Subjektivně pacient tento stav vnímá jako bolesti dolních končetin s pálením, napětím a perimaleolárním otokem zhoršujícím se kvečeru. Může se také vyskytnout bércový vřed. Úlevu přináší zvýšena poloha dolních končetin nebo chůze. Objektivně můžeme hodnotit přítomnost varixů, otok, hyperemii či cyanózu akrálních částí, pigmentové změny. V současné době lze klasifikovat chronickou žilní insuficienci dvojím způsobem: 1. klasifi kace označovaná římskými číslicemi, tzv. Widmerova klasifikace, dosud stále nejčastěji používaná mezi lékaři, dále je používaná v klasifi kaci žilních onemocnění pro posudkové účely (tab. 1) 2. Havajská klasifi kace, zkráceně CEAP (používaná od roku 1994): nejčastěji se používá v odborné praxi, ale pro svoji složitost je velmi těžké její zavedení mezi standardy (tab. 2) C: klinické stupně 0-6, podstupně A -asymptomatická, S - symptomatická E: etiologie A: anatomická lokalizace (povrchní, hluboký žilní systém + spojný „perforátory“) P: patofyziologie (refl ux, obstrukce či kombinace obou)
Diagnostika
- Klinické vyšetření - subjektivní a objektivní zhodnocení stavu lékařem podle příslušné klasifi kace. - Dopplerovské vyšetření - „tužkový ultrazvukový doppler“ slouží především k ověření SF a SP, předběžná lokalizace perforátoru. - Pletyzmografi cké vyšetření - slouží k posouzení funkce svalově-žilní pumpy, ukáže možnost obstrukce hlubokých žil či přítomnost refl uxu. Duplexní sonografi e (DS) - dvourozměrná barevná sonografi e slouží k ověření průchodnosti hlubokého žilního systému a zjištění patologického refl uxu, je především přínosem k verifi kaci fl ebotrombózy. - Rtg flebografie - ustupuje do pozadí před DS, přesto má stále místo ve zhodnocení celého žilního systému a ověření fl ebotrombózy. - Izotopová fl ebografi e - je vhodná tam, kde je nutné ověřit diagnózu plicní embolie, zároveň s vyšetřením žil se provádí plicní sken.
Terapie
Konzervativní postup - je vhodný tam, kde jiné terapeutické možnosti jsou kontraindikovány, nevhodné či pacient jiný léčebný postup neakceptuje. Spočívá zejména v žilní gymnastice -cvičení podporující zvýšení činnosti svalově-žilní pumpy (výpony na špičky, chůze, dorzální fl exe vsedě), polohování DK, sprchování. Nedílnou a neméně důležitou součástí je kompresivní terapie, ať již pomocí elastické bandáže či kompresivních punčoch. Toto vše je doplněné při subjektivních potížích o venofarmaka, která se liší nejen účinkem, ale v současné době i cenou.
Radikální léčba - má své místo tam, kde jsou přítomny varixy, ať již bez refl uxu nebo s refl uxem SF či SP junkce, nebo pouze při přítomnosti insufi cientních perforátorů, které mohou činit velké subjektivní potíže (tab. 3).
Kompresivní terapie z pohledu sestry
Kompresivní terapie, jak již bylo uvedeno, je nedílnou součástí při léčbě chronické žilní nedostatečnosti ať již v důsledku přítomnosti varixů, chlopenní insufi cienci či v rámci posttrombotického syndromu. V současné době je na trhu řada výrobků různých firem, které se liší nejen cenou, ale i kvalitou. Proto je třeba ke každému předpisu kompresivní pomůcky přistupovat zodpovědně i s ohledem na možnosti a potřeby nemocného.
Elastická obinadla
Elastická obinadla jsou vhodná tam, kde není indikována kompresivní elastická punčocha. Jsou „zlatým standardem“ při léčbě chronických ran, zejména bércových vředů. Pomocí správně zvoleného elastického obinadla a přiložení pěnové houbičky na takovýto defekt dochází k rapidnímu zlepšení stavu a zhojení i chronického vředu.
- Elastická pružná obinadla - používají se u nás nejčastěji Výhoda - plně hrazena zdravotními pojišťovnami, anebo s minimálním doplatkem. Nevýhoda - rychle ztrácejí tažnost a je nutné je relativně brzy obnovovat, mají tendenci se během dne utahovat - nutné přetočení.
Elastická krátkotažná obinadla Výhoda - mají pro léčbu velmi dobrý efekt, nerolují se a drží stejnoměrný tah po celý den. Nevýhoda - částečně hrazeny zdravotními pojišťovnami při relativně vysokém doplatku.
Kompresivní elastické punčochy
Druhy punčoch podle typu:- horní končetiny - rukavice; pažní návlek; pažní návlek s rukavicí; výrobky na mírudolní končetiny - punčochy lýtkové -podkolenky; punčochy polostehenní; punčochy stehenní; punčochy s uchycením v pase; punčochové kalhoty - pro muže i ženy; punčochové kalhoty pro těhotné; výrobky na míru.
Všechny vyjmenované punčochy se vyrábějí v různém barevném provedení se špičkou nebo bez špičky, polostehenní a stehenní punčochy mohou mít navíc neklouzavé zakončení (samodržící lem nebo krajka).
