidružené interní choroby. Komplexní léčba OA zahrnuje nefarmakologická opatření a farmakoterapii (Tab. 7).
Úprava životosprávy a pohybového režimu směřuje k vyloučení nebo alespoň omezení známých rizikových faktorů OA, jako je obezita, nepřiměřená kloubní zátěž, svalová hypotrofie apod. Rizikovým faktorem progrese OA je také karence některých vitamínů (A, D, E, C), k níž u seniorů dochází relativně často. U starších pacientů je třeba zajistit dostatečný příjem uvedených vitamínů obohacením stravy nebo jejich suplementací. Velmi důležitá je také edukace pacienta, vysvětlení podstaty a průběhu onemocnění a možností konzervativní léčby. Zejména u starších pacientů s OA nosných kloubů má nezastupitelnou úlohu pohybová léčba a rehabilitace. Léčebná tělesná výchova je zaměřena na tonizaci svalstva, která vede k subjektivní úlevě, zlepšení rozsahu pohybu v postiženém kloubu, a rehabilitaci chůze, případně na nácvik chůze s opěrnými pomůckami. Pohybová léčba také napomáhá redukci tělesné váhy. Při bolestivých dekompenzacích a zánětlivých iritacích OA nosných kloubů je třeba postiženou končetinu odlehčit pomocí opěrných pomůcek (hůl, berle).
Farmakoterapie je indikována při nedostatečném efektu nefarmakologických opatření a je v podstatě doplňkem nefarmakologické léčby. Cílem farmakoterapie je zmírnit subjektivní obtíže, spojené s OA (symptomatický efekt) a zpomalit další progresi onemocnění (strukturální efekt). Pacientům podáváme symptomatické léky OA s krátkodobým efektem (analgetika, nesteroidní antirevmatika – NSA) a dlouhodobým efektem (glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, kyselina hyaluronová, hylany, diacerein, piaskledin aj.). Příslibem posledních let jsou tzv. strukturu modifikující léky OA (dříve „chondroprotektiva“), které si kladou za cíl zabránit vzniku či brzdit progresi již rozvinuté OA. U starších pacientů však mohou být možnosti farmakoterapie omezeny interní polymorbiditou, chronickou farmakoterapií, spoluprací pacienta a obecně častějším výskytem nežádoucích účinků ve stáří. Klasifikace léčiv OA je uvedena v Obr. 4.
Symptomatické léky s krátkodobým efektem. Bolest kloubu je dominující a často jedinou obtíží, kterou pacient s OA vnímá. U starší populace může být námahová či klidová bolest kloubu významným momentem, který limituje chůzi, celkovou hybnost pacienta, schopnost chůze a sebeobsluhy a významnou měrou určuje i kvalitu jeho života. Cílem symptomatické léčby je tedy především zmírnit nebo eliminovat bolest. K úlevě od bolesti můžeme užít analgetika a NSA. Obě skupiny léků mají své výhody a nevýhody, výběr preparátu je opět velmi individuální. Lékem volby léčby bolesti u OA je paracetamol, který není návykový, nevede při dlouhodobé terapii k projevům gastrotoxicity, nefrotoxicity a dalším vedlejším účinkům terapie NSA. Má i krátký biologický poločas, výhodný je u starších pacientů. Je třeba jej podávat v analgetických dávkách (jednotlivá dávka 1000 mg, až 3–4x denně). Paracetamol je v terapeutických dávkách bezpečný i u starší populace; jediným rizikem je toxicita při předávkování, které by mohlo nastat omylem u nespolupracujících pacientů, neboť terapeutické rozmezí paracetamolu je relativně úzké, toxické jsou již dávky od 5 g denně (10 tablet). Paracetamol je účinný v počínajících stadiích onemocnění, při intermitentní bolestivosti a při chybění sekundární zánětlivé iritace. Je možné jej kombinovat s NSA, opatrnosti je třeba u hepatopatií. Z opiátových analgetik je u OA racionální pouze podávání slabších nebo středně silných analgetik (tramadol, kodein a jeho deriváty) v případě nedostatečné účinnosti či kontraindikace paracetamolu nebo NSA; i tato analgetika lze výhodně kombinovat s NSA.
