II. interní klinika LF UP a FN, Olomouc
Klíčová slova:
peptický vřed • patofyziologie • příčiny • klinický obraz • léčba
Peptický vřed (ulcus pepticum) je onemocnění charakterizované přítomností nekrotického defektu sliznice a podslizničních tkání žaludku a duodena. Bývá též označováno jako vředová choroba gastroduodena (peptic ulcer disease). Použití názvu peptický vřed žaludku nebo duodena je však pragmatičtější. Označení vředová choroba má spíše postihnout rekurentnost nebo chronicitu onemocnění a psychosomatický aspekt této multifaktoriální choroby.
Patologie
Podkladem onemocnění je defekt sliznice zasahující přes submukózu do svalové vrstvy stěny žaludku nebo duodena. Z hlediska patologickoanatomického lze rozdělit ulcus pepticum na erozi a vřed žaludku nebo duodena. Eroze je defekt, který postihuje sliznici do menší či větší hloubky, aniž by přesahoval její bazální hranici. Muscularis mucosae zůstává nedotčena. Makroskopicky jde o slizniční defekt velikosti špendlíkové hlavičky až malé mince, většinou okrouhlého tvaru s hemoragickou spodinou, která účinkem peptického sekretu získává černohnědou barvu. Eroze se za příznivých okolností velmi snadno hojí regenerací sliznice. Za nepříznivých okolností může eroze přecházet v akutní peptický vřed (ulcus simplex pepticum). Predilekčně bývá peptický vřed lokalizován v prepyloru, pyloru, na malé kurvatuře a na zadní či přední stěně duodenálního bulbu nedaleko za pylorem. Makroskopicky se jeví akutní peptický vřed jako ostře ohraničený okrouhlý nebo oválný defekt sliznice do velikosti 10 až 20 mm. Spodina vředu je tvořena fibrinoidní nekrózou krytou detritem a leukocytárním exsudátem s fibrinem. V akutní fázi ulcerace bývá přítomna natrávená krev. Peptický vřed se od eroze liší zásadně tím, že proniká skrz muscularis mucosae do submukózy, svaloviny i serózy. Chronický průběh peptického vředu je charakterizován přítomností proliferativní reakce v podobě granulační tkáně a jizevnatého vaziva. Vydatně se při proliferaci uplatňuje subserózní pojivo. Z hlediska klinického průběhu a komplikací je významný vztah nekrotické a granulační tkáně ke slizničním cévám. Zejména artérie v tomto patologickém terénu mohou trombotizovat nebo krvácet. Za příznivých okolností dochází ke zhojení vředu jizevnatou tkání.
Etiologie
Základní podmínkou vzniku peptického vředu je přítomnost žaludeční sekrece kyseliny solné, pepsinogenu a prostředí s nízkým pH (Patogeneze
Ve stručnosti lze říci, že peptický vřed může vzniknout, jestliže je hrubě porušena rovnováha mezi výše uvedenými faktory agresívními a ochrannými. Nezbytnou podmínkou vzniku peptického vředu je kyselý žaludeční sekret s přítomnou volnou HCl a aktivizovaným hydrolytickým enzymem pepsinem.
Druhým, neméně významným agresívním faktorem je Helicobacter pylori a jeho cytotoxické účinky na sliznici gastroduodena. Tyto nejdůležitější činitele patogeneze výstižně vyjadřuje rovnice pH + Hp = PV. Neobjasní však vznik všech peptických vředů beze zbytku.
