Sestra se s nimi může setkat na kterémkoli oddělení, ambulanci i v domácím prostředí. Jsou-li hospitalizováni na urologickém oddělení, souvisí zavedení PK s diagnostikou nebo léčbou onemocnění. Na jiných odděleních mají mnohdy retenční katetr zavedený geriatričtí pacienti. Právě staří lidé často trpí inkontinencí, kterou se zdravotníci snaží řešit zavedením PK (kvůli nedostatku inkontinenčních pomůcek - absorpčních vložek, podložek, anebo pro usnadnění práce). Přitom infekce močového systému u hospitalizovaných pacientů tvoří přibližně 40 % ze všech nozokomiálních nákaz a k asi 80 % nozokomiálních infekcí močových cest dochází v důsledku zavedeného PK. Rizikové faktory vzniku infekce jsou uvedeny v tabulce 1. Za většinu infekcí močového systému v důsledku zavedení PK jsou zodpovědné gramnegativní bakterie a enterokoky(2). Prevence spočívá v dodržování hygienických a aseptických zásad při ošetřovaní pacienta se zavedeným PK.
Indikace; typy a velikosti PK
Permanentní (retenční) katetry se zavádějí na delší dobu inkontinentním nemocným, pacientům vyžadujícím kontinuální nebo periodické výplachy močového měchýře, nemocným při neurogenních poruchách močení, po operacích močového měchýře, při úrazech dolních močových cest, při obstrukci močových cest (způsobené nádorem nebo zvětšenou prostatou) a pacientům, kterým je třeba přísně sledovat a měřit diurézu. Zavedení PK indikuje lékař, u žen retenční katetr zpravidla zavádí sestra, u dětí a mužů lékař, a sestra asistuje. Nejčastěji se používá Foleyův balónkový katetr, dvojcestný nebo trojcestný. Dvojcestný katetr má vnější část rozdělenou do 2 vývodů - jeden na odvod moči, druhý je tenkou hadičkou po celé délce katetru spojen s balónkem umístěným v blízkosti konce katetru. Po zavedení se balónek nafoukne nebo naplní fyziologickým roztokem/ sterilní destilovanou vodou, aby držel katetr na místě v močovém měchýři. Trojcestný Foleyův katetr má třetí kanál, jímž se může při výplachu podávat do močového měchýře sterilní tekutina. Užívají se katetry různých velikostí - podle diametru lumenu. K označení velikosti lumenu cévek se používá francouzské číslování -Charriérova stupnice (CH/Fr). U dětí se používají malé velikosti - 8 až 10 Ch/Fr, u žen 12 až14 Ch/Fr, u mužů 14 až 18 Ch/Fr. Číslo 1 Ch/Fr určuje lumen velikosti 1/3 mm (např. katetr velikosti 12 Ch/Fr má průměr 4 mm).
Balónky retenčních katetrů jsou označeny čísly podle objemu tekutiny nebo vzduchu, potřebného k jejich nafouknutí. Nejčastěji se užívají balónky o obsahu 5 až 30 ml. Zavedený PK se napojuje na drenážní systém. Jednoduchý drenážní systém se skládá z retenčního katetru, drenážní hadičky a sběrného vaku na moč. Pokud tento systém nelze otevřít na žádném místě od katetru po vak, hovoříme o systému uzavřeném. Běžnějším typem je otevřený systém, u nějž se hadičky mohou od katetru odpojit.
Pacienti s PK potřebují dostatek pozornosti
Péči o pacienta se zavedeným PK poskytuje zdravotnický personál - sestra, zdravotnický asistent, poučený ošetřovatel/sanitář v každém zdravotnickém lůžkovém zařízení, v ambulancích nebo v domácím prostředí (prostřednictvím agentur domácí péče). Všichni zdravotníci by měli ovládat základní zásady správné péče o tyto pacienty. Zodpovědnost (respektive řízení a kontrolu) za poskytování této ošetřovatelské péče by měla nést na odděleních vrchní sestra, v ADP sestra-koordinátorka. Péče by měla být zaznamenána do ošetřovatelské dokumentace nebo dokumentace určené pro tento účel. Cílem kvalitní péče je snížit riziko infekce močového traktu na minimum a zajistit odtok moči drenážním systémem, což by se mělo odrazit na výsledcích, které se u pacienta očekávají (viz tab. 2).