Aplikaci nesteroidních antirevmatik u OA je v posledním desetiletí věnována mimořádná pozornost, bohužel zejména kvůli jejím nežádoucím účinkům. Při dlouhodobém podávání běžných, neselektivních NSA (např. ibuprofen, diklofenak, naproxen, indometacin aj.) je inhibována konstituční cyklooxygenáza 1 (COX-1) a dochází k depleci tzv. konstitučních prostaglandinů, které mají nezastupitelnou úlohu při ochraně žaludeční sliznice, regulaci mikrocirkulace v ledvině a rovnováze funkce krevních destiček. Nežádoucí účinky terapie NSA mohou být proto poměrně závažné, nejčastější jsou gastrointestinální projevy (eroze žaludeční sliznice, žaludeční vřed, krvácení, perforace), souborně označované jako NSA gastropatie. S projevy NSA gastropatie se setkáváme u více než třetiny pacientů užívajících NSA, žaludeční vředy jsou detekovány při endoskopickém vyšetření zhruba u 20 % pacientů s revmatoidní artritidou nebo osteoartrózou léčených NSA a až 81% případů gastropatie probíhá bez příznaků, pravděpodobně díky analgetickému působení NSA(9). Pacienti užívající NSA se podílejí na urgentních až fatálních komplikacích vředů až 60 %, z toho u 58 % se jednalo o primomanifestaci onemocnění(10). Riziko vzniku NSA gastropatie stoupá s věkem, je vyšší u žen, při současné léčbě kortikoidy a antikoagulancii. NSA gastropatie představuje závažný problém zejména u starší populace, u níž je analgetická terapie často nezbytná. Ke snížení rizika gastropatie je vhodné podávat NSA dlouhodobě teprve při neúčinnosti bezpečnějších léků a u OA vždy jen podle potřeby, tedy nikoliv v pravidelných dávkách. Profylakticky působí také současné podávání omeprazolu, který je schopen významně snížit riziko rozvoje NSA gastropatie. Starší pacienty je třeba pečlivě instruovat o možných zažívacích nežádoucích účincích léčby (trávicí obtíže, zvracení, bolesti břicha, melena).
Problém gastrotoxicity se snaží řešit nová generace antirevmatik, která preferenčně nebo téměř výhradně inhibují indukovatelnou cyklooxygenázu 2 (COX-2). Preferenční inhibitory COX-2 (nimesulid, meloxikam, nabumeton) inhibují COX-2 ve větším poměru než COX-1. Jsou lépe tolerovány a pravděpodobně i bezpečnější. Selektivní inhibitory COX-2 (tzv. koxiby) inhibují prakticky jen COX-2 a neovlivňují funkci COX-1. Tato léčiva jsou v současné době bezpečnou alternativou z hlediska potencionální gastrotoxicity, ukazuje se však, že dlouhodobá terapie koxiby by mohla být spojena s vyšším rizikem kardiovaskulární morbidity (chybí antiagregační působení, které je podmíněno právě inhibicí COX-1). Tato otázka zatím nebyla uspokojivě zodpovězena a je předmětem současných klinických studií.
Renální nežádoucí účinky (retence solí a tekutin, retence dusíkatých látek, intersticiální nefritida, analgetická nefropatie) jsou rovněž častější u starších pacientů. Frekvence renálních nežádoucích účinků koxibů je srovnatelná s neselektivnímí NSA v maximálních dávkách (např. ibuprofen 2400 mg denně).
Dalším problémem dlouhodobé terapie NSA může být ovlivnění krevního tlaku, resp. dekompenzace hypertenze. I toto riziko je vyšší u seniorů, zvláště u preexistujících hypertoniků. S rizikem dekompenzace hypertenze je nutno počítat i u koxibů. U starších pacientů (věk nad 65 let) s OA, současně léčených pro hypertenzi, byl studován vliv koxibů na hypertenzi. Po 6 týdnech terapie došlo k vzestupu systolického tlaku u 17 % pacientů léčených rofekoxibem a u 11 % pacientů léčených celekoxibem. Diastolický tlak se zvýšil u 2,3 % pacientů léčených rofekoxibem a 1,5 % pacientů léčených celekoxibem. Průměrně vzrostl krevní tlak o 2,6 mmHg u rofekoxibu, u celekoxibu se tlak významněji neměnil (- 0,5 mmHg)(11).
