Zrakově postižených pacientů, zejména těch, kteří svůj handicap získají v pokročilejším věku, kvůli stárnutí populace stále přibývá. Ve své ordinaci se s takto postiženými lidmi setká prakticky každý lékař. Adaptace na novou situaci, kdy vedoucím smyslem přestane být zrak, je pro tyto pacienty velmi obtížná. Použitím optických pomůcek je možné zrakově postiženým pomoci a navrátit je zpět do kvalitního života. Je vhodné o těchto možnostech vědět a pacienty nasměrovat do příslušného zařízení, které jim potřebnou péči poskytne.
Cílem tohoto sdělení je upozornit na možnosti pomoci zrakově postiženým pacientům, zdůraznit roli optických pomůcek pro zkvalitnění života slabozrakých a podat jejich přehled, indikační kritéria k jejich předpisu a postup k jejich získání. Dále pak seznámit s postupem při předpisu bílých holí a možnostmi pomoci hluchoslepým.
Klasifikace slabozrakosti a nevidomosti
Zrak se hodnotí podle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb. dle kategorií WHO. Na základě této klasifikace rozlišujeme 5 stupňů, a to: 1. střední slabozrakost (kdy je nejlépe korigovaná zraková ostrost v rozmezí hodnot 6/18 až 6/60), 2. silnou slabozrakost (> 6/60
a < 3/60), 3. těžce slabý zrak (pacienti s KZO > 3/60 a < 1/60 nebo s koncentrickým zúžením zorného pole obou očí > 20°, respektive u jediného funkčně zdatného oka > 45°), 4. praktickou nevidomost (začíná vizem horším než 1/60 až po světlocit nebo při omezení zorného pole do 5° kolem centrální fixace), 5. úplnou nevidomost (při nesprávné světelné projekci či naprosté ztrátě zraku).
„První pomoc“ slabozrakým
Existuje více možností pomoci slabozrakým pacientům. Každý pacient s vizem na hranici slabozrakosti musí mít provedeno oftalmologické vyšetření se zjištěním příčiny poklesu zraku a nastavením terapie.
Než se dostane ke specialistovi a pokud si stěžuje na obtíže v běžném životě, které jsou způsobeny jeho nízkým vizem, jako první pomoc mu každý lékař může doporučit několik zásad. Zaprvé redukci pracovní vzdálenosti, dále provedení úprav pracovního prostředí s důrazem na dostatek světla při práci, respektive naopak redukci světla při některých diagnózách, a v neposlední řadě je možno doporučit filtrové brýle. Zásady „první pomoci“ slabozrakým jsou často dostatečné u pacientů s nejlépe korigovanou zrakovou ostrostí v rozmezí 6/12–6/10, tedy 0,5–0,6.
Redukce pracovní vzdálenosti zahrnuje hlavně doporučení sledování televize z kratší vzdálenosti. Z našich zkušeností pacienti často uvádějí, že si sedají k televizní obrazovce velmi blízko, i několik desítek centimetrů, aby byli schopni rozlišit detaily. Dostatečné osvětlení je pro většinu pacientů pomocí hlavně při práci na blízko, usnadní čtení. Dobré světelné podmínky také usnadňují orientaci v prostoru.
Ke zhoršení vidění u lidí ve vyšším až vysokém věku často dochází vinou věkem podmíněné makulární degenerace. Těmto pacientům je vhodné zdůraznit význam světelných podmínek, neboť si nedostatek světla ve svém běžném prostředí nemusejí uvědomit. Při některých onemocněních předního segmentu, hlavně iridocyklitidách či onemocněních rohovky a dále pak u některých sítnicových chorob, naopak pacienti preferují šero. Při práci na blízko s nutností redukce pracovní vzdálenosti a sledování textu paracentrálně je vhodné přizpůsobit pracovní plochu, například s použitím nakloněných rovin.