Zásady ošetřování
* udržovat množství pacientem přijatých tekutin na přibližně 2000 ml / 24 hod. (upravit podle přidružených onemocnění), čímž se zajistí dostatečná hydratace pacienta, přiměřená činnost ledvin a zároveň se předchází tvorbě usazenin v drenážním systému * denně sledovat a zaznamenávat u pacienta příjem a výdej tekutin - záznam umístit na pokoji pacienta tak, aby byl přístupný všem členům zdravotnického týmu * stravou upravovat pH moči: kyselé pH snižuje schopnost rozmnožování mikroorganizmů v moči (dosáhne se podáváním ryb, masa, drůbeže, vajec a obilovin, vitaminu C), z tekutin vyloučit nápoje obsahující CO2 a ovocné šťávy (dělají moč zásaditou, čímž se zvyšuje dráždění močového měchýře) * dohlédnout na úkony osobní hygieny s cílem ochrany proti infekci (speciální ošetřování ústí močové trubice dezinfekčními přípravky není potřebné) * sledovat a zaznamenávat: a) příznaky celkové infekce (zvýšená tělesná teplota, zrychlená činnost srdce, zrychlené dýchání, zvýšené pocení, třesavka, poruchy stavu vědomí) -denně; b) příznaky lokální infekce (bolest, pálení, svědění, zvýšená dráždivost) - denně; c) fyziologické funkce (TT, TK, P, D) - denně; d) laboratorní výsledky krve (FW, Leu, CRP) a moči; e) kvalitu moči - barvu, příměsi, případně specifickou hmotnost (norma 1,010 -1,025), pH (norma 5 - 6, hraniční hodnoty 4,5 -8) - denně * pravidelně (1krát týdně) dát moč na biochemické vyšetření (chemicky + sediment), při náhlém zhoršení nálezu vyšetřit moč na kultivaci a citlivost podle ordinace lékaře (odběr moči z retenčního katetru - viz tab. 3) * za aseptických podmínek pravidelně vyprazdňovat moč ze sběrného vaku nebo drenážní nádoby (množství, případně kvalitu moči zaznamenat) * správná péče o drenážní systém: a) udržovat sterilní drenážní systém; b) kontrolovat, zda dobře těsní a je uzavřený; c) přelepit nepromokavou páskou místa spojů a pravidelně je sledovat (zda neuniká moč v místě spojení); d) sběrný vak na moč umístit do závěsu na lůžko, přičemž je potřeba umožnit spád moči do vaku (vak nebo drenážní nádoba musí být pod úrovní močového měchýře, ale nesmí se dotýkat podlahy, aby se nekontaminovala vývodní část); e) není-li to nutné, nerozpojovat PK a drenážní hadičku (přerušením drenážního systému se zvyšuje riziko infekce); f) správně manipulovat s drenážním systémem (při potřebě přerušení drenážního systému je nutné udržovat všechny koncové části systému sterilní, což vyžaduje používání sterilního uzávěru na katetr a ochranného krytu na konec odvodní hadičky); g) vyměňovat sběrný močový sáček podle potřeby (mělo by se každých 12 hodin nebo jestliže se hromadí ve sběrném sáčku sediment, je-li cítit zřetelný silný zápach); h) kontrolovat, zda nejsou PK nebo hadička povytaženy, zda je katetr pevně připevněný ke stehnu * poučit sanitáře, ošetřovatele o manipulaci a správném umístění drenážního systému * sledovat funkčnost sběrného systému: a) podle potřeby katetr propláchnout za aseptických podmínek sterilním fyziologickým roztokem (případně jiným podle ordinace lékaře) nebo konzultovat s lékařem možnosti výměny PK; b) kontrolovat - zda nejsou přeložené hadičky, zda na nich pacient neleží (zhoršoval by se průtok