Klíčová slova
parenterální výživa • centrální žilní katétr • all-in-one vaky
Definice a historie parenterální výživy
Parenterální výživa je způsob dodávání živin mimo trávicí ústrojí, tedy přímo do cévního systému. Cílem podávání parenterální výživy je - stejně jako výživy enterální - udržet dlouhodobě uspokojivý nutriční stav a stav vnitřního prostředí pacienta, který není schopen plnohodnotného perorálního příjmu. V počátečním nadšení při zavedení parenterální výživy do praxe byla jednoznačně upřednostňována před výživou enterální. Postupně ale bylo zjištěno, že nejde o fyziologickou cestu dodávky živin a že je tento způsob nutriční podpory zatížen vyšším rizikem vzniku komplikací. V současnosti je proto parenterální výživa vyhrazena pro stavy, kdy z důvodu dysfunkce trávicího ústrojí nelze použít výživu enterální. Ve většině případů můžeme oba způsoby výživy (enterální i parenterální) kombinovat; pak hovoříme o doplňkové parenterální výživě. Pokud je pacient živen pouze parenterálně, hovoříme o úplné parenterální výživě.
Ačkoliv zásadního uplatnění a rozvoje dosáhla parenterální výživa až v posledních 40 letech, první zmínky o parenterální aplikaci výživných roztoků sahají do 17. století, kdy sir Christopher Wren aplikoval pivo, víno a opium do žil psů a publikoval první zkušenosti s podáním výživy do cévního řečiště. K prvnímu léčebnému využití tohoto přístupu však došlo až o 200 let později, kdy Latta úspěšně aplikoval roztok elektrolytů při léčbě ztrát tekutin v důsledku onemocnění cholerou. Moderní éra parenterální výživy začíná v roce 1937, kdy Elman a Weiner publikovali v žurnálu Americké lékařské asociace zkušenost s parenterálním užitím cukrů a bílkovinných hydrolyzátů, masovějšího uplatnění získala tato parenterální výživa spolu s využitím elektrolytů a krevních derivátů při léčbě šoku v 50. letech v korejské válce.
Dalšími průkopníky v oblasti parenterální výživy byli Dudrick a Wilmore, kteří prokázali možnost plného uplatnění parenterální aplikace výživy při úplné dysfunkci trávicího ústrojí. K dalšímu rozvoji došlo během let šedesátých, kdy parenterální výživa přestala být výsadou v léčbě kriticky nemocných a byla poprvé aplikována v domácích podmínkách. Současný vývoj směřuje ke zdokonalování způsobu podávání (přechod od multi-bottle kall-in-one systémům), složení jednotlivých složek výživy (nutriční vyváženost, speciální lipidové emulze a aminokyselinové formule) a vývoji nutričních doplňků (vitamínové přípravky, roztoky stopových prků, imunomodulační preparáty).
Rovněž dochází kr ozšíření aplikace parenterální výživy mimo jednotky intenzívní péče na standardní oddělení interních, chirurgických a onkologických zdravotnických zařízení. Postupně se uplatňuje i v léčebnách dlouhodobě nemocných, v psychiatrických léčebnách a na geriatrických odděleních. Výraznějšímu rozšíření na těchto pracovištích však brání nedostatečná úhrada ze strany zdravotních pojišťoven, někdy však i nezkušenost a obava zdravotnického personálu. Pro stavy vyžadující specifickou péči o výživu a vnitřní prostředí jsou určeny specializované jednotky intenzívní metabolické péče.
Indikace parenterální výživy
V současné době by měla být nutriční podpora součástí komplexní péče o pacienta, zvláště u všech patologických stavů provázených energetickou, tekutinovou, iontovou a vitamínovou dysbalancí. K parenterálnímu způsobu podání umělé výživy přistupujeme, jsou-li přítomny kontraindikace výživy enterální či nejsme-li schopni touto cestou dostatečně hradit nutriční nároky. Z krátkodobého hlediska bývá nutriční podpora vhodná již v předoperačním období u rizikových pacientů (např. pacienti s M. Crohn, pacienti s malignitou, geriatričtí pacienti), rovněž je významné včasné nasazení parenterální výživy i v pooperačním období. Rozpis parenterální výživy provádí vždy lékař (běžnou parenterální výživu předepisuje ošetřující lékař, speciální pak lékař-specialista a připravuje ji pracoviště ústavní lékárny).
Způsoby podání parenterální výživy
Žilní přístup
Volba cesty podávání parenterální výživy závisí na její indikaci, zvažovaném trvání a celkovém stavu pacienta. Plnou parenterální výživu podáváme obvykle do centrální žíly, zvláště pokud předpokládáme nutnost nutriční podpory po delší dobu. Výhodou je, že touto cestou můžeme podávat koncentrované roztoky v malém objemu bez rizika flebitidy, centrální žilní kanylu lze využívat i ke krevním odběrům a k měření centrálního žilního tlaku.
Nejčastěji se provádí kanylace vena subclavia nebo vena jugularis, kdy je konec katétru umístěn do horní duté žíly. U nemocných, u kterých nelze využít tuto cestu, volíme přístup do vena femoralis; u tohoto způsobu je však popisována významně vyšší incidence kanylových sepsí.