Žaludeční sekrece
Termín pepsis užil pro trávení Hip po kratés (460–370 a. A. D.). Předpokládal, že se neliší od tepelného zpracování potravy. Paracelsus (1493–1541) a poté J. B. Helmnot (1577–1644) byli zakladatelé tzv. iatrochemické školy, která učila, že k trávení je nutná kyselina a její původ je fermentativní. Teprve W. Prout (1785–1850) v práci „On the nature of acid and saline matters usually existing in the stomach of animals“ prezentuje dva významné poznatky. Za prvé, kyselinou v lidské žaludeční šťávě je kyselina solná. Za druhé, kyselina solná je v žaludeční šťávě ve volné a ve vázané formě. Pozornost se soustředila i na mechanizmy řízené sekrece žaludeční šťávy. Jedním z prvních byl W. Beaumont (1785–1853), který studoval žaludeční sekreci u nemocného s po úrazovou gastrokutánní píštělí. Nicméně zakladatelem fyziologie trávení a hlavně významu n. vagus při řízení sekrece byl I. P. Pavlov (1849), pozdější nositel Nobelovy ceny, který své poznatky shrnul v díle „The work of the digestive glands“. Mezitím T. Schwam (1810 až 1882) izoluje v žaludeční šťávě ve vodě rozpustnou látku, schopnou trávit vaječný bílek, nazvanou pepsin. Na význam histaminu při řízení sekrece žaludku poprvé upozornil žák I. P. Pavlova L. Popielski. J. E. Edkins (1863–1910) ve své práci „On the chemical mechanisms of gastric secretion“ uvádí termín gastrin pro látku, která se tvoří v žaludku a podporuje sekreci žaludeční šťávy. Teprve v roce 1962 byla poznána struktura gastrinu, včetně průkazu existence gastrinu I a gastrinu II. Toto jsou hlavní milníky v historii výzkumu sekrece žaludeční šťávy, které vyvrcholily objevem mechanizmu protonové pumpy. V roce 1870 R. Heidenhain ilustruje existenci dvou typů buněk v žaludečních žlázkách. Buňky hlavní a buňky pa rietální. Ty jsou zodpovědny za sekreci H+ iontů. Mechanizmus této sekrece, nazvaný protonová pumpa, odhalili J. Forte a G. Sachs v devadesátých letech. Unikátnost systému lze nejlépe vyjádřit skutečností, že protonová pum pa umožňuje existenci pH gradientu od 7,3 v plaz matickém cytosolu k 1,0 v extra cytoplazmatických sekrečních kanalikulech (15).
Sekrece kyseliny solné závisí na:
endokrinní stimulaci gastrinem uvolňovaným z G buněk žaludečního antra,
neuronální stimulaci nervus vagus,
parakrinní stimulaci histaminem z žírných buněk a ECL buněk žaludečního fundu,
somatostatinu secernovaném D buň – kami antrální sliznice, který sekreci inhibuje.
V parietálních buňkách histamin stimuluje H2 receptory, které jsou pozitivně spřaženy s adenylátcyklázou. Vlastní sekrece H+ je závislá především na cAMP a je zprostředkována tzv. protonovou pumpou. H+/K+–ATPáza secernuje H+ do žaludečního lumen a čerpá do buněk K+. Dalšími stimuly pro aktivaci protonové pumpy jsou gastrin a acetylcholin. Acetylcholin stimuluje muskarinové M receptory. Oba pochody stimulují protonovou pumpu prostřednictvím nahromadění Ca2+ iontů (Obr. 2).
Helicobacter pylori
Významný posun v chápání etiopatogeneze peptického vředu představuje War renův nález bakterie Helicobacter pylori (původně Campylobacter pylori) v bioptických vzorcích nemocných s aktivní chronickou gastritidou. Warren spolu s Mar shallem publikovali v roce 1983 v Lancetu nález této bakterie ve vztahu k chronické gastritidě (18). V následujících letech se rychle rozvíjely poznatky o Helicobacter pylori (dále H. pylori) včetně patogeneze chronické antrumgastritidy a peptické ulcerace. H. pylori je spirální nebo tyčinkovitá, gramnegativní, mikroaerofilní bakterie velikosti 2,5 až 5 mm s unipolárními 4–6 bičíky (Obr. 3).
Biochemicky je charakterizována aktivitou četných enzymů, z nichž nejvýznamnější je ureáza. Z antibiotik je citlivá na ampicilin, claritromycin, azi tromycin, amoxicilin, penicilin, kanamycin, tetracyklin a další. K identifikaci lze využít mikroskopické vyšetření a stanovení přítomnosti enzymů (ureázy). K přesnější identifikaci poddruhů a mutantů je však nutné použít molekulárněgenetických metod. Tyto studie prokázaly, že žaludeční sliznici může kolonizovat více odlišných kmenů H. pylori, lišících se svou patogenitou.
