V této lokalizaci, následkem výše uvedeného, dochází ke vzniku ischemie a v případě nezprůchodnění tepny následně k nekróze. K poškození svalu dochází z důvodu nepoměru mezi dávkou a potřebou kyslíku v myokardu.
Zkušenosti z naší kardiochirurgické ambulance
Na naši kardiochirurgickou ambulanci docházejí nejčastěji pacienti po operaci srdce -aortokoronárních bypassech. Kontrola zpravidla bývá čtyři týdny po operaci, kdy lékař hodnotí celkový stav pacienta a hojení operační rány.
Pacienti po aortokoronárním bypasse mají operační rány dvě. Na hrudníku po sternotomii a na dolní končetině po odběru žíly (vena safena), která se našívá jako bypass na srdci. Komplikace operační rány můžeme dělit na dvě velké skupiny:
Komplikace operační rány po sternotomii
Nejzávažnější komplikací, při níž dochází k úplnému oddělení operační rány, je dehiscencí postižená kůže, podkoží a sternum. Dehiscence vzniká asi u 1 - 2 % operovaných v mimotělním oběhu z mediální sternotomie.
Dehiscence může být buď časná (5. - 14 den po operaci) s nebolestivými projevy doprovázenými sekrecí z rány, nebo pozdní (6 týdnů po operaci), projevy: bolestivost hrudní kosti, zarudnutí rány, ale kožní kryt je zhojen.
Příčiny vzniku dehiscence:
* způsobené infektem - perioperačně a peroperačně získaný infekt (nozokomiální infekce)* mechanické poškození (špatná rehabilitace, neklidný nemocný).
Při vzniku dehiscence není podstatná primární infekce, výsledkem je vždy infikované nestabilní sternum. Pokud je přítomna sekrece z rány, která nejeví známky infekce, provádíme převazy s roztokem Betadine, nebo jiným desinfekčním prostředkem a překryjeme sterilním krytím. Při sekreci z rány se ihned odebírá stěr na bakteriologické vyšetření a dle citlivosti se nasadí antibiotická léčba. Léčba při úplné dehiscenci rány je vždy chirurgická a neodkladná. Provádí se excize nekrotické tkáně, lokální aplikace ATB (gentamycin) a tzv. resutura sterna -znovusešití - kdy se sternum spojí speciálními drátěnými kličkami. Chirurgická léčba je vždy doplněna systémovým podáváním antibiotik.
Komplikace operační rány po odběru vena safena
Infekce po odběru vena safena je obecný, ale závažný problém. Jedná se o rány delší než je v chirurgii obvyklé. Při vícečetných bypassech sahá rána od kotníku až téměř k tříslu. Hojení ran je přirozený jev. Tkáň každého organizmu má schopnost se vyrovnat se zraněním pomocí vlastních regeneračních procesů. Jsou však rizikové faktory, které mohou toto hojení ovlivnit:
* přidružené choroby nemocného (diabetes mellitus, obezita, bronchopneumonální choroba, ICHS dolních končetin, kachexie)* peroperační rizikové faktory (vyšší krevní ztráty, rozsáhlá operace - mimotělní oběh). * pooperační rizikové faktory (dlouhodobá umělá plicní ventilace, resuscitace - srdeční masáž snížený srdeční výdej).
Velký význam při hojení rány dolní končetiny má bandážování dolní končetiny. Při operaci v mimotělním oběhu dochází k významnému kapilárnímu úniku do tkání. Prosáklá tkáň zvyšuje napětí v okrajích rány a výsledkem je možný rozvoj infekce v ráně, ischemizace a nekróza. Z výše uvedeného vyplývá, že správně naložená bandáž dolní končetiny, která snižuje napětí v ráně, je pro její hojení velmi podstatná.
Závěr
Léčba dehiscence rány po odběru žíly je obdobná jako u dehiscence rány po sternotomii. Rovněž důležitý je přístup ošetřujícího personálu, zejména sester. Podstatný je zájem o nemocného, protože ten vnímá každý kontakt, milé slovo, a to vše mu dává pocit, že není ve své nemoci sám. Veškeré komplikace při hojení ran jsou velmi závažné a často ohrožují život člověka. Proto je nutné, aby nestabilita -dehiscence sterna byla řešena vždy na našem oddělení kardiochirurgie.