Chirurgické oddělení Masarykova onkologického ústavu, Brno
Klíčová slova
staging malignity • debulking • dezobliterace • dilatace • bypass • stent • stomie
Úvod
Přes veškerou snahu o prevenci incidence malignit zažívacího traktu ve vyspělých zemích neustále stoupá. Paradoxně též díky zvyšujícímu se věku populace a rovněž díky dokonalejší diagnostice. Současně i dokonalejší nádorové registry mohou paradoxně přispívat k častějším úmrtím dokumentovaným v souvislosti s malignitami. Je tedy velice obtížné určit, zda moderní diagnostické a terapeutické postupy vedou k nižší incidenci úmrtí na maligní onemocnění. A statistiky už vůbec neobsahují údaje o kvalitě života a důstojnosti umírání. O medicínské a společenské závažnosti nádorů zažívacího traktu (GIT) svědčí fakt, že více než 30 % všech úmrtí na malignity je způsobeno nádory GIT.
Cíl paliativních postupů v chirurgii
Snad v žádném jiném oboru není úloha paliace zřetelnější než v chirurgii (1). Onkochirurg musí hrát rozhodující úlohu v multidisciplinárním přístupu k pokročilým formám rakoviny. Chirurgové jsou totiž nejčastěji konfrontováni s nejrozšířenějšími typy zhoubných novotvarů. Nejméně 30 % pacientů všeobecných chirurgů, aniž by byli jakkoli specializováni na onkochirurgii, jsou pacienti s malignitami.
Chirurg má v paliaci pokročilé malignity 5 základních úkolů:
1. základní vyhodnocení choroby,
2. lokální kontrola onemocnění,
3. kontrola krvácení,
4. kontrola bolesti,
5. rekonstrukce a rehabilitace.
Ad 1)
Základní diagnóza a staging malignity jsou obvykle stanoveny chirurgem nebo gastroenterologem. Endoskopie, laparoskopie, laparotomie či punkční biopsie stanoví spolu s dalšími diagnostickými postupy pravděpodobnost operability nádorů GIT. Sami se přikláníme nejčastěji k rozhodování, nikoli zda je nádor operabilní (bez operace prakticky nelze stanovit), ale zda i pokus o operační řešení má medicínský smysl.
Ad 2) a 3)
I v případech, že nádorové onemocnění není chirurgicky léčitelné, je jistě ve většině případů medicínsky správné nádor odstranit, a tím zabránit obstrukci (jícnu, střeva, žlučovodů, močového systému), perforaci či krvácení. Často i pouhý debulking primárního nádoru sehraje pozitivní úlohu v další onkologické terapii (radioterapie, cytostatika).
Ad 4)
Obtížné a prakticky nemožné je odstranit bolest u nádorů prorůstajících do nervových pletení. Proto je rozhodující na tuto komplikaci myslet a i u diseminovaných nádorů se snažit primární malignitu odstraňovat, zejména v malé pánvi.
Ad 5)
Pouhý fakt, že pacienta nečeká řada let života, by neměl vést k nesmyslně zmrzačujícím postupům. Naopak: tam, kde je prognóza quod vitam nejistá, používáme minimálně mutilující postupy – stomie zhotovujeme skutečně jen tehdy, není-li možné jiné řešení (spojky, stenty, dezobliterace).
S potěšením a se značným zadostiučiněním je možno konstatovat, že i u nás se začínají uplatňovat standardní postupy v léčbě nádorů GIT (2). Na paliativní postupy však neexistují ani v nejvyspělejších zemích jednoznačné standardy. Proto všude tam, kde jsou vyčerpány postupy kurativní, nastupují postupy paliativní. K jejich stanovení je potřeba multidisciplinární tým, tvořený chirurgem, klinickým onkologem, radioterapeutem a odborníkem na paliativní medicínu, který zvolí individuální, pro pacienta optimální postup. Podle potřeby jsou přizváni další specialisté (například urolog, gynekolog, radiodiagnostik a specialista na léčbu bolesti). Definitivní rozhodnutí nesmí být učiněno bez spoluúčasti samotného pacienta. Jeho šetrná, ale plná informovanost je samozřejmostí. Chirurg v týmu indikujícím paliativní postup musí nejen paliativní postupy znát a technicky ovládat, ale musí rovněž bezpodmínečně suverénně zvládat postupy kurativní, jako jsou ezofagektomie, gastrektomie, resekce jater, pankreatu a další. Je tedy zřejmé, že se vždy jedná o osobnosti z chirurgického týmu, které jsou specializovány na jednotlivé části GIT.