V optikách jsou běžně dostupné bez předpisu tzv. filtrové brýle. Jejich čočky jsou zabarveny do oranžova nebo žluta; odfiltrují modré rozptýlené světlo a tím zjasní vidění a prokreslí terén. Spádový oftalmolog pacientovi předepíše nejlepší korekci, a pokud ani ta nestačí, může předepsat brýle s tzv. hyperkorekcí, což znamená přídavek (adici) k nejlepší korekci do blízka až do +5,0 sférických dioptrií. Pacient musí být upozorněn, že s takto silnou korekcí na blízko se výrazně zkrátí pracovní vzdálenost, což v praxi znamená, že čtený text je od oka vzdálený pouze několik centimetrů.
Poradna pro optické pomůcky
Jestliže tato opatření nejsou dostatečná, je vhodné pacienta odeslat do specializované poradny pro optické pomůcky a informovat ho o organizacích pomáhajících slabozrakým pacientům. Síť specialistů na optické pomůcky je dostupná v každém kraji, adresy jsou dostupné na internetu. Hranice, kdy je možné předepsat speciální optické pomůcky, je na dálku vizus s nejlepší brýlovou korekcí od 6/18 na lepším oku, na blízko J. č. 6–7; pacient není schopen přečíst běžný novinový text.
Při Oční klinice LF UK a FN Hradec Králové funguje speciální poradna pro optické pomůcky. V poradně je přítomná lékařka, sestra, optik a pracovnice Tyflocentra. Poradenství nyní probíhá vždy ve středu dopoledne, pacienti přicházejí po objednání. Zabýváme se předpisem speciálních optických pomůcek na dálku i na blízko, které jsou po schválení revizním lékařem plně nebo z větší části hrazeny zdravotními pojišťovnami. Dále se pak věnujeme předpisu bílých holí a pracujeme s hluchoslepými pacienty. Vyšetření v poradně trvá nejméně 45 minut, často i déle. Úzce také spolupracujeme s obecně prospěšnou společností Tyfloservis, která zajišťuje následný zácvik práce s předepsanými pomůckami, zabývá se výběrem a pomocí při získávání elektronických pomůcek a pomůcek pro nevidomé. Po vyšetření vizu a změření očí na autorefraktometru sestrou je pacient edukován pracovnicí Tyflocentra o možnostech sociální pomoci slabozrakým klientům. Poté přichází do ordinace, kde spolu s optikem zkoušíme optické pomůcky.
Galileiho a Keplerův systém
Na dálku pacientovi můžeme nabídnout dalekohledové brýle, které díky dvěma za sebou postaveným posuvným čočkám umožňují zvětšení obrazu včetně doostření pomocí aretačních koleček, současně však také omezují zorné pole. Jsou vhodné pro pacienty s lehčími poruchami zraku, jejich zvětšení je jen dvojnásobné. Usnadní hlavně sledování obrazovky televize z větší vzdálenosti. Pacienty jsou dobře snášeny, manipulace s nimi není složitá.
Jestliže nedochází ke kvalitnímu zlepšení vidění těmito brýlemi, přistupujeme k dalekohledovým systémům. Pro pacienty s binokulárním viděním je vhodný například binokulární Galileiho systém na dálku. Tubusy s optikou jsou usazeny ve speciálním rámu, výhodou jsou tedy volné ruce uživatele. Nevýhodou je omezené zorné pole a nemožnost dosažení velkého zvětšení. Galileiho systém lze použít i monokulárně, pak se tubus vkládá do normálních brýlí. Tento systém dovoluje jak pohled do dálky, tak s použitím speciálních předsádek i vidění na blízko.
Ještě silnějšími pomůckami na dálku jsou monokuláry (tzv. Keplerův systém). Pro monokuláry se zvětšením 4,2×12 a 6×17 existují speciální rámy, silnější monokuláry (8×20 a 8×30) je nutné držet v ruce. Výhodou dvou posledně jmenovaných je ovšem možnost použití předsádky na vidění do blízka.
Na blízko lze pacientům s nízkým vizem předepsat hyperokulární skla, kdy jsou lupové čočky zabroušeny do brýlové obruby. Výhodou této pomůcky jsou volné ruce. Stejný benefit poskytuje i tzv. Labo-clip, kdy se předsádková lupa upevní přímo na čtecí brýle. Také Galileiho systém na blízko, tedy tubusy upevněné v nosiči, nevyžadují nutnost držení, omezuje však zorné pole.