Kanylaci centrální žíly provádí vždy lékař za přísně sterilních podmínek. Kanyly jsou vyráběné z polyuretanu nebo silikonu, pro dlouhodobé účely lze použít i speciální kanyly potažené antibakteriální vrstvou. Pokud je parenterální výživa indikována dlouhodobě, je s výhodou vést část katétru podkožním tunelem (tunelizovaný katétr), případně zvážit implantaci venózního portu.
Periferní přístup volíme, pokud plánujeme podávání parenterální výživy ne déle než 7-10 dnů, eventuálně pokud je kanylace centrální žíly pro pacienta výrazně riziková. Hlavní podmínkou je dodržení osmolality pod 1200 mosmol/l. Omezením je častý vznik bolestivých flebitid při iritaci žil hyperosmolárními roztoky. Zvláštní podskupinu periferního přístupu tvoří přístup do A-V shuntu u nemocných bez přístupné centrální žíly a podávání výživy do kanyly, která je zavedena periferní žílou a konec je v žíle centrální. Posledním přístupem lze podávat i hyperosmolární roztoky.
Aplikace
Původně byla parenterální výživa podávána systémem jednotlivých lahví (multi-bottle systém). Tento způsob byl značně zatěžující jak pro pacienta, tak pro ošetřující personál. Časté rozpojování a manipulace s infúzemi s sebou přinášely především významné zvýšení rizika zanesení infekce, samostatné podávání jednotlivých živin vede kjejich zhoršené utilizaci; docházelo k častějšímu vzniku inkompatibility a precipitaci jednotlivých infúzních roztoků.
V současné době je v naprosté většině používán systém all-in-one (vše v jednom), kdy jsou v jednom vaku smíchány všechny živiny (tedy cukry, tuky, aminokyseliny, mikronutrienty), zpravidla na celý den. Pro stabilizované pacienty a pro nemocné s domácí parenterální výživou jsou vhodné firemně vyráběné směsi. Tyto vaky jsou 2až 3komorové, potřebné živiny jsou v jednotlivých komorách vaku a celá směs se smíchá těsně před podáním. Výhodou je dlouhá doba exspirace (až 2 roky). V současné době existuje celé portfolio přípravků od různých firem určených pro podání do periferní i centrální žíly, s různou energetickou hodnotou i složením minerálů. V případě nestabilního nemocného se speciálními potřebami (jaterní nebo renální selhání, těžká malnutrice, popáleniny, MODS, děti atd.) se připravují all-in-one vaky podle schválených nemocničních receptur nebo podle receptur připravovaných i podle individuálního předpisu lékaře-nutricionisty a volí se rozpis vhodný pro konkrétního pacienta a situaci. Vaky jsou připravovány za přísně sterilních podmínek v laminárním boxu v lékárně, jejich exspirace bývá okolo jednoho týdne.
Při podávání all-in-one vaku i multi-bottle systému je třeba respektovat maximální rychlost dodávky jednotlivých živin. Pokud to je z hlediska stavu pacienta možné, podáváme parenterální výživu cyklicky s respektováním nočního metabolického klidu, čímž sledujeme fyziologický příjem potravy. Další výhodou je, že nemocný je při ranních náběrech lačný a nedochází ke zkreslení sledovaných parametrů.
Monitorování pacientů s parenterální výživou
Pečlivé klinické a laboratorní sledování je nedílnou a důležitou součástí nutriční podpory, především pak parenterální výživy. Samozřejmostí je sledování celkového klinického stavu pacienta, bilance příjmu a výdeje tekutin, antropometrická vyšetření a laboratorní vyšetření. Dobrý monitoring včas indikuje možný nástup komplikací a dovoluje včasný zásah před jejich plným rozvojem. Frekvence kontroly jednotlivých parametrů závisí na celkovém stavu pacienta a na délce podávání parenterální výživy. Při jejím zahájení jsou samozřejmostí časté kontroly, převážně každodenní, u stabilních pacientů beze změn v podávané výživě jsou možné kontroly i jednou za 2-3 týdny, např. u nemocných s domácí parenterální výživou. Sledované parametry a frekvence jejich kontrol jsou uvedeny v Tab. 1.
Složení parenterální výživy
Pokud indikujeme parenterální výživu, musíme rozhodnout o jejím optimálním složení pro daného pacienta. Musíme stanovit energetický obsah a celkový objem výživy, potřebu a rychlost dodávky jednotlivých živin (aminokyselin, sacharidů, tuků) a dalších látek (minerálů, vitamínů a stopových prvků).
Celková energetická a tekutinová potřeba
Celkovou potřebu energie stanovíme několika způsoby. Lze ji stanovit jednak výpočtem, který kalkuluje se základním energetickým výdejem (podle Harrisovy-Benediktovy rovnice) a faktory tělesné teploty, míry stresu a aktivity, v případě dostupného přístrojového vybavení poměrně přesnou nepřímou kalorimetrií založenou na stanovení potřeby kyslíku a výdeje oxidu uhličitého v časovém úseku. Potřebu energie lze stanovit i odhadem dle klinického stavu pacienta, průměrný energetický výdej u stabilizovaného pacienta činí 25-30 kcal/kg/den. Tekutinová potřeba činí u člověka přibližně 40 ml/kg/den, tj. 2-3 litry/den, a je zpravidla hrazena ve formě roztoků jednotlivých nutrientů. Základní složení výživy je uvedeno v Tab. 2.