Při aplikaci NSA u osteoartrózy vyvstává ještě další problém, kterým je inhibiční efekt na metabolismus chondrocytů, pozorovaný u řady NSA v experimentech in vitro a in vivo (salicyláty, indometacin, diklofenak aj.), z nichž klinicky významný je tento efekt u indometacinu, při jehož dlouhodobém podávání dochází k akceleraci progrese OA. U novějších NSA (kyselina tiaprofenová, nimesulid, meloxikam, koxiby) je efekt na metabolismus chrupavky neutrální až mírně pozitivní(12).
Společnou nevýhodnou vlastností téměř všech NSA je silná vazba na plazmatické bílkoviny, která podmiňuje četné lékové interakce, na které je třeba myslet zvláště u seniorů s interní polymorbiditou. V praxi je proto nutno počítat s interakcí s léky vázanými na plazmatické bílkoviny, které mohou být antirevmatikem z této vazby vytěsněny a jejich účinnost se tak může zvyšovat (např. perorální antidiabetika, perorální antikoagulancia, sulfonamidy). Hypoglykemizující účinek nebyl zatím popsán u nimesulidu a meloxikamu. Nesteroidní antirevmatika mohou také snižovat účinnost antihypertenzív (diuretik, beta-blokátorů a ACE inhibitorů)(13).
V terapii bolesti u OA lze také užít lokální NSA (gely, masti, spreje), jejichž aplikace je jednoduchá, bezpečná a není zatížena celkovými nežádoucími účinky. Část bolesti kloubu u OA vychází z periartikulárních struktur, z úponů vazů a svalů. Lokální léčba NSA je výhodná zejména u povrchově uložených struktur (drobné ruční klouby, kondyly femuru apod.), nemá význam u hluboko uložených struktur (kyčel)(14).
Symptomaticky působí i nová skupina léčiv, tzv. symptomatické léky OA s dlouhodobým efektem (z anglického long acting symptom modifying drugs for OA), dříve označovaná jako „chondroprotektiva“. Tyto léky představují v podstatě patogenetický přístup k terapii OA, neboť jsou schopny ovlivnit metabolismus artrotické chrupavky. Společnými vlastnostmi většiny těchto léčiv je schopnost stimulovat produkci proteoglykanů, inhibovat proteolytické enzymy, a antiflogistické působení, jež je založeno, na rozdíl od NSA, na přímém ovlivnění zánětlivých buněčných elementů (zejména leukocytů) prostřednictvím jejich buněčných receptorů. Z tohoto mechanismu účinku vyplývá i relativně pomalý nástup účinků a chybění bezprostředního analgetického efektu. Klinická účinnost nastupuje pozvolna během 2–8 týdnů, ovšem přetrvává nejméně po dobu 2 měsíců po ukončení této léčby. Terapie těmito preparáty se vyznačuje velmi dobrou tolerancí a vysokou bezpečností; nežádoucí účinky jsou vzácné a závažné nežádoucí účinky se prakticky nevyskytují. Vzhledem k tomu, že se jedná o účinnou a zcela bezpečnou alternativu terapie, bez lékových interakcí, jsou tyto preparáty velmi výhodné i u starší populace. Jsou indikovány u symptomatické OA ve II.–III. stadiu podle Kellgrena Lawrence, v pokročilých stadiích (IV. stadium) je jejich efekt obvykle nedostatečný. Do této skupiny léčiv řadíme perorální preparáty glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerein a preparáty určené k intraartikulární aplikaci, tzv. viskosuplementaci (kyselina hyaluronová, hylany).
