Zavedení cílené léčby znamenalo revoluci v terapii mnoha chronických onemocnění. Nová biologika posouvají hranice léčebných možností, prodlužují život pacientů s onkologickým onemocněním a zlepšují jeho kvalitu. Jedním z nových preparátů je pembrolizumab (Keytruda), který se vedle schválené indikace pro terapii pokročilého melanomu nyní nabízí i pacientům s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC).
Přednášející se v rámci sympozia věnovali současnému stavu léčby NSCLC (prof. Skřičková), možnostem využití pembrolizumabu v léčbě tohoto zhoubného nádoru (prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph. D., přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc) a významu prediktivních markerů imunoterapie u NSCLC (prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph. D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie FN Hradec Králové).
Mortalita díky léčbě klesá
Jak v úvodu shrnula profesorka Skřičková, nemalobuněčný karcinom plic je čtvrtým nejčastějším zhoubným nádorem a představuje 65 % všech karcinomů plic. Nádor se vyznačuje agresivním růstem, přežití u pokročilého onemocnění bez léčby se udává v rozmezí měsíců. Pozitivním trendem je, že navzdory zvyšující se incidenci díky moderní léčbě mírně klesá mortalita a zlepšuje se přežití pacientů s NSCLC. V ČR převažuje skvamózní typ karcinomu, narůstá však i počet adenokarcinomů.
Prof. Skřičková upozornila na nedávné změny v klasifikaci NSCLC a poskytla přehled současných léčebných možností. Základem léčby u nízkých stadií (I–II) NSCLC je chirurgické řešení. U stadií IIB a IIIE lze zvažovat neoadjuvantní chemoterapii, u pokročilejších stadií (IIIB) chemoterapii s radioterapií a u stadií IIIB a IV systémovou léčbu. Novým trendem je také metronomická chemoterapie. V léčbě udržovací/ pokračovací se uplatňují bevacizumab a pemetrexed.
Na základě morfologické diagnózy a molekulárně genetického vyšetření lze rozhodnout o podání biologické léčby. Zde se uplatňují erlotinib, gefitinib, afatinib a krizotinib, u nichž bylo prokázáno zlepšení doby do progrese. V případě rezistence na tyto preparáty lze podávat další biologika (osimertinib, ceritinib). Přicházejí i další biologika (nintedanib, necitumumab, ramucirumab apod.), eventuálně imunoterapeutika (nivolumab a pembrolizumab).
Imunoterapie pro pokročilá stadia
Jak v další části sympozia připomněl profesor Melichar, NSCLC je onemocnění se špatnou prognózou a bývá bohužel diagnostikován pozdě. Metastazující NSCLC má infaustní prognózu. Možnosti radikální terapie jsou v tomto případě omezené, limitované je též využití chemoterapie a cílené léčby, navíc se onkologové potýkají s časově omezeným účinkem léčby a účinností jen u omezeného spektra nádorů. Před příchodem imunoterapie byl medián přežití u těchto pacientů 1 rok.
Imunoterapie se vyznačuje nižší mírou léčebné odpovědi, avšak má dlouhotrvající efekt a nižší toxicitu než chemoterapie. Profesor Melichar v souvislosti s imunoterapií uvedl, že odpověď organismu je zde stejně důležitá jako vlastnosti nádoru. Novým cílem pro onkologickou léčbu je interakce mezi PD-1 a PD-L1/ PD-L2. Pembrolizumab je humanizovaná monoklonální protilátka blokující receptor PD1 a interakci s jeho ligandy PDL1 a PDL2. Navázáním ligandů na receptor a blokováním interakce s ligandy uvolňuje pembrolizumab inhibici imunitní reakce receptoru PD1, včetně protinádorové imunitní reakce. Jak prokázaly studie Keynote 001 a 010, pembrolizumab je lékem, který prodlužuje celkové přežití a rozšiřuje tak možnosti léčby pokročilého NSCLC. Současně je lékem, u něhož byl identifikován biomarker.
Prediktivní markery imunoterapie
Že využití biomarkerů v onkologii, respektive imunoterapii zhoubných nádorů je poněkud kontroverzní problematikou, nastínil ve svém příspěvku profesor Ryška. Upozornil, že pod pojmem nemalobuněčný karcinom plic se vlastně skrývá heterogenní skupina nádorů s různou patogenezí i prognózou. Cílem imunoterapie, která je velmi nákladná, je vyhledat pacienta, který bude z konkrétní léčby opravdu profitovat. K tomu je nezbytné určit expresi biomarkerů ve vzorku tkáně. V případě NSCLC jde o již zmíněný PD-L1. Hodnocení exprese těchto biomarkerů je podle profesora Ryšky proveditelné, ale má své limity. Jedním z nich je využívání různých diagnostických testů pro stanovení biomarkeru. Vyhodnocení komplikuje skutečnost, že v nádorech je přítomno heterogenní zastoupení buněk, z nichž některé biomarker exprimují, zatímco jiné nikoli. Patolog má navíc k dispozici jen malý vzorek, což může ztěžovat jeho diferenciálně diagnostickou rozvahu. Diagnóza a určení typu nádoru každopádně vyžaduje kvalifikovaného patologa, přičemž vyšetření bude vždy zatíženo určitou mírou subjektivity, upozornil prof. Ryška.