Sacharidy
V současné době se jako zdroj sacharidů využívají téměř výhradně roztoky glukózy. Dříve používané roztoky fruktózy, xylitolu či sorbitolu jsou v dnešní době obsolentní. Glukóza je hlavní zdroj energie nebílkovinné povahy, je zásadním zdrojem energie pro centrální nervový systém. Množství sacharidů, které tlumí ketogenezi a snižuje katabolismus proteinů, se pohybuje kolem 150 g/den. Energetický podíl glukózy na denním příjmu by měl být okolo 40-60 %. Doporučená denní dávka glukózy je max. 6 g/kg/den, rychlost infúze má být do 0,5 g/kg/h.
V parenterální výživě jsou nejčastěji voleny koncentrace 2040 %, vyšší koncentrace používáme při nutnosti zajištění dodávky energie v co nejmenším objemu (např. u pacientů s renální či kardiální insuficiencí). Koncentrace roztoku glukózy pro periferní parenterální výživu by neměla přesáhnout 15 %. I když je glukóza významným energetickým substrátem, nemělo by docházet k jejímu předávkování. Při vyčerpání zásob exogenně přiváděné glukózy dochází k využití glukózy endogenní. Její zásoby jsou však velmi malé (zásoby jaterního glykogenu činí pouze cca 400 g) a dochází ke glukoneogenetické tvorbě glukózy, která však padá na vrub proteinů. Ze 100 gramů bílkovin lze vyprodukovat zhruba 56 gramů glukózy.
Aminokyseliny
Aminokyseliny jsou základním substrátem pro syntézu bílkovin, mohou sloužit i jako zdroj energie. Potřebu aminokyselin stanovujeme na základě dusíkové bilance, kdy sledujeme rozdíl příjmu dusíku ve formě aminokyselin a odpadu dusíku ve formě dusíkatých látek do moči. Průměrné ztráty dusíku jsou zhruba 2 g/den, při těžkých katabolických stavech, jako je např. polytrauma, stoupají odpady dusíku až na desítky gramů denně. Je potřeba si uvědomit, že neuhrazená ztráta 1 g dusíku znamená ztrátu 6,25 g bílkovin, což představuje 25 g svalové hmoty, která kromě kosterního svalstva padá i na vrub svalstva dýchacího - to velmi často vede k obtížnému odvykání od umělé plicní ventilace. V kritickém stavu mohou činit ztráty svalové hmoty až půl kilogramu denně.
Obvykle činí nároky na aminokyseliny 0,6-1,8 g/kg/den, maximální rychlost podání činí 0,1 g/kg/h. V parenterální výživě se používají aminokyselinové roztoky o koncentracích 4-15 %. V roztocích jsou obsaženy důležité esenciální i neesenciální aminokyseliny, které nabývají významu zvláště u těžce malnutričních a kriticky nemocných pacientů. Aby mohly být aminokyseliny efektivně využity pro proteosyntézu, musí být jejich podání doplněno o adekvátní množství energie sacharidů (1000-1500 kJ/g dusíku). V současné době nabývá na významu aminokyselina glutamin, a to zvláště u kriticky nemocných pacientů, kteří jsou ve výrazném katabolismu. Vzhledem k jeho nestabilitě jej však běžné aminokyselinové roztoky neobsahují a je součástí speciálních aminoroztoků v dipeptidu s alaninem. U kritických stavů slouží jako velmi cenný zdroj dusíku pro proteosyntézu. Velkou úlohu má v reparačních pochodech rychle proliferujících tkání (např. k udržení střevní bariéry). Obdobný efekt byl pozorován i u argininu. Dále existují orgánově specifické aminokyselinové roztoky určené pro pacienty převážně s onemocněními jater a ledvin, ve kterých je poměr aminokyselin vhodně upraven. Jsou používány roztoky s větším zastoupením větvených aminokyselin (VLI formule), rovněž bývá zvýšený poměr esenciálních aminokyselin (Nefro formule).
Tuky
Tuky jsou v parenterální výživě zásadním zdrojem energie (2540 % dodané energie), pro nízkou osmolalitu lipidových emulzí mají velký význam v periferní parenterální výživě. Výhodou tuků je jejich vysoký energetický obsah (9 kcal/g). Tuky jsou především důležitý zdroj energie ve stresové situaci, kdy organismus trpí glukózovou intolerancí a inzulínovou rezistencí a mastné kyseliny ještě zůstávají dostupným zdrojem energie v době, kdy již glukóza jako energetický zdroj selhává.
Doporučená denní dávka pro dospělého je 1-2 g tuku/kg t. hm.; rychlost podání je 100-150 mg tuku/kg/h. V parenterální výživě se podávají formou 10-20% tukových emulzí. Základní složkou tukových emulzí jsou nejčastěji rostlinné oleje (sojový či olivový), součástí některých speciálních tukových emulzí je i olej rybí či kokosový. Tukové částice v emulzích jsou velmi podobné fyziologickým tukovým částicím - chylomikronům. Emulgátorem je v těchto emulzích vaječný lecitin. Kromě triacylglycerolů jsou důležitým zdrojem esenciálních mastných kyselin, esenciálních fosfolipidů a v tucích rozpustných vitamínů. Beta-oxidace mastných kyselin se středním řetězcem v játrech je zdrojem ketolátek, které jsou zdrojem energie i pro glukózodependentní orgány, včetně enterocytů a lymfocytů. Výhodné je, že při jejich oxidaci nedochází díky nízkému respiračnímu kvocientu k hyperprodukci oxidu uhličitého. Jsou tedy důležitým zdrojem energie u pacientů s respirační insuficiencí.