moči, v každém stočení hadičky se mohou rozmnožovat bakterie), zda nejsou hadičky ucpané hlenem, případně krví - při výskytu krevních sraženin kontrolovat PK častěji (zda se neucpává); c) denně sledovat, zda moč neodkapává vedle katetru * upozornit lékaře na výměnu PK, je-li zaveden dlouho (po 3 - 6 týdnech, u silikonových po 2 -3 měsících) * sledovat podávání léků, které by mohly ovlivnit vylučování moči - anticholinergika, spazmolytika, antidepresiva - antipsychotika, antiparkinsonika, antihistaminika, antihypertenziva * několik dní před odstraněním se může PK na určitou dobu (např. na 2 - 4 hodiny) uzavírat a potom znova otvírat (tento „trénink měchýře“ pomůže pacientovi dosáhnout pravidelného vyprazdňování měchýře po odstranění PK) * poučit pacienta: a) o nutnosti zvýšit příjem tekutin při zavedeném PK; b) o měření příjmu tekutin a o tom, které potraviny jsou pokládány za tekutiny; c) o přijímání stravy bohaté na vitaminy; d) o symptomech lokální i celkové infekce; e) o dodržování hygienických zásad; f) o principech gravitačního drenážního systému a o důležitosti udržování uzavřeného systému (drenážní hadička a vak musí být po celou dobu níže než močový měchýř); g) jak zamezit natahování PK a hadiček, vytváření kliček anebo přeložení drenážní hadičky, jak se vyhnout ležení na hadičkách; h) o tom, že si moč může vypouštět i sám - po odtoku moči si vnější otvor PK zazátkuje * naučit pacienta cviky na posílení svalů pánevního dna (pacienti, kteří mají retenční katetr zaveden delší dobu, mohou ztratit tonus svalstva močového měchýře a po odstranění PK mohou mít těžkosti se znovuzískáním kontroly nad močením).
Závěr
I když jde „jen o hadičku zavedenou do močového měchýře“, věnovat zvýšenou pozornost péči o pacienta se zavedeným PK se vyplatí. Pokud se v důsledku nesprávné péče o pacienta objeví infekce močových cest, může se často více zkomplikovat jeho zdravotní stav, prodloužit hospitalizace a sestra bude nakonec při poskytování ošetřovatelské péče u konkrétního pacienta potřebovat mnohem více času.
SOUHRN
Na nemocničních odděleních, v ambulancích i domácnostech se může sestra a ostatní členové ošetřovatelského týmu setkat s pacientem se zavedeným permanentním katetrem (PK). V praxi jsou různé typy a velikosti permanentních katetrů, které se napojují na drenážní systém. Osmdesát procent nozokomiálních infekcí močových cest u hospitalizovaných pacientů je v důsledku zavedení PK. V článku jsou uvedeny zásady správné péče o pacienty se zavedeným retenčním katetrem, které by měl ovládat každý člen ošetřovatelského týmu.
SUMMARY
Nurses and others members of nursing team can meet patients with transurethral catheter in the hospital wards, in the out-patient clinics and home care. There are various types and sizes of catheters, which are joined to catheter drainage system. About 80 % of nosocomial urinary tract infections of hospitalized patients are a result from catheterization. In the article are explained standard practices of catheterized patients, who should know every nursing worker.
O autorovi: Mgr. Zuzana Schmidtová(z.schmidtova@seznam.cz), PhDr. Miroslava Lišková (liskovamirka@pobox.sk), katedra ošetřovatelství, FSVZ UKF, Nitra