H. pylori je prokazatelný patogen, avšak jeho virulence se u jednotlivých druhů liší. Patogenita je vázána jednak na nespecifické faktory, které jsou společné pro mnohé bakterie, jednak na faktory specifické. K nespecifickým faktorům virulence patří tvar, bičíky, LPS (lipopolysacharidový endotoxin), adheziny. Specifickými faktory patogenity jsou ureáza a především toxiny, jako jsou VacA (vacuolating cytotoxin), CagA (cytotoxin associated gen) a IceA (induced by contact with epithelium). Toxin, resp. gen CagA, je produkován 65 % všech H. pylori. Je více subtypů CagA toxinů, ale za nejvíce patogenní je považován subtyp CagA s1a. Toxiny jsou vysoce imunogenní, narušují integritu povrchu sliznice a způsobují nerovnováhu mezi proliferací a apoptózou epiteliálních buněk. H. pylori je non-invazivní bakterie, která může u vnímavých jedinců kolonizovat sliznici antra a těla žaludku. Prostřednictvím invazivních faktorů může způsobit narušení sliznice a imunitní odezvu hostitele. Aktivací makrofágů, neutrofilů, slizničních lymfocytů (CD4, Th1) a kaskády cytokinů (IL-8, TNF, IFN-gama) dochází k zánětlivé reakci, která ve svém dlouhodobém kurzu může způsobit atrofii glandulárních buněk žaludeční sliznice a epite liál ní metaplázii a dysplázii (1, 16). Není vyloučena ani reakce typu molekulární mimikry s indukcí specifické autoimunity (autoantigenem je zřejmě H+/K±ATPáza) (2, 5).
V patogenezi chorob, které jsou způsobeny H. pylori, se uplatňuje především imunitní odpověď hostitele. Interakce H. pylori s imunitním systémem hostitele má svá specifika. H. pylori perzistuje dlouhodobě v povrchové hlenové vrstvě epitelu žaludku. Přežívání umožňuje aktivita ureázy, která štěpí ureu na CO2, a amoniak, který neutralizuje kyselé agresívní žaludeční prostředí a vytváří v jakýchsi hlenových komůrkách bakteriím mikroklima s přijatelným pH. Reakce na přítomnost antigenů H. pylori hostitele je limitována určitou tolerancí danou charakterem antigenů a fenotypickou variabilitou bakterie.
Kmeny H. pylori lze z hlediska patogeneze rozdělit do dvou skupin. První skupina kmenů CagA+ s vysokou produkcí cytotoxinů je považována za ulcerogenní. Druhá skupina patogenních kmenů byla izolována u nemocných s chronickou gastritidou a je charakterizována poněkud nižší produkcí cytotoxinů (10).
Z klinických zkušeností je známo, že u některých jedinců zůstává infekce H. pylori asymptomatická, u jiných se vyvíjí antrumgastritida a u dalších pak antrální, pylorický, nebo duodenální peptický vřed. Navíc se předpokládá vztah chronické infekce H. pylori k neoplazii – karcinogenezi, MALT lymfomu (17). Duodenální peptický vřed se vyvíjí častěji u nemocných s H. pylori gastritidou antra bez atrofických změn sliznice. Je známo, že u těchto jedinců je vyšší hladina gastrinu, vyšší sekrece HCl a pepsinogenů. Dů sled kem je masivnější acidifikace duodenálního bulbu – (duodenal acid load), sliznice bulbu je iritovaná, vzniká žaludeční metaplázie sliznice duodena a v takovém ložisku metaplastické sliznice za spoluúčasti dalších činitelů (žlučové kyseliny, stres) může vzniknou peptická léze (3, 8).
Jiná je situace u nemocných H. pylori pozitivních s glandulární atrofií sliznice žaludku, kde zjišťujeme nižší sekreci HCl a pepsinogenů. U těchto nemocných je peptická léze duodena vzácná, avšak je vyšší riziko žaludečních lézí včetně možného nebezpečí karcinogeneze (1, 10). Z hlediska patogeneze je u uvedených stavů významný genotyp H. pylori. Uvádí se, že H. pylori typ II (urease B gene) je charakterizován vyšší expresí cytotoxinů a ulcerogenitou. Typy I, III, IV jsou méně nadány schopností vylučovat cytotoxiny a jsou spíše příčinou chronické gastritidy (13).
Nesteroidní protizánětlivé léky a poškození žaludeční sliznice
Na celém světě užívá nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) asi 30 miliónů lidí a více než 20 % nežádoucích účinků farmakoterapie vyvolávají právě NSAID. Jak bylo uvedeno, na žaludeční sliznici působí faktory protektivní a agresívní. Důležitými protektivními činiteli jsou prostaglandiny. K jejich tvorbě je nutná cyklooxygenáza (COX), která je inhibována NSAID. Důsledkem může být erozívní nebo hemoragická gastritida. Nověji se u revmatických onemocnění a bolestivých stavů proto používají inhibitory COX-2 (nimesulid), avšak jejich přednosti jsou v poslední době zpochybňovány.