Glukosamin sulfát (GS) je nízkomolekulární látka, derivát přirozeného aminomonosacharidu glukosaminu, který je výchozím substrátem syntézy dalších aminosacharidů, z kterých jsou pak dále vytvářeny glykosaminoglykany, tedy sacharidová složka proteoglykanů. Jedná se o perorální preparát, užívá se v dávce 1500 mg jednou denně per os v podobě prášku, který se rozpustí ve sklenici vody a vypije. Tato forma podání je vhodná zejména u pacientů, kteří jsou nuceni užívat perorálně větší množství jiných léků, mezi něž patří i většina seniorů. GS se užívá po dobu 2–3 měsíců, léčba se opakuje 1–2krát do roka. Symptomatický efekt byl prokázán v několika klinických studiích u gonartrózy, koxartrózy a OA páteře. U gonartrózy bylo během tříleté léčby prokázáno signifikantní zlepšení algofunkčních indexů ve srovnání s placebem, přičemž frekvence nežádoucích účinků se od placeba nelišila. Průměrný věk pacientů v této studii byl 63 let, což svědčí pro významné zastoupení seniorů v této studii, z čehož lze usoudit nepřímo na dobrý efekt i toleranci ze strany této věkové populace(15).
Chondroitin sulfát (CHS) je makromolekulární látka, která je v podstatě fyziologickou součástí proteoglykanů obsažených v mezibuněčné hmotě chrupavky. CHS má výrazný symptomatický efekt v léčbě OA, pomalejší ve srovnání s NSA, cca za 6 týdnů je však účinnost srovnatelná a navíc přetrvává i po ukončení terapie. Klinicky byl CHS testován s pozitivními výsledky u OA kolen, kyčlí a rukou(16, 17). Užívá se per os v dávce 2krát 400 mg, v úvodu event. 2krát 800 mg, celkově po dobu 3 měsíců, obvykle ve dvou sériích ročně. K dispozici jsou kapsle i granulát k rozpouštění ve vodě. Preparát je rovněž velmi dobře snášen, závažné nežádoucí účinky ani významné farmakologické interakce nebyly popsány.
Diacerein je nejnovější u nás registrovaný preparát z této skupiny. Je to rostlinný preparát (extrakt z rebarbory), který má poměrně výrazné protizánětlivé působení v důsledku inhibice prozánětlivých cytokinů (interleukinu-1 a TNF-a), které mimo jiné také indukují sekreci a aktivaci proteolytických enzymů, jež vede k akceleraci degradace kloubních tkání (chrupavky i kostní tkáně). Účinnost byla prokázána u koxartrózy a gonartrózy, nástup efektu je pomalý, v průběhu 6–12 týdnů, ale je dlouhodobý, tj. přetrvává minimálně po dobu 2 měsíců po ukončení terapie(18, 19). Diacerein podáváme v dávce 2krát 50 mg denně per os, alespoň po dobu 3měsíců. Až u třetiny pacientů se mohou vyskytnout mírné až středně závažné průjmy, které mohou během prvních dvou týdnů léčby ustoupit; k přerušení léčby však vedou zřídka.
Intraartikulární preparáty z této skupiny léků jsou prostředkem tzv. viskosuplementace. Kyselina hyaluronová (HY) je fyziologickou součástí mezibuněčné hmoty chrupavky a zejména synoviální tekutiny, ve které má nezastupitelnou úlohu (především zajištění viskoelasticity synoviální tekutiny – lubrikace povrchů a absorpce mechanického šoku). U OA je produkce kyseliny hyaluronové omezena, snižuje se také její molekulová hmotnost, čímž klesá i viskozita synoviální tekutiny a kvalita lubrikace. Intraartikulární aplikace HY prakticky okamžitě upravuje viskozitu synoviální tekutiny a vede k subjektivní úlevě (krátkodobá viskosuplementace). Efekt HY je však dlouhodobý i přes relativně krátký synoviální biologický poločas (17 hodin, v případě zánětu jen 10–12 hodin), neboť kyselina hyaluronová ovlivňuje příznivě metabolismus synoviální tkáně i kloubní chrupavky. Kyselina hyaluronová vede ve srovnání s placebem k úlevě od bolesti a zlepšení funkce u symptomatické gonartrózy(20). Kyselinu hyaluronovou aplikujeme intraartikulárně v týdenních intervalech, obvykle v sérii 5 injekcí. I tato terapie je poměrně dobře tolerována a závažné nežádoucí účinky popsány nebyly, lze ji užít i u spolupracujících starších pacientů.
