Některé dotazy týkající se uvedené problematiky se stále opakují. Odpovědi, které VZP médiím trpělivě poskytuje, se však k veřejnosti ne vždy dostávají v nezkreslené podobě. Aby byli jak klienti největší zdravotní pojišťovny, tak i ostatní lidé o situaci objektivně informováni, zveřejňujeme nejčastěji se vyskytující dotazy a odpovědi na ně.
1) Proč VZP odmítá některým klientům uhradit léky, které by jim podle lékařů mohly pomoci?
Jaká léčba a komu může být hrazena z veřejného zdravotního pojištění, neurčují jednotlivé zdravotní pojišťovny, ale platná legislativa. Ta upravuje jak případy, kdy je úhrada léku stanovena Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL), tak případy, kdy úhrada stanovena není. V případě, že SÚKL stanovil úhradu, VZP tyto léky standardně hradí. I v případě, že SÚKL úhradu doposud nestanovil, může pojišťovna klientovi lék zaplatit v nestandardním výjimečném režimu (podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb.). Zákon na takové možnosti pamatuje. Nicméně jako jednoznačnou podmínku tentýž zákon stanoví, že pojišťovna může lék takto výjimečně uhradit jen tehdy, je-li to jediná možnost léčby (tento termín je v zákoně jako podmínka výslovně uveden). Pokud jde tedy o lék, pro který SÚKL zatím nestanovil úhradu a u konkrétního pacienta nejde ani o jedinou možnost léčby, platné zákony pojišťovně neumožňují přípravek uhradit.
2) Nepřipadají vám takové zákony nesmyslné a proti zájmu klientů?
VZP zákony ani vyhlášky, nařízení vlády a další legislativní normy nenavrhuje, ani netvoří, naopak je povinna je respektovat (Ústava ČR nepřisuzuje zdravotním pojišťovnám zákonodárnou iniciativu). Pokud je tedy kdokoliv toho názoru, že zákon by měl v konkrétním bodě vypadat jinak, nemůže z toho vinit zdravotní pojišťovnu a stejně tak nemůže chtít, aby zdravotní pojišťovna zákon změnila. Rovněž nemůže nikdo požadovat, aby zdravotní pojišťovna jednala protizákonně. Je nám moc líto, pokud se naši klienti dostávají do obtížných životních situací, snažíme se jim ze všech sil pomoci a každému z nich také zajistíme nejlepší možnou léčbu, kterou v jeho konkrétním případě zákon umožňuje z veřejného zdravotního pojištění uhradit. Ale i my – stejně jako všichni ostatní – musíme respektovat platné zákony.
3) To ve VZP od stolu rozhodujete a zamítáte léčbu, kterou klientům doporučili profesoři a docenti na špičkových klinikách?
V žádném případě. Většinu rozhodnutí, a zejména ta problematická, necháváme posoudit špičkovými odborníky z daných oborů, kteří rovněž pracují na špičkových klinických pracovištích a VZP je využívá pouze na částečný úvazek jako revizní lékaře. Navíc řadu případů konzultujeme i přímo s odbornými lékařskými společnostmi, což jsou nejvyšší odborné autority v daném oboru v rámci ČR.
4) Jak je možné, že jedna pojišťovna odmítne lék svému klientovi zaplatit a jiná pojišťovna stejný lék svému pojištěnci uhradí?
Vždy záleží na zdravotním stavu konkrétního pacienta. Žádní dva lidé nejsou stejní. I když mají třeba stejnou diagnózu, mohou mít každý jiné přidružené diagnózy, každý jiné komplikace, každý se mohl doposud léčit jinak a nemoc u něj může být v jiném stadiu. S největší pravděpodobností by tak pacientovi, kterému byla výjimečná úhrada jinak nehrazeného léku schválena jednou pojišťovnou, stejně vyhověla i jiná zdravotní pojišťovna. Prostě proto, že jeho zdravotní stav to vyžaduje a konkrétně u něj jde o jedinou možnost léčby. A naopak – klientovi, kterému jedna pojišťovna běžně nehrazenou léčbu zaplatit odmítla, by ji odmítla zaplatit i každá jiná pojišťovna, protože v jeho případě připadala v úvahu i jiná možnost léčby.
5) Co mají dělat lidé, kterým VZP odmítne uhradit léčbu?
VZP nikomu neodmítne zaplatit léčbu. Pouze v případech, kdy konkrétní léčba nemůže být v souladu se zákonem hrazena z veřejného zdravotního pojištění, zaplatí svým klientům jinou z řady možností léčby. Přičemž jde vždy o léčbu plně odpovídající odborným standardům, které stanovily odborné lékařské společnosti.
6) Co mají dělat lidé, kteří chtějí od pojišťovny uhradit léčbu, která je pro ně podle jejich lékaře nejlepší, ale pojišťovna ji uhradit odmítá?
Je velmi těžké říci, která léčba je skutečně ta nejlepší. Leckdy se stává, že vhodnost jednoho způsobu léčby konzultujeme se dvěma odbornými společnosti a dostaneme od nich diametrálně odlišná stanoviska. Takto se například Česká onkologická společnost a Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky neshodnou, zda má být hrazena z veřejného pojištění protonová léčba prostaty. Navíc jak už bylo uvedeno u předchozího dotazu – VZP nikomu neodmítne zaplatit léčbu. Pouze v případech, kdy konkrétní léčba nemůže být v souladu se zákonem hrazena z veřejného zdravotního pojištění, zaplatí svým klientům jinou z řady možností léčby. Přičemž jde vždy o léčbu plně odpovídající odborným standardům, které stanovily odborné lékařské společnosti.
7) V médiích vystupují někteří právníci, kteří tvrdí, že VZP posuzuje § 16 špatně a výklad by měl být jiný, příznivější pro klienty.
Říká se, že když požádáte dva právníky o právní názor na jednu věc, dostanete od nich tři právní názory. Samozřejmě, že každý má právo na svůj právní názor, nicméně z hlediska práva má názor libovolného právníka vystupujícího v médiích zhruba stejnou váhu, jako názor kohokoliv, kdo jde venku po ulici. Rozhodně není o nic kvalifikovanější a významnější než právní názor právníků z VZP. Jediný, kdo je kompetentní k tomu závazně vykládat zákony, je soud.
8) Lidé ale nemohou čekat na soudní rozhodnutí, když mají vážnou nemoc a může u nich hrozit nebezpečí z prodlení.
Každý má možnost, pokud se rozhodne řešit svou věc soudně, požádat soud o vydání předběžného opatření, tzn. požádat, aby soud prakticky obratem nařídil VZP hradit léčbu. To pak může být otázka několika dní.
9) Proč zamítáte tolik žádostí o moderní léčbu?
Jak už bylo řečeno, o tom, co lze a nelze hradit z veřejného zdravotního pojištění, nerozhodují pojišťovny, ale platná legislativa. V loňském roce lékaři žádali VZP pro své pacienty o nestandardní výjimečnou úhradu léčby ve více než 14 tisících případů. VZP schválila více než 90 % těchto „výjimek“ a na základě toho zaplatila klientům léky za víc než 1 miliardu korun. Naprosto srovnatelné procento žádostí zamítají i další zdravotní pojišťovny.
10) Přesto jste ale zhruba 1 400 klientům zamítli léčbu, kterou jim lékaři doporučili. Jak to chcete do budoucna řešit?
VZP minulý týden na tiskové konferenci představila návrh řešení. Tím je podle našeho názoru princip „platby za výsledek“, někdy nazývaný též „princip sdílení rizik“.
poznámka