Karcinom jícnu
Léčba jícnových malignit není, bohužel, u většiny pacientů radikální. U pacientů, kteří jsou nakonec operováni, je chirurgické odstranění nádoru možné jen asi u 50 %. Retrospektivní studie ukazují, že i neradikální resekce je z hlediska budoucí paliace lepší než radikální radioterapie s ponecháním tumoru. Nejlepší výsledky jsou u pečlivě vybraných skupin pacientů, operovaných zkušenými týmy.
Nejobvyklejším postupem resekce jícnu jsou dvoudutinové výkony (transabdominální a transtorakální) s náhradou jícnu tubulizovaným žaludkem, méně často s náhradou částí tračníku. Výjimečně se jícen nahrazuje tenkou kličkou (volným štěpem, jedná-li se o krční jícen). Dilatacejícnu bužiemi, stejně jako paliativní radioterapie, mají většinou jen dočasný efekt. Bypassové operace jsou indikovány jen peroperačně, není-li technicky možné primární tumor odstranit. S ohledem na vysokou incidenci komplikací se bypassové operace jako elektivní výkony neindikují.
Intubace přes tumorózní stenózy je možno provést peroperačně (při nálezu inoperabilního tumoru), nebo endoskopicky či za RTG kontroly. V zahraničí populární, u nás téměř neznámé, jsou Celestinovy tubusy či tubusy Mousseau-Barbinovy. Pacienti s intubací jícnu vyžadují trvale mixovanou nebo řídkou kašovitou stravu.
Stenty byly u nádorů jícnu ještě nedávno asi nejpoužívanějším paliativním postupem. Zavádějí se rovněž endoskopicky či za RTG kontroly. Jejich hlavní nevýhodou jsou poměrně časté dislokace a perforace. Po počátečním nekritickém obdivu ke stentům byl zaznamenán daleko kritičtější přístup a nyní jsou obecně používány v daleko přísnějších indikacích – zejména u extraluminálně rostoucích tumorů a v terénu těžkých postradiačních nádorových fibróz.
Dezobliterace patří mezi perspektivní paliativní postupy. Provádí se pomocí neodymiového YAG laseru. Je vhodná pouze pro exofyticky rostoucí nádory. Výhodnou se jeví kombinace předchozí dilatace a následné laserové dezobliterace.
Fotodynamická léčba patří mezi nejmodernější terapeutické postupy a zdá se, že i u obturujících nádorů jícnu nachází svoje místo. Používá se k ní argonový laser po předchozí intravenózní senzitivizaci deriváty hematoporfyrinů, které retinují v nádorové tkáni a jsou aktivovány světelným paprskem o délce 630 nm za vzniku volných cytotoxických radikálů.
PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Zavádí se tam, kde jsou nutné opakované dilatace a pacient není v terminálním stavu. Gastrostomii je možno zhotovit rovněž peroperačně při nálezu inoperabilního karcinomu jícnu a nemožnosti provedení bypassové operace.
Karcinom žaludku
Řada studií prokázala, že i u diseminovaných forem žaludečního karcinomu, který sám je ale operabilní, je výhodnější resekce než pouhá GEA (gastroenteroanastomóza). Jsou zaznamenána delší přežití i lepší lokální kontrola. Paliativní postupy vyžadují zejména tumory ponechané v oblasti kardie. Platí zde téměř shodné indikace jako u nádorů jícnu.
Je nutno zdůraznit, že totální gastrektomie je u diseminovaných forem indikována výjimečně (vyšší počet pooperačních komplikací a obecně nižší kvalita života než po omezenějších resekcích).