Delším biologickým poločasem a s tím spojenou pravděpodobnou delší účinností se vyznačují tzv. hylany, deriváty kyseliny hyaluronové s příčnými vazbami, díky nimž je dosaženo molekulové hmotnosti několikanásobně vyšší, než je molekulová hmotnost kyseliny hyaluronové za fyziologických podmínek. Účinnost intraartikulární aplikace směsi hylanů byla prokázána u symptomatické gonartrózy(21) a v malé otevřené studii i u koxartrózy(22). Směs hylanů se podává rovněž intraartikulárně v týdenních intervalech, v sérii tří injekcí. Terapie je rovněž bezpečná a dobře tolerovaná ze strany pacientů.
Strukturu modifikující léky OA jsou definovány jako léky, které jsou schopny zabránit vzniku, zastavit nebo alespoň zpomalit progresi rozvinuté OA. U všech symptomatických léků s dlouhodobým efektem vyplývá z mechanismu jejich účinku předpoklad, že by mohly takto strukturálně působit. Nasvědčují tomu i experimentální práce in vivo, jejichž výsledky však nelze paušálně aplikovat na humánní medicínu. Doklad skutečného strukturálního efektu léků pro OA v klinické medicíně je obtížný a naráží především na metodologické problémy. Nicméně výsledky nových klinických studií z posledních let ukazují, že tomu tak bude pravděpodobně i u humánní OA. Prvním pozorováním byl průkaz stabilizace šířky kloubní štěrbiny na rtg u pacientů s gonartrózou, léčených 3 roky kontinuálně glukosamin sulfátem ve srovnání s placebem ve dvou nezávislých studiích(23, 15). Stabilizace šířky štěrbiny u gonartrózy byla také pozorována u chondroitin sulfátu(24); u tohoto preparátu byl také popsán menší počet deformit při tříletém kontinuálním podávání u OA rukou(17). Menší zúžení šířky kloubní štěrbiny v průběhu tří let u koxartrózy bylo popsáno i při terapii diacereinem(25). V artroskopické studii, srovnávající efekt tří injekcí kyseliny hyaluronové a placeba u pacientů s gonartrózou po artroskopické laváži, bylo popsáno menší zhoršení artroskopického obrazu chrupavky u nemocných léčených HY(26). Zdá se tedy, že „chondroprotektivní“ efekt v užším slova smyslu bude u těchto léků prokázán, objektivních dokladů je zatím málo. K jeho dosažení je ale pravděpodobně nutné lék podávat dlouhodobě a kontinuálně.
Intraartikulární aplikace kortikosteroidů je na rozdíl od zánětlivých revmatických onemocnění doplňkem komplexní terapie OA pouze v indikovaných případech. Nejčastěji je aplikujeme u OA se zánětlivou iritací při respektování kontraindikací. Účinnost intraartikulárních kortikoidů u OA je relativně krátkodobá, po 4 týdnech je efekt srovnatelný s placebem(27). Kortikosteroidy mohou díky svému katabolickému působení dále zhoršovat metabolické poměry v artrotické chrupavce, což je třeba brát v úvahu při každé aplikaci, zejména opakované. Obecně se doporučuje aplikovat i. a. kortikosteroidy maximálně 2–3krát do roka s intervaly mezi dvěma aplikacemi minimálně 4, lépe 6–8 týdnů. Častější frekvence u OA není racionální. U starších pacientů je obecně zvýšeno riziko infekcí, včetně septických artritid. Po intraartikulární aplikaci kortikoidu dochází k významnému snížení lokální imunity v kloubu. K rozvoji septické artritidy může dojít přímým zavlečením infekce punkcí i hematogenním rozsevem z relativně vzdáleného místa (orofaryng). Po intraartikulární aplikaci kortikoidu nelze zanedbat v prvních hodinách ani systémový efekt, včetně hyperglykémie a dekompenzace diabetu. Intraartikulární punkce u starších pacientů s OA by měly být indikovány uvážlivě, následovány krátkodobým klidem na lůžku (3 dny) a kontrolovány lékařem.