Specifická a nezastupitelná je mediátorová a regulační role polynesaturovaných mastných kyselin, při nedostatku omega-6 kyselin dochází ke vzniku rozličných poruch červené i bílé krevní řady a hemokoagulace (zvýšená agregace trombocytů, trombocytopenie, změny leukocytárních funkcí, anémie), ke zhoršení hojení ran, ke kožním lézím či k poruchám růstu. Zvýšený přívod těchto kyselin však vede k nadprodukci tromboxanu TXA2, který má proagregační účinek, vede ke zvýšení permeability kapilár a má vazokonstrikční účinek v plicním řečišti, což může podporovat rozvoj šokové plíce, DIC a v důsledku toho syndrom multiorgánové dysfunkce.
Omega-3 polynenasycené mastné kyseliny podporují produkci biologicky málo aktivního TXA3. Při jejich podávání dochází ke snížení agregability trombocytů a permeability membrán, PGI2 a PGE2 působí vazodilataci v plicním řečišti. Při nedostatku omega-3 mastných kyselin vznikají neurologické poruchy, dochází ke zhoršenému hojení ran, k tvorbě defektního kolagenu, k poruchám permeability kapilár. Ideální poměr omega-3 a omega-6 mastných kyselin je 1 : 3. V současné době jsou na trh uváděny tukové emulze 3. generace s takto vyváženým poměrem, zajištěným přídavkem rybího tuku.
Další charakteristikou tukové emulze je poměr triglyceridů obsahujících mastné kyseliny se středním (MCT) a dlouhým řetězcem (LCT). MCT jsou ve srovnání s LCT uvolňovány rychleji do krevního oběhu a díky rychlé oxidaci jsou zdrojem energie pro organismus zvláště za situací, kdy je oxidace LCT omezena. V současné době jsou na trhu k dispozici tukové emulze obsahující všechny výše uvedené mastné kyseliny v ideálním poměru (např. SMOF lipid).
Mikronutrienty - minerály, vitamíny a stopové prvky
K substituci jednotlivých elektrolytů v parenterální výživě se používají standardní infúzní roztoky s minerály, na trhu jsou přítomny i koncentrované roztoky minerálů a stopových prvků vhodné pro užití v lékárensky připravovaných all-in-one směsích (např. Elotrace). Denní potřebu stanovujeme ze známých hodnot, ke kterým musíme přičíst ztráty nemocného. Zvláště je třeba sledovat hladiny kalia ovlivněné renálními funkcemi, užívanými diuretiky a stavem metabolismu. Zvláště po nastartování anabolické fáze přesahují nároky na dodávku kalia až několikanásobně doporučenou denní dávku, nezřídka se setkáváme až se spotřebou kolem 150-200 mmol kalia/den.
Vitamíny jsou z kvantitativního hlediska nepatrnou, ale nezbytnou součástí nutriční podpory, z funkčního hlediska jde většinou o součásti některých koenzymů, které spolu s bílkovinnou molekulou vytvářejí komplexní enzymy, které jsou zapojeny do většiny základních metabolických procesů. Vitamíny bývají obsaženy v multivitamínových preparátech, většinou je v 1 ampuli obsažena denní dávka těchto látek. Existují zvlášť roztoky vitamínů rozpustných ve vodě (skupina vitamínů B a C, preparát Soluvit), v tucích (vitamíny A, D, E, K, preparát Vitalipid, jsou obsaženy i v některých tukových emulzích) i komplexní preparáty (Multibionta). Některé vitamíny a stopové prvky je třeba dodávat ve větším množství, podle stavu pacienta, přítomných deficitů, zvýšených ztrát a poruch resorpce (např. vitamín B12). V Tab. 3 uvádíme doporučené denní dávky vitamínů a stopových prvků pro parenterální výživu, zohledňující vyloučení enterohepatálního oběhu a vlivu střevní resorpce.
Vitamín B1 (thiamin) je důležitý pro oxidativní dekarboxylaci alfa-ketokyselin, má úlohu v zásobování nervových a svalových buněk. Jeho nedostatek způsobuje kardiomyopatii, neuropatii, projevuje se vyčerpaností, anorexií (beri-beri). Deficit vzniká u alkoholiků, u septických stavů, dialyzovaných a kriticky nemocných. Vitamín B2 (riboflavin) je součástí flavinových enzymů, má význam pro detoxikační děje. Jeho nedostatek vyvolává záněty v ústní dutině, na kůži, neuropsychické změny, ale nemá zhoubné následky. Vitamín B3 (niacin) obsahuje kyselinu nikotinovu a nikotinamid, je součástí NAD a NADP, což jsou zásadní koenzymy biosyntetických reakcí. Nedostatek působí zažívací poruchy, demenci, dermatitidy, průjmy (pelagra). Vitamín B6 (pyridoxin) se podílí na metabolismu kyseliny nikotinové a na tvorbě kyseliny arachidonové, je součástí dekarboxyláz a transamináz, nedostatek se projevuje jako u většiny deficitů vitamínu B.