Druhy punčoch podle kompresní třídy: I. kompresní třída: preventivní použití - prevence rozvoje varixů, udržení dobrého výsledku operace nebo skleroterapie, delší cesty, prevence tromboembolické choroby u operovaných a dlouhodobě ležících pacientů. Není hrazena zdravotní pojišťovnou. II. kompresní třída: jako I. KT + při výrazné zátěži (práce trvale vstoje, peria menstruální období, gravidita), časné pooperační období -operace varixů, v průběhu skleroterapie. Je plně hrazena zdravotní pojišťovnou nebo s minimálním doplatkem na neklouzavé zakončení. Může předepisovat i praktický lékař. III. kompresní třída: žilní nedostatečnost těžšího stupně - s otoky, trofi ckými změnami, resp. zhojeným vředem, lymfedém. Plně hrazena zdravotní pojišťovnou nebo opět s minimálním doplatkem na neklouzavé zakončení. Může předepisovat pouze lékař-specialista. IV. kompresní třída: velmi těžká žilní nedostatečnost a lymfedém, úporné otoky cévního původu. Předepisuje se velmi zřídka a pouze odborným lékařem.
Možná rizika kompresivní terapie
- Důsledky chybné indikace kompresivní léčby -poškození zdraví klienta, odmítavý postoj k léčbě obecně, nedůvěra ke konkrétnímu produktu. - Mechanismy vzniku rizika - dlouhodobé působení komprese, fyzické úsilí při navlékání kompresivní elastické punčochy, zvyšování nitrobřišního a nitrožilního tlaku při navlékání.
Jednotlivé možné komplikace
1. Choroby srdce a krevního oběhu - ICHS se sy AP - anginózní záchvat při fyzické zátěži; kardiální dekompenzace - akutní selhání při přesunu tekutiny do oběhu, zamaskování pravé příčiny otoku; nekontrolovaná hypertenze -mozkové krvácení při fyzické zátěži. 2. Choroby tepen a žil - aneurysma břišní aorty subkritických rozměrů (>50 mm) - perforace AAA; ischemická choroba dolních končetin -zhoršení perfuze až ke kritické ischemii; sekundární varixy při totálním uzávěru hlubokých žil - zhoršení žilního odtoku; secernující bércový vřed - zhoršení hygieny. 3. Choroby zažívacího ústrojí - jaterní cirhóza s jícnovými varixy - krvácení z jícnových varixů; velké břišní kýly - progrese, inkarcerace (uskřinutí). 4. Choroby pohybového ústrojí - deformity kloubů a nohy - obtížné navlékání, vznik dekubitů; zlomeniny s čerstvým svalkem -refraktura, pakloub; stav po TEP kyčelního a kolenního kloubu - luxace. 5. Kožní choroby - mokvající plošné afekce -obtížná hygiena; meziprstní mykóza - obtížné hojení a zhoršení; alergie na složky punčoch -kontaktní alergie. 6. Neurologická onemocnění - diskopatie -výhřez disku; periferní neuropatie (DM) -zhoršení neuritických projevů; parézy, plegie - paradoxně zhoršení žilního odtoku u kompresivních punčoch II. kompresní třídy. 7. Choroby ledvin a močových cest - nefropatie s otoky - přemístění tekutin do oběhu, zamaskování původní příčiny otoku; močová inkontinence - zhoršení úniku moči. 8. Těhotenství - inkompetence hrdla - abort, předčasný porod. 9. Psychické poruchy - úzkostné neurózy -dušnost, úzkost, tenze.
Předpis správné kompresivní punčochy je kvalifi kovaný výkon, kterému by mělo předcházet zhodnocení kontraindikací, přístrojové vyšetření tepenného prokrvení a žilní funkce, s následným dokonalým přeměřením obvodů končetin lékařem nebo zdravotní sestrou. Nikdy by neměl klient dostat poukaz na ortopedickou pomůcku s textem „gumové punčochy 1 pár“ a se sdělením „Na druhé straně podle obrázku se změřte …“. Tak velmi často pouze docílíme úhrady špatných punčoch zdravotní pojišťovnou bez léčebného efektu - jsou nenošeny a další jsou již odmítány.
SLOVNÍČEK ZKRATEK
CVI chronická žilní insuficience CEAP klasifikace žilní nedostatečnosti KEP kompresivní elastické punčochy AAA aneurysma abdominální aorty SF safenofemorální junkce SP safenopopliteální junkce DS duplexní sonografie DK dolní končetiny DM diabetes mellitus sy AP syndrom anginy pectoris KT kompresivní třída
SOUHRN
Chronická žilní insuficience, ať již primární nebo sekundární (důsledek posttrombotického syndromu), je závažným problémem, kterému je nutné čelit již od prvních příznaků. Dnešní doba a trendy přivádějí do ordinace v rámci prevence a z kosmetických důvodů nejen ženy, ale i muže. Přesto se stále můžeme potkávat s pokročilou CVI a jejími komplikacemi, jako jsou rozsáhlé trofické změny a v neposlední řadě i bércové vředy.
SUMMARY
Chronic venous insufficiency, primary or secondary (as a consequence of post-trombotic syndrom) is a serious problem that has to be treated from the first occurrence of the symptoms. Today's trend is that not only women but also men are coming for preventive or cosmetic treatment. We can still encounter though CVI and its complications such as wide trophic changes and varicose ulcers.
O autorovi: Lenka Konečná, Angiologie Jindřichův Hradec (lenkajh@seznam.cz, www.angiojh.cz)