V pokročilejších stadiích a při neúspěchu konzervativní terapie jsou indikovány chirurgické postupy – artroskopická laváž a očištění povrchu kloubní chrupavky (debridement, abraze), osteotomie a parciální či totální náhrady kloubů. Nejčastěji se provádějí artroplastiky – totální náhrady kloubů (kolena, kyčle). Tento typ chirurgické léčby přináší pacientům většinou kompletní úlevu od bolesti a zlepšení hybnosti. Artroplastiky jsou indikovány u pokročilých forem s klidovou bolestí a poruchou funkce a při evidentní progresi artrotického procesu. Implantace kloubní náhrady však představuje pro pacienta relativně velkou zátěž, a je proto nutné implantaci indikovat včas, dokud ji celkový zdravotní stav pacienta umožňuje.
===== Závěr =====
Osteoartróza představuje ve vyšším věku časté onemocnění, které postihuje významnou část této populační skupiny. U seniorů se setkáváme s počínajícími, pokročilými i velmi pokročilými stadii tohoto onemocnění. Diagnostika OA vychází z klinického obrazu a rtg obrazu postižených kloubů. Terapie OA musí být komplexní a individuálně navržená. U seniorů jsou velmi důležitá nefarmakologická opatření (zejména cvičení, pohybová léčba, ergoterapie, opěrné pomůcky). Farmakoterapie OA spočívá v podávání symptomatických léků s krátkodobým efektem (analgetika, nesteroidní antirevmatika) a dlouhodobým efektem (glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerein, kyselina hyaluronová, hylany). Paracetamol v terapeutických dávkách představuje bezpečnou alternativu léčby bolesti i u starších pacientů s OA, rovněž symptomatické léky s dlouhodobým efektem jsou i při dlouhodobé terapii u seniorů bezpečné. Problematické je podávání nesteroidních antiflogistik, které je ve vyšším věku zatíženo vyšším výskytem nežádoucích účinků – gastrotoxicita, nefrotoxicita. Riziko gastrotoxicity je u významně sníženo u COX-2 selektivních léků (koxibů), s rizikem dekompenzace hypertenze a nefrotoxicity je však třeba počítat i u těchto léků. U starších pacientů s pokročilými formami onemocnění je také třeba včas indikovat chirurgickou léčbu, dokud je jí pacient z interního hlediska schopen.
1. Felson, DT. Epidemiology of osteoarthritis. In Brandt, KD., Doherty, M., Lohmander, LS. Osteoarthritis. New York : Oxford University Press Inc,1998, p. 13–22.
2. Mannoni, A., Briganti, MP., Di Bari, M., Ferrucci, L., et al. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in Dicomano. Ann Rheum Dis, 2003, 62, p. 576–578.
3. Zhang, Y., Niu, J., Kelly-Hayes, Chaisson, CE., et al. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly: the Framingham Study. Am J Epidemiol, 2002, 156, p. 1021–1027.
4. Oliveria, SA., Felson, DT., Reed, JI., et al. Incidence of symptomatic hand, hip and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum, 1995, 38, p. 1134–1141.
5. Oliveria, SA., Felson, DT., Cirillo, PA., et al. Body weight, body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip and knee. Epidemiology, 1999, 10, p. 161–166.
6. Felson, DT., Zhang, Y., Hannan, MT., Naimark, A., et al. Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study. Arthritis Rheum,1997, 40, p. 728–733.
7. Felson, DT., Anderson, JJ., Naimark, A., et al. The prevalence of chondrocalcinosis in the elderly and its association with knee osteoarthritis: the Framingham Study. J Rheumatol, 1989, 16, p. 1241–1245.