Kyselina listová se spolu s vitamínem B12 podílí na metabolismu nukleoproteinů, má roli v buněčném dělení. Její nedostatek se projevuje makrocytární anémií. Vitamín B12 má dvě aktivní formy -metylkobalamin (koenzym přeměny homocysteinu na methionin, důležitý pro syntézu myelinu a dalších fosfolipidů a regeneraci tetrahydrofolátu důležitého pro hematopoezu) a deoxyadenozylkobalamin (koenzym pro přeměnu metylmalonyl-CoA na succ-CoA), významný pro glukoneogenezi. Jeho deficit vede k makrocytární anémii a neurologickým deficitům. Biotin je koenzymem karboxyláz, projevem jeho nedostatku jsou deprese, halucinace, dermatitidy a svalové bolesti.
Kyselina pantotenová je součástí koenzymu A, důležitého pro získávání energie ze sacharidů, tuků a ketoplastických aminokyselin. Její deficit se projevuje obdobně jako deficit ostatních vitamínů skupiny B. Vitamín C (kyselina askorbová) je jedním z nejvýznamnějších vitamínů, člověk je však na rozdíl od většiny savců odkázán na jeho exogenní přívod. Je významným antioxidantem (donor redukčních ekvivalentů), má uplatnění při syntéze kolagenu, zvyšuje vstřebávání železa, má účast na tvorbě karnitinu, zvyšuje aktivitu mikrosomálních enzymů, blokuje tvorbu kancerogenních nitrosaminů, podporuje imunitní procesy. Nedostatek se projevuje nespecifickými příznaky, jako jsou únava, deprese, apod.; závažný nedostatek vede k poruchám syntézy kolagenu (petechie, krvácivost dásní, sufúze - skorbut).
Vitamín A je souhrnným názvem pro sloučeniny chovající aktivitu retinolu, je významným antioxidantem, má význam pro buwww. něčnou proliferaci a vidění. Jeho deficit se projevuje šeroslepostí a keratinizací epiteliálních tkání (xeroftalmie, keratinizace epitelu plic, urogenitálních sliznic). Jeho nadbytek má hepatoa neurotoxické účinky a působí teratogenně. Vitamín D se vyskytuje ve dvou účinných formách - ergokalciferol (D2) a cholekalciferol (D3). V organismu je dvakrát hydrolyzován na biologicky aktivní 1,25-hydroxy-cholekalciferol. Jeho syntéza je regulována zpětnovazebně, dále parathormonem a hladinou fosfátu v séru. Má význam pro homeostázu kalcium-fosfátového metabolismu. Jeho nedostatek působí osteomalacii, nadbytek pak vyplavování kalcia z kostí, hyperkalcémii, hyperkalciurii, ukládání do cév a ledvin a poruchy trávicího ústrojí.
Vitamín E (tokoferol) je nejdůležitějším antioxidantem, neboť přerušuje řetězové reakce volných radikálů. Je první obranou proti peroxidaci polyenových kyselin v membránách. Působí synergicky se stopovým prvkem selenem. Nedostatek vyvolává anémii u novorozenců, u dospělých může vést k neurologickým potížím. Vitamín K je syntetizovaný střevními baktériemi. Jeho deriváty se vstřebávají pouze v přítomnosti žlučových kyselin. Je nutný pro syntézu faktorů krevního srážení (II, VII, IX, X), lze jej využít jako antidotum proti dikumarolům. Jeho deficit způsobuje poruchy koagulace a hemoragické komplikace. Častý bývá při střevních dysmikrobiích navozených antibiotiky.
Stopové prvky jsou významnými součástmi enzymatických komplexů. Železo je v organismu vázáno v molekulách proteinů (ze 60 % je železo vázáno v hemoglobinu, zásobním proteinem je feritin, transportním pak transferin), je součástí mnoha enzymatických komplexů. Metabolický význam má dvojmocná forma železa, resorpce železa z trávicího ústrojí je ovlivněna mnoha faktory. Železo je součástí mitochondriálních cytochromů účastnících se procesu oxidativní fosforylace, katalyzuje některé oxidativní procesy, proto jeho snížení v akutní fázi je žádoucí i z hlediska snížení tvorby superoxidového radikálu. Železo je důležitým substrátem pro růst baktérií, tudíž v akutní fázi zánětu dochází k ukládání železa do zásobních forem a stoupá hladina feritinu, zatímco hladina volného železa rychle klesá. Nedostatek železa vede k mikrocytární anémii. Železo je obsaženo ve speciálních preparátech.
Měď je stopový prvek, jež je součástí cytochromoxidázového komplexu, albuminu, faktoru V koagulační kaskády, účastní se metabolismu železa, cholesterolu, glukózy, myelinu a melaninu, zásobní formou je ceruloplazmin. Deficit je charakterizován mikrocytární anémií, neutropenií, osteoporózou.