Maligní nádory tenkého střeva
Duodenum, jejunum a ileum jsou poměrně vzácnými lokalizacemi pro primární novotvary. Resekce či bypassové výkony jsou metodou volby a nečiní většinou žádné zvláštní technické potíže.
Velmi obtížná jsou naopak řešení většinou metastatického postižení s infiltrací mezenteria. V pokročilých stadiích dochází ke kompresi kliček a vzniku střevní neprůchodnosti. Nezbytné resekce bývají většinou příliš rozsáhlé a chirurg stojí před velmi obtížně řešitelnými stavy.
Maligní nádory tračníku
Nejčastějším paliativním výkonem je radikální resekce při vzdálené diseminaci, je-li primární nádor operabilní. Tento postup upřednostňujeme před ponecháním nádoru s bypassovou operací.
Stomii provádíme jako krajní řešení.
Maligní nádory rekta
Malignity středního rekta mohou být téměř vždy resekovány s následnou restaurací střevní pasáže. Malignity dolní třetiny rekta jsou resekovatelné jen někdy (3). I při známkách rozsevu choroby se snažíme rektální tumory odstraňovat. Kdo viděl pacienty s rektovaginálními, rektovezikálními nebo rektokutánními tumorózními píštělemi, pochopí proč. Při infiltraci sakrálních pletení nebo dokonce ischiadického nervu pak není chirurgické řešení téměř nikdy možné. Lokální kontrola je tedy dostatečným důvodem pro maximální snahu o odstranění primárního tumoru.
V naprosto výjimečných situacích je možno provést pouze derivační stomii. Většinou sigmoideostomii, méně často ileostomii. Transverzostomii zásadně neděláme (obtížné zhotovení, špatné ošetřování, množství komplikací, zejména prolapsy).
V ojedinělých případech je indikováno zavedení stentu, který může být aplikován rovněž do oblasti sigmatu, někdy i orálněji. Dezobliterace laserem nebo kryalizací patří mezi postupy výjimečné a indikované velmi individuálně. Velmi často po nich hrozí totální inkontinence prorůstáním tumoru do oblasti rektálních svěračů se všemi následky. U pokročilých forem karcinomu rekta a rektosigmatu a zejména u lokálních recidiv dochází k poruchám pasáže moči. Tam, kde je to ještě možné, se zavádějí ureterální stenty, tam, kde to již možné není, bývá nutná punkční nefrostomie. Ureterální stenty nebo nefrostomie se indikují rovněž u těžkých retroperitoneálních a pánev ních fibróz, které bývají následkem paliativních dávek záření.
Anální karcinom
Metodou volby při řešení v iniciálních stadiích análního karcinomu je chemoradioterapie. Na tomto místě je nutno zdůraznit, že po chemoradioterapii análního karcinomu může přetrvávat anální infiltrát. Je naprosto kontraindikováno pokoušet se o jeho excizi. Správná je tru-cut biopsie a další postup podle nálezu. U pokročilejších stadií musí následovat radiální excize reziduálního tumorózního infiltrátu (výjimečně) nebo abdominoperineální amputace rekta (většinou). Oba výkony bývají doplňovány exstirpací spádových tříselných lymfatických uzlin. Derivační sigmoideostomie je indikována u in operabilních, infiltrativně rostoucích, rozsáhlých análních karcinomů. V těchto případech je pak dále indikována paliativní radioterapie (nebyla-li vyčerpána celková dávka) nebo paliativní kryodestrukce (4). Stentování ureterů nebývá zpravidla ani u velmi pokročilých forem análního karcinomu nutné.
Zhoubné nádory jater
Tvoří převážně metastázy s origem v jiných částech zažívacího traktu, nejčastěji v kolorektu, pankreatu, žaludku. Z lokalizací mimo GIT pak mammy, plic a dalších (dokonce i melanomů). Radikální chirurgické odstranění je možné u malignit soustředěných na jeden lalok nebo v takových lokalizacích, že jejich odstranění je, i při vícenásobném postižení, technicky možné. Po radikálním chirurgickém odstranění je průměrné pětileté přežívání až 35 %, některé sestavy uvádějí téměř 45 % pacientů. Není-li z nějakého důvodu chirurgické odstranění indikováno, je dnes k dispozici celá řada paliativních postupů.