8. Ishiguro, N., Ito, T., Iwta, H., Jugessur, H., et al. Relationship of matrix metalloproteinases and their inhibitors to cartilage proteoglycan turnover: analyses of synovial fluid from patients with osteoarthritis. Arthritis Rheum, 1999, 42, p. 129–136.
9. Larkai, EN., Smith, JL., Lidsky, MD., Graham, DY. Gastroduodenal mucosa and dyspeptic symptoms in arthritic patients during chronic nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am J Gastroenterol, 1987, 82, p. 1153–1158.
10. Armstrong, CP., Blower, AL. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and life threatening complications of peptic ulceration. Gut, 1987, 28, p. 527–532.
11. Whelton, A., Fort, JG., Puna, JA., et al. Cyclooxygenase-2 specific inhibitors and cardiorenal function: a randomized, controlled trial of celecoxib and rofecoxib in older hypertensive osteoarthritis patients. Am J Ther, 2001, 8, p. 220.
12. Olejárová, M. Nesteroidní antirevmatika v terapii revmatických onemocnění. Remedia, 2003, 12, s. 349–355.
13. Mišeková, D. Nesteroidní protizánětlivé léky. In Lincová, D., Farghali, H. Základní a aplikovaná farmakologie. Praha : Galén, 2002, s. 271–280.
14. Moore, RA., Tramer, MR., Carroll, D., et al. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ, 1998, 316, p. 333–338.
15. Pavelka, H., Gatterová, J., Olejárová, M., et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med, 2002, 162, p. 2113–2123.
16. Mazieres, B., Combe, B., Phan Van, A., et al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J Rheumatol, 2001, 28, p. 173–181.
17. Verbruggen, G., Goemaere, S., Veys, EM. Chondroitin sulfate: S/DMOAD (structure/disease modifying anti-osteoarthritis drug) in the treatment of finger joint OA. Osteoarthritis Cartilage, 1998, 6, Suppl. A, p. 37–38.
18. Nguyen, M., Dougados, M., Berdah, L., Amor, B. Diacerhein in the treatment of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum, 1994, 37, p. 529–536.
19. Pelletier, JP., Yaron, M., Haraoui, B., et al. Efficacy and safety of diacerein in osteoarthritis of the knee: a double-blind, placebo-controlled trial. The Diacerein Study Group. Arthritis Rheum, 2000, 43, p. 2339–2348.
20. Brandt, KD., Block, JA., Michalski, JP., et al. Efficacy and safety of intraarticular sodium hyaluronate in knee osteoarthritis. Clin Orthop, 2001, p. 130–143.
21. Lussier, A., Cividino AA., McFarlane, CA., et al. Viscosupplementation with hylan for the treatment of osteoarthritis: Findings from clinical practice in Canada. J Rheumatol, 1996, 23, p. 1579–1585.
22. Brocq, O., Tran, G., Breuil, V., Grisot, C., et al. Hip osteoarthritis: short-term efficacy and safety of viscosupplementation by hylan G-F 20. An open-label study in 22 patients. Joint Bone Spine, 2002, 69, p. 388–391.
23. Reginster, JY., Deroisy, R., Rovati, LC., et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet, 2001, 357, p. 251–256.
24. Uebelhart, D., Thonar, EJ., Delmas, PD., et al. Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage, 1998, 6, Suppl. A, p. 39–46.
25. Dougados, M., Nguyen, M., Berdah, L., et al. Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Evaluation of the chondromodulating effect of diacerein in OA of the hip. Arthritis Rheum, 2001, 44, p. 2539–2547.
26. Listrat, V., Ayral, X., Patarnello, F., et al. Arthroscopic evaluation of potential structure modifying activity of hyaluronan (Hyalgan) in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage, 1997, 5, p.153–160.
27. Jones, A., Doherty, M. Intra-articular corticosteroids are effective in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response. Ann Rheum Dis, 1996, 55, p. 829–832.
e-mail: ole@revma.cz
Obr. 3 – Rtg obraz pokročilé gonartrózy
**