Lupy a optoelektronické pomůcky
Nejčastěji předepisovanou kompenzační pomůckou na blízko jsou lupy. Můžeme vybírat z lup podle mechanismu držení: lupy stojánkové, které díky stojanu mají neměnnou pracovní vzdálenost, lupy příložní, které se přikládají na text, a lupy do ruky, které je nutno držet v dané neměnné vzdálenosti od textu. Mohou být bez osvětlení nebo s osvětlením – bateriovým či síťovým, mechanickým nebo automatickým. Dle zákonitostí optiky platí, že čím silnější je lupa, tím menší je její optická část a tím blíže k textu i oku musí být.
Lékař odbornosti S4 předepisuje lupy asférické, které jsou hrazeny pojišťovnou po schválení revizním lékařem. Každý oftalmolog nebo praktický lékař může pacientovi předepsat lupu sférickou do maximálně čtyřnásobného zvětšení. Kód pojišťovny je 0094863 a je hrazena do výše 100 Kč. Obecně jsou v tomto textu zmíněny nejčastěji předepisované a pojišťovnami hrazené optické pomůcky, které podléhají režimu schvalování revizním lékařem. Škála kompenzačních pomůcek pro nevidomé a slabozraké je ovšem samozřejmě daleko širší.
Od vizu 0,1 na lepším oku mohou pacienti žádat úřad práce o příspěvek na optoelektronické pomůcky. Jedná se o elektronické kamerové systémy, televizní lupy s nastavitelným zvětšením, které jsou k dostání ve variantě kapesní i stolní; umožňují úpravu barev textu a pozadí. Seznámení se s těmito systémy, výběr toho nejlepšího a sepsání žádosti, včetně vyjádření o schopnosti práce s pomůckou, se odehrává v Tyfloservisu. Tyto pomůcky nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.
Taktilní a akustické systémy
Pro nevidomé je v dnešní době dostupné široké spektrum taktilních a akustických systémů. Některé z nich jsou hrazeny pojišťovnami, například indikátory hladiny a světla. K úhradě je nutné schválení revizním lékařem, předepisuje je oftalmolog. Praktický lékař může předepsat teploměr lékařský mluvící a glukometr s hlasovým výstupem, který může předepsat i diabetolog. Tyto pomůcky se získávají po vyplnění poukazu na léčebnou a ortopedickou pomůcku v prodejnách tyflopomůcek (www.tyflopomucky.cz, prodejna Praha a Olomouc).
Velkou roli v pomoci slabozrakým a nevidomým nyní hraje výpočetní technika. Informace z této oblasti pacienti získají například v Tyflocentrech, o případné příspěvky se žádá také na úřadu práce. Stejně tak je možné žádat o příspěvek na chytré mobilní telefony, telefony se speciálním softwarem a vybavením, mobily pro slabozraké a senilní klienty apod.
Každý oční lékař může předepsat bílou hůl, a to na poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku. Všechny bílé a červenobílé hole jsou pojišťovnou plně hrazeny v počtu maximálně 3 ks ročně, rotační koncovka (poř. č. 21) je plně hrazena v počtu 1 ks ročně; lze ji získat v prodejnách tyflopomůcek nebo přes Sjednocenou organizaci nevidomých a slabozrakých.
Pacient si hůl objedná na webu www.tyflopomucky.cz či www.sons.cz. Hole dělíme na orientační, které usnadňují orientaci v prostoru (nutný je zácvik v kurzu prostorové orientace a samostatného pohybu, který poskytuje Tyfloservis), dále signalizační, jež slouží k signalizaci zrakového handicapu u pacienta (zácvik používání není nutný) a opěrné, určené pro imobilní klienty s nízkým vizem. Všechny hole jsou ve variantě neskládací, skládací, teleskopické nebo kombinované, nejčastějším materiálem je aluminium a kompozit.