Systémová chemoterapie je indikována do 50 % objemu postižení jaterního parenchymu. Nejpoužívanějšími farmaky jsou kombinace 5-FU s kyselinou listovou a nejnověji irinotecan. Lokální perfúze stejnými cytostatiky je používána zejména tehdy, zjistí-li se peroperačně inoperabilní nález. Pak je cestou a. gastroduodenalis indikováno implantovat do a. hepatica cévku implantofixu k dlouhodobé jaterní perfúzi. Narůstají zkušenosti s chemoembolizací cestou a. hepatica. Tento postup je indikován zejména při masivním postižení jednoho laloku a kontraindikacemi k chirurgickému výkonu nebo jako příprava před chirurgickou intervencí. Po chemoembolizaci totiž dojde ke kompenzatornímu zvětšení kontralaterálního jaterního laloku. Dalším novým postupem, se kterým jsou ale rovněž omezené zkušenosti, je regionální elektrochemoterapie (elektroporace). Užívá se k ní pulzního elektromagnetického pole v horní polovině břicha po dobu 15 minut s následnou lokální perfúzí jater cytostatiky. Diatermie je dalším příkladem, založeným na principu mikrovlnné trouby. Pod CT je do tumoru aplikován vodič a tumor destruován diatermicky. Tento postup je vhodný zejména u větších solitárních ložisek u pacientů s kontraindikací anestézie. Další indikací je peroperační likvidace reziduálního ložiska lokalizovaného v nepřístupné oblasti kontralaterálního laloku.
Z dalších postupů vhodných k paliaci jaterních tumorů je možno jmenovat kryoterapii (laparoskopickou, perkutánní nebo peroperační), alkoholizaci nádorových ložisek (peroperační nebo pod kontrolou CT či ultrazvuku) (5).
Maligní obstrukční ikterus
Převážná většina maligních žloutenek je způsobena karcinomem hlavy pankreatu. Zatímco ještě před 8 lety byla v našem týmu operabilita těchto stavů do 10 %, nyní můžeme konstatovat, že na našem pracovišti u více než 30 % karcinomů hlavy pankreatu dokážeme radikálně resekovat (duodenohemipankreatektomie). Z obavy před možnými pooperačními komplikacemi je nejdříve indikována drenáž žlučových cest (PT – perkutánní transhepatální, DB – duodenobiliární) a následně operujeme s hladinou bilirubinu pod 100. Při nálezu inoperabilního karcinomu hlavy či těla slinivky doplňujeme biliodigestivní spojkou (Roux kličku), popřípadě i GEA, hrozí-li maligní stenóza duodena (stenóza duodena je přítomna v 5 % případů ikteru, způsobeného karcinomem hlavy pankreatu a v dalším průběhu choroby hrozí vzniknout až u 30 % pacientů). Peroperační injekce 25 ml 70% alkoholu do oblasti plexus coeliacus je výhodná jako prevence bolesti způsobené tumorem pankreatu.
Stenty jsou indikovány pouze tam, kde není z interního hlediska možný chirurgický výkon či není proveditelný technicky (některé Klatskinovy tumory jaterního hilu, rozsáhlá maligní infiltrace podjaterní krajiny při karcinomech žlučníku či žlučových cest).
Brachyradioterapie je novější metoda, kdy se přes tumorózní stenózu zavádí kryt zářiče a jím se aplikuje zdroj lokálního záření (intersticiální ozáření iridiovým zdrojem). Iridiové zdroje se vyrábějí jako různé formy (dráty různé tloušťky, zrna). 192Ir ve formě drátků je slitina 25 % iridia a 75 % platiny, je zdrojem gama záření a má poločas rozpadu 75 dní. Průměrná energie záření je 0,34 MeV. Další možné zdroje gama záření pro after-loading jsou 226Ra, 137Cs, 182Tn, 60Co, 198Au, 125I. V posledních letech se začíná používat i zdroje neutronů (kalifornium).