Zinek je součástí desítek enzymů nutných pro syntézu proteinů a hormonů (inzulín) a stabilizaci nukleových kyselin, při oxidaci etanolu a v glykolýze. Deficit zinku se projevuje alopecií, poruchami čití a chuti, periorální dermatitidou.
Selen je významným prvkem antioxidačního systému (součást glutathionperoxidázy), jež má význam pro zábranu peroxidace mastných kyselin. Deficit selenu se projevuje zvláště svalovou slabostí, chronický deficit může vést až ke kardiomyopatii.
Mangan hraje důležitou roli v glukoneogenezi, při odbourávání mastných kyselin, v metabolismu aminokyselin a při syntéze cholesterolu.
Chrom má význam v metabolismu všech energetických substrátů, zvláště se podílí na intracelulárním transportu glukózy. Jeho nedostatek může vést k hyperglykémii rezistentní na podávání inzulínu.
Síra je součástí některých aminokyselin a podílí se v metabolických drahách na jedné z nejvýznamnějších křižovatek jako součást acetyl-CoA.
Kobalt se účastní odbourávání proteinů, syntézy cholinu a výstavby purinů.
Molybden se zúčastňuje při degradaci purinů.
Z halogenů je potřeba zmínit jód, který je nutný pro syntézu tyreoideálních hormonů, a fluór, potřebný pro stavbu kostí a zubní skloviny.
Komplikace parenterální výživy
Komplikace parenterální výživy dělíme na komplikace mechanické spojené s punkcí periferní kanyly nebo kanylací centrální kanyly, na komplikace dané uložením katétru v periferní či centrální žíle, na komplikace infekční, a dále na komplikace metabolické a orgánové, při kterých se uplatňuje specifické metabolické působení jednotlivých energetických substrátů parenterální výživy.
Metabolické komplikace parenterální výživy
K metabolickým komplikacím dochází většinou při příliš razantním zahájení nutriční podpory u těžce malnutričních pacientů. U těchto pacientů je pak potřeba v úvodu parenterální výživy redukovat doporučené dávky živin a energie až na polovinu. Důsledkem „overfeeding“ syndromu jsou zvýšená produkce oxidu uhličitého s hyperkapnií a rizikem vzniku respirační insuficience, zvýšená lipogeneze, hypertriglyceridémie, hyperglykémie a imunologické poruchy. Prevencí přetížení organismu nutričními substráty je pravidelná analýza energetických potřeb pacienta, dodržování doporučovaného poměru jednotlivých živin a respektování maximální rychlosti podávání jednotlivých substrátů.
Přetížení glukózou s následnou hyperglykémií bývá jednou z nejčastějších metabolických komplikací parenterální výživy. U kriticky nemocných pacientů by neměly dávky glukózy přesahovat 200-300 g/den, neboť v těchto situacích nejsou ani vysoké dávky glukózy schopny potlačit glukoneogenezi způsobenou nadbytkem kontrainzulárních hormonů. Rovněž je přítomna významná inzulínová rezistence. Hyperglykémie pak vede k osmotické diuréze a hyperosmolaritě. Opatrnosti je třeba rovněž u pacientů s respirační insuficiencí, u kterých vede metabolizace nadměrného množství glukózy k nadprodukci oxidu uhličitého a zhoršení respiračních obtíží. Za závažné přetížení glukózou je považováno podání více než 600 g glukózy za den. Při parenterální výživě může docházet i k hypoglykémii. Bývá důsledkem náhlého přerušení infúze s cukry při přetrvávajícím působení endogenního nebo exogenně podávaného inzulínu. Hypoglykémie může být přehlédnuta u pacientů v kritickém stavu v bezvědomí. K poruchám metabolismu bílkovin dochází jednak při použití nevyvážených aminokyselinových roztoků, zvláště při depleci esenciálních aminokyselin, které jsou v katabolismu zvýšeně utilizovány, dále pak při jejich zvýšeném přívodu, který vede k akcelerované tvorbě metabolitů dusíku, zvýšení diurézy i vzniku hypertonické dehydratace.
Častou vedlejší reakcí při aplikaci tuků je koloidní syndrom -vzestup teploty, třes, zrudnutí, bolest hlavy, bolest na prsou, pachuť v ústech. Fat-overload syndrom (též syndrom z přesycení) bývá pozorován po dlouhodobém překročení dávky 2 g/kg/den. Patří k němu anémie, leukopenie, trombocytopenie s manifestní hemoragickou diatézou, pokles protrombinu, hepatosplenomegalie, elevace jaterních testů a dechová tíseň. Příznaky mizí po přerušení lipidových infúzí.
Mezi komplikace parenterální výživy patří i deficit minerálů, vitamínů a stopových prvků, který je probrán v příslušné kapitole.
Orgánové komplikace parenterální výživy
Pro podávání parenterální výživy, zvláště úplné, bývá typická porucha jaterních funkcí, neboť při vyloučení perorálního příjmu chybí přirozený stimulační vliv na vylučování žluče. Dochází tak k cholestáze a při dlouhodobě zavedené parenterální výživě ke vzniku cholecystolitiázy, někdy i akalkulózní cholecystitidy. K jaterní steatóze způsobené nadměrným ukládáním triacylglycerolů do jaterního parenchymu dochází při nadměrné syntéze triacylglycerolů při přítomné hyperinzulinémii, která může být vyvolána nadměrným přívodem roztoků cukrů. Tato porucha je většinou benigní a po úpravě parenterální výživy dochází k normalizaci jaterních testů.