Specifika hluchoslepých
Specifickou skupinou pacientů jsou ti, kteří trpí hluchoslepotou. Hluchoslepota je definována jako stav, kdy pacient používá sluchadlo a vizus je na lepším oku s korekcí nejlépe 6/24 nebo má koncentrické zúžení ZP do 30°, případně trpí jinými rušivými výpady zorného pole. Pacient má nárok na úhradu sluchadel do obou uší zdravotní pojišťovnou. K tomu je nutné vyjádření lékaře S3 (ORL) a S4 (oční) a vyjádření praktického lékaře na speciálním formuláři „Doporučení lékařů specialistů k předpisu kompenzačních pomůcek pro hluchoslepé“. Hluchoslepý pacient používá červenobílou hůl. Pomoc najde ve Společnosti pro hluchoslepé.
Faktory úspěchu
Poradnu pro optické pomůcky ve FN Hradec Králové nejčastěji vyhledávají pacienti s věkem podmíněnou makulární degenerací, diabetickou retinopatií a makulopatií, dále nemocní trpící těžkou degenerativní myopií, atrofií zrakových nervů různých příčin a Stargardtovou chorobou. Jedná se o pacienty, kteří svůj zrakový handicap získali v průběhu života. Méně často přicházejí od dětství či narození slabozrací klienti, kteří jsou zkušenými uživateli pomůcek a chtějí předpis na pomůcky nové. Dětští slabozrací a nevidomí jsou včasně zachycováni centry rané péče, tento text se dětským pacientům nevěnuje.
Mezi našimi klienty tedy převažují senioři s věkem podmíněnou makulární degenerací. Ti se obtížněji adaptují na novou situaci, nesnadněji se učí novým věcem, hůře se jim s pomůckami manipuluje, často také mají více chorob najednou. Nazkoušení vhodných kompenzačních pomůcek vyžaduje klidné přátelské prostředí s poskytnutím dostatku času k nalezení vhodné pomůcky. Při výběru je nutné zohlednit nejen zrakovou ostrost a zorné pole konkrétního pacienta, ale i další patologie ovlivňující kvalitu vidění, jako je snížení kontrastní citlivosti, neschopnost rozlišovat barvy, vnímat hloubku, fixovat předměty a sledovat je, přítomnost světloplachosti či šerosleposti apod. Také musíme odhadnout pacientovu schopnost manipulace s pomůckou, ať už duševní nebo motorickou. U všech optických systémů je třeba dodržovat zrakovou hygienu, tedy častěji odpočívat. Zásadními faktory úspěchu jsou přijetí vlastního zdravotního stavu, překonání strachu z používání nové věci, akceptace pomůcky a každodenní trénink.
Organizace na pomoc handicapovaným
Existuje řada organizací, na které se zrakově handicapovaní mohou obracet. Terénní a ambulantní sociální rehabilitaci nevidomých a slabozrakých po celém území České republiky prostřednictvím sítě krajských středisek zajišťuje Tyfloservis, o. p. s. V každém kraji poskytuje zrakově postiženým komplex sociálních služeb občansky prospěšná společnost Tyflocentrum. Při této společnosti fungují také školicí střediska pro PC pomůcky včetně technického poradenství při jejich výběru. Dále pak nabízí aktivizační a vzdělávací programy v rámci denních center sociálních služeb. Posláním Sjednocené organizace nevidomých a slabozrakých ČR (SONS) je sdružovat a hájit zájmy nevidomých a jinak těžce zrakově postižených občanů a poskytovat konkrétní služby vedoucí k integraci takto handicapovaných občanů do společnosti (zaměstnání, odstraňování bariér, socioterapeutická činnost, osvěta apod.). Hluchoslepým je připravena pomoci Společnost pro hluchoslepé LORM, o. s.
Péče o nevidomé a slabozraké je v České republice na vysoké úrovni. I přesto je život lidí s nízkým vizem velice obtížný. Je na každém z nás, abychom takto postiženým spoluobčanům uměli poskytnout dostatečně účinnou a správnou pomoc.