Maligní ascites
Zaznamenáváme nejčastěji u karcinomu ovaria, dále u intraperitoneálního rozsevu dalších nádorů dutiny břišní, jako je kolorektální karcinom, karcinom pankreatu, žaludku a žlučových cest. Jiné nádory tvoří maligní ascites méně často (nádory tenkého střeva, močového měchýře, plic, mammy a jiných primárních lokalizací) (6).
Léčbu maligního ascitu začínáme vždy farmakoterapií. Běžně se indikují diuretika, dieta s omezením sodíku. Tento postup může mít částečný úspěch u smíšené formy ascítu, nikoli u formy periferní. U chylózního ascitu je rovněž neúčinná. Terapeutická punkce dutiny břišní je nejúčinnějším a nejpoužívanějším postupem. Nedoporučuje se punktovat denně více než 5 litrů ascitické tekutiny. Punkce ascitu sníží stav bránice a zlepší dýchání, sníží intraabdominální tenzi, a tím i bolest břicha, zlepší střevní pasáž. Dochází rovněž ke snížení otoků dolních končetin způsobených hlavně tlakem na iliacké vény. Užívány jsou i peritoneovenózní shunty mezi dutinou břišní a žilním řečištěm velkého krevního oběhu s chlopní, která zabraňuje toku krve do dutiny břišní. Většinou se ascites drénuje do jugulární žíly. Shunty selhávají u čisté periferní formy. Jiné chirurgické výkony se doporučují výjimečně (peritoneovezikální drenáže, štěpy ze střevní mukózy). Aplikace radioizotopů a cytostatik do dutiny břišní se příliš ne osvědčila a užívá se rovněž velmi málo. Resekce peritonea podle Shoemakera je postup nejmodernější, účinný u periferních forem maligního ascitu. Spočívá v totální resekci nástěnného i viscerálního peritonea. Jedná se o výkon velice náročný, trvající 8 až 12 hodin. První výsledky jsou ale velice slibné.
Maligní pleurální výpotek u nádorů GIT
U pokročilých diseminovaných malignit GIT dochází ke vzniku maligního pleurálního výpotku až u 50 % pacientů, u pacientek s pokročilým karcinomem mammy daleko častěji. (7). Pacienti jsou dušní, kašlou a při dýchání mají bolesti na hrudníku. Pouhá punkce vede až v 97 % k recidivě a stav neřeší. Proto se pokoušíme o pleurodézu. K tomuto účelu se používá řada postupů, žádný z nich však není dostatečně spolehlivý. Místně se aplikuje tetracyklin, talek i cytostatika. Je nutný šetrný, minimálně invazivní přístup, protože přežívání pacientů s maligním plicním výpotkem je možno počítat pouze na měsíce.
Závěr
Moderní chirurgické postupy v dokonale fungující spolupráci s dalšími odbornostmi, které mohou hrát roli v paliativních postupech (chemoterapie, radioterapie, léčba bolesti, nukleární medicína a další) u pacientů s malignitami GIT, umožňují relativně vysokou kvalitu života i tam, kde jsou u diseminovaných a pokročilých stadií onemocnění vyčerpány terapeutické postupy vedoucí k vyléčení. Chirurgické metody jsou tedy nedílnou součástí moderní paliativní medicíny.
Literatura
1. Doyle D., Hanks G. W. C., MacDonald N.: Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford University Press, Oxford 1996, 845pg.
2. Kolektiv autorů: Standardy diagnostických a léčebných postupů v onkologii I. a II. díl, Masarykův onkologický ústav, Brno 1999
3. Rosa G.: La conservazione dello sfinctere nella chirurgia del cancro del retto Piccin, Padova 1976, 201s.
4. Messinetti S., Shafik A., Giacomelli L., Manno A.: Anal Canal Cancer, Utet, Milano 1996, 188s.
5. Allen-Mersh T. G.: Surgical Oncology, Chapman and Hall Medical, London 1996, 459pg.
6. Vorlíček J., Adam Z., a kol.: Paliativní medicína, Grada-Avicenum, Praha 1998, 480s.
7. Fuchs R., Wiegand J.: Diagnostik und Therapie gastrointgestinaler Tumoren, Onkologie Eschweiler, Eschweiler 2000, 185s.
e-mail: skricka@mou.cz