U nemocných na úplné parenterální výživě dochází dále k narušení funkční a morfologické integrity trávicího ústrojí, oslabuje se imunologická i neimunologická funkce střeva proti střevnímu obsahu, dochází ke zmnožení patogenních mikroorganismů ve střevě a díky atrofii střevní sliznice k jejich přestupu do krevního oběhu.
Komplikace spojené se zaváděním a přítomností centrálního žilního katétru
Kanylace centrálního řečiště přináší riziko mnoha komplikací, proto by po ní měl být proveden s časovým odstupem skiagram hrudníku.
Pneumotorax je nejčastější komplikací, která vzniká při zavádění centrálního katétru, nejčastěji do vena subclavia (neměl by se vyskytovat více než ve 4 % kanylací). Rizikovými faktory jsou kachexie nebo naopak obezita pacienta či dehydratace. Klinické projevy mohou zcela chybět, protože pneumotorax se může rozvíjet velmi pomalu; mezi varovné známky patří, pokud nemocní začnou při zavádění centrálního katétru pokašlávat a cítit dušnost. Velmi dramatický může být pneumotorax u ventilovaných pacientů. Terapií je zpravidla drenáž hrudníku.
Fluidotorax vzniká, je-li kanyla chybně zavedena do pleurální dutiny a výživa podávána do tohoto prostoru. Ke vzniku hemotoraxu dochází při poranění krčních cév, pleury nebo plic. Obě tyto situace je třeba řešit odstraněním centrálního katétru a eventuální hrudní drenáží.
Punkce artérie, nejčastěji arteria subclavia nebo arteria carotis, bývá další poměrně častou komplikací. Je třeba ihned vytáhnout jehlu a místo vpichu na 10-15 minut komprimovat. Arteriovenózní píštěl je možnou pozdní komplikací.
K poranění ductus thoracicus může dojít při punkci levé podklíčkové žíly a vede zpravidla ke vzniku chylotoraxu. Odstranění katétru bývá dostatečnou léčbou.
Vzduchová embolie patří k nejzávažnějším komplikacím kanylace a může bezprostředně ohrozit život pacienta. Dochází k ní při nesprávné poloze pacienta v polosedě při katetrizaci, kdy je v centrálních žilách nižší tlak, při výrazné hypovolémii, hlubokém dýchání pacienta, při manipulaci s infúzními hadičkami nebo při odstraňování centrálního katétru. Při vniknutí malého množství vzduchu nedochází ke klinickým projevům, dramaticky však probíhá embolie většího množství vzduchu. Projevuje se náhle vzniklou těžkou dušností, cyanózou, hypotenzí, tachykardií. Nemocného je nutné uložit do Trendelenburgovy polohy na levý bok, a pokud je katétr zavedený, pokusit se z pravé síně vniklý vzduch odsát. U hypovolemických nemocných je vhodné zvážit odložení katetrizace po rehydrataci cestou periferní žíly. Embolizace katétru je méně častá, řešení je zpravidla chirurgické.
Další komplikací je malpozice katétru vzhůru do vena jugularis či hluboko až do pravé komory (příčina dysrytmií) nebo do tenké vena mammaria interna (vede k bolesti na hrudi).
Žilní trombóza je poměrně častou komplikací, rozlišujeme úplnou a neúplnou, jejíž výskyt je mnohem častější (až v 50 %). Klinicky se projevuje otokem příslušné končetiny a části krku a rozvojem kolaterálního oběhu na hrudníku, často vede k neprůchodnosti katétru. Řešením je odstranění katétru a zahájení antikoagulační terapie, kterou je vhodné u rizikových pacientů podávat již předem v preventivní dávce. Extrémní formou je syndrom horní duté žíly, který se projevuje otokem hlavy, krku, bolestí hlavy, distenzí jugulárních žil, rozmazaným vizem při edému papily. V tomto případě je indikována trombolýza, centrální kanylu do ústupu známek trombózy většinou nerušíme. Trombus pravé síně je závažnou komplikací, která má mortalitu téměř 30 %. I v tomto případě je indikována trombolýza.
K lipidové okluzi centrální kanyly (netrombotická kanylová okluze) může dojít při použití lipidů v all-in-one směsích, projevuje se postupně narůstajícím odporem při proplachování kanyly, řešením je proplach 3 ml 70% etanolu či výměna katétru.
Septické komplikace (kanylová sepse)
Septické komplikace představují vážný problém u pacientů s centrální kanylou. Incidence katétrové sepse se udává 7-25 % a závisí na řadě faktorů, především na dostatečně aseptickém přístupu kanylujícího lékaře, ošetřování místa vpichu, opakovaných krevních odběrech z kanyly, aplikaci další medikace do kanyly; svůj vliv má i případný hnisavý sekret při existující tracheostomii, zvýšená translokace baktérií přes střevní stěnu. Zvýšené riziko vzniku katétrové sepse mají nemocní v těžkém katabolickém stavu, po rozsáhlých břišních operacích, v malnutrici a imunosupresi. Obecně by neměl výskyt septických komplikací u jednocestné kanyly výhradně používané k parenterální výživě překračovat 4 %, je přijímáno, že vícecestné kanyly jsou spojeny s větším rizikem katétrové sepse. Při užívání vícecestných kanyl by jeden vstup měl být výhradně používán pro aplikaci parenterální výživy.
Nejčastějšími patogeny bývají Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida albicans nebo gramnegativní baktérie. Sepse se projevuje horečkou doprovázenou zimnicí a třesavkou s doprovodnou alterací celkového stavu, nauzeou až zvracením, ve vážných případech až obrazem multiorgánového selhání. Následně dochází ke vzestupu laboratorních ukazatelů zánětu a zjištění pozitivních hemokultur. U nemocných v těžkém stavu ale nebývá vždy lehké rozhodnout, zda je teplota důsledkem katétrové sepse nebo jiné infekce či stavu.
Léčba katétrové sepse spočívá v intravenózní aplikaci antibiotik podle aktuálních kultivačních nálezů z hemokultur a odstranění katétru. Je třeba také zmínit možnost aplikace vysokokoncentrovaných antibiotik do centrálního katétru v objemu odpovídajícím objemu katétru a ponechání těchto antibiotik 12 hodin (tzv. antibiotická zátka).
Dlouhodobá a domácí parenterální výživa
Na jednotky intenzívní metabolické péče se z různých, převážně chirurgických pracovišť čím dál častěji dostávají pacienti odkázaní na dlouhodobou parenterální výživu, nejčastěji se jedná o pacienty s porušenou střevní kontinuitou po rozsáhlých střevních resekcích, s dočasnou či trvalou vysokou stomií či píštělemi, o pacienty s chronickými enteritidami (m. Crohn, postradiační enteritida), poruchami střevní motility, malabsorpčními syndromy a nádorovými onemocněními s mnohočetnou střevní obstrukcí (paliativní anastomózy). Podávání parenterální výživy u těchto pacientů bývá po stabilizaci stavu často jediným důvodem hospitalizace a upoutání na nemocniční lůžko by vedlo k jejich prakticky trvalé invalidizaci.
Ideálním řešením pro tyto pacienty je tedy zajištění aplikace parenterální výživy v domácím prostředí. V našem státě je péče o tyto pacienty zajišťována ve specializovaných nutričních amwww. bulancích přidružených k jednotkám intenzívní metabolické péče, výživa je v domácích podmínkách podávána formou all-in-one systémů a podléhá schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny.
Pro zahájení podávání domácí parenterální výživy je nutné splnění několika základních podmínek: spolupráce a edukovatelnost pacienta, event. jeho rodiny, v podávání parenterální výživy, dispenzarizace a pravidelné kontroly v nutriční ambulanci, zajištění hospitalizace pacienta na jednotce metabolické péče v případě rozvoje komplikací spojených s podáváním parenterální výživy, vhodné je i zajištění domácí ošetř ovatelské péče.
Kontraindikací k zavedení domácí parenterální výživy bývá nespolupráce pacienta či jeho rodiny a terminální stadia onemocnění. Pacienti si aplikují parenterální výživu převážně během večerních a nočních hodin (vak kape cca 16-20 hodin podle tolerance pacienta), takže nejsou během dne upoutáni na lůžko, i během aplikace výživy mají zajištěn volný pohyb po místnosti díky dlouhým infúzním setům.
Domácí parenterální výživa tak i přes velmi závažná onemocnění umožňuje prakticky návrat do poměrně kvalitního života s minimálním omezením aktivit, mohou pracovat, studovat, věnovat se svým koníčkům apod.
Náklady na domácí parenterální výživu jsou poměrně vysoké, přesto jsou významně (až několikanásobně) nižší než při hospitalizaci na jednotce metabolické péče. Rovněž nelze opomenout významně nižší výskyt a riziko komplikací (zvláště septických) a následných velmi nákladných rehospitalizací mnohdy s využitím antibiotik z vitální indikace.
MUDr. Jaromír Křemene-mail: jkrem@lf1.cuni.czMUDr. Eva KotrlíkováUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, III. interní klinika
*
Literatura:
BRODANOVÁ, M., ANDĚL, M. Infuzní terapie, parenterální a enterální výživa. Praha : Grada Publishing, 1994, 287 s. Guidelines and position papers from the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, http://www.espen.org/Education/guidelines.htm.
KELLER, U., MEIER, R., BERTOLI, S. Klinická výživa. Scientia medica, 1993.
KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ, E. Základy klinické výživy. Krigl, 2005, 113 s.
MAŠEK, Z. Parenterální výživa. In MAREK, J. a kol. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 2., přepracované a rozšířené vydání, Praha : Grada Publishing, 1998, s. 587-600.
ROSENBERG, IH., MASON JB., OLEFSKY, JM., et al. Nutrition. In BRAUNWALD, E., et al. (Ed.), Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed, New York : The McGraw-Hill Companies, Inc., 2001, p. 455-479.
SOBOTKA, L., ALLISON, S., FURST, P., et al. Basics in clinical nutrition. 3rd ed, Praha : Galén, 2004, 500 s.
ZADÁK, Z. Malnutrice a umělá výživa. In KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 2001, s. 680-702.
**ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha : Grada Publishing, 2002, 496 s.