Mechanizmus působení nesteroidních antiflogistik při vniku peptické léze je dán:
topickým efektem na epiteliální bariéru
supresí prostaglandinu E (PGE)
inhibicí dalších růstových faktorů (hepatocyt growth factor – HGF)
interferencí s hemokoagulací
Vztah mezi infekcí H. pylori a užíváním NSAID není ještě zcela objasněn. Nicméně zvýšené riziko léze převážně žaludečního antra a prepyloru je řádově až pětinásobně vyšší u nemocných s infekcí H. pylori a častým užíváním nesteroidních antiflogistik. Zvláště vysoké je u těchto nemocných riziko krvácení (4).
Diagnostika
V ambulantní praxi se často rozhodujeme, jak dalece nemocné s horním dyspeptickým syndromem vyšetřovat, než ordinujeme léčbu. V anamnéze a klinickém vyšetření musíme pomýšlet na refluxní chorobu jícnu, non-ulcerózní dyspepsii, peptický vřed gastroduodena a abúzus nesteroidních antiflogistik. Nutné je rozpoznání alarmujících příznaků možného karcinomu žaludku. Charakteristické příznaky nekomplikovaného peptického vředu jsou známé a poněkud se liší podle lokalizace peptické léze. Typická je tupá bolest, nebo tlak v epigastriu, vpravo nad pupkem u bulbárního vředu nalačno a v nočních hodinách, ustupující po jídle nebo antacidech. Bývá pyróza, abdominální dyskomfort a recidivující sezónní výskyt. Fyzikální nález na břiše je chudý a bývá často negativní.
Alarmující příznaky zahrnují hmotnostní úbytek, zvracení, krvácení do zažívacího ústrojí (okultní nebo zjevné), anemický syndrom a de novo nástup těchto symptomů zvláště po 45. roce věku.
Rozdělení nemocných podle klinického vyšetření je doporučováno do tří skupin (7):
pacienti s alarmujícími příznaky,
nemocní s typickými příznaky pro refluxní ezofagitidu (GERD),
nemocní s jinými organickými chorobami (peptický vřed, abúzus NSAID).
Velmi významná je otázka indikace k endoskopickému vyšetření. Gastro duodenoskopie přestavuje zlatý standard diagnostiky peptického vředu. Zcela nezbytné je endoskopické vyšetření při podezření na žaludeční vřed včetně provedení odběru bioptických vzorků a histologického vyšetření. Histologické vyšetření je nutné také k posouzení přítomnost a gradingu chronické H. pylori gastritidy (3, 16).
U nás se gastroskopické vyšetření provádí častěji než v západních zemích, což je dáno ekonomickými vztahy.
Indikace k endoskopickému vyšetření uvádí Tab. 5.
Neexistuje žádné specifické laboratorní vyšetření, které by umožňovalo diagnostiku peptického vředu. Dia gnos tickým standardem zůstává endoskopie. Rent genové vyšetření kon trastním médiem je vhodné u nemocných, kteří z různých důvodů odmítají endoskopii, a nemocných s předpokládanou poruchou pasáže.
K pomocným, laboratorním testům patří:
stanovení infekce H. pylori (dechový test, protilátky IgG séra, stolice),
stanovení pepsinogenu, nebo vyšetření sekrece HCl,
určení hladiny sérového gastrinu.
U předpokládaných komplikací:
vyšetření krevního obrazu,
vyšetření krvácení do GIT (okultní krvácení),
vyšetření iontů dle Astrupa,
vyšetření alfa-amylázy séra.
Stanovení infekce H. pylori je klinicky významné zejména u nemocných s horní dyspeptickou symptomatologií. Dyspeptické obtíže a zejména ty, které jsou sdruženy s peptickým vředem, jsou velmi často spojeny s pozitivitou H. pylori. Na této skutečnosti je založen diagnosticko-terapeutický postup „test and treat“. Graham doporučuje nemocné mladší 45 let s dyspeptickými obtížemi a pozitivním H. pylori bez alarmujících příznaků léčit bez provedení endoskopického vyšetření (7). Jako důvod uvádí ekonomické hledisko a etické ohledy na nemocné. Dále doporučuje vždy testovat na H. pylori ty nemocné, kteří mají významné dyspeptické obtíže, nemají alarmující příznaky a nemají symptomy typické pro GERD (gastroesophageal reflux disease).
Dnes již klasická rovnice pH + Hp = PU (kyselina + H. pylori = peptický vřed) je nepochybně nejdůležitějším etiopatogenetickým principem vzniku peptické ulcerace. Nicméně je třeba upozornit na určité procento výskytu tak zvaných “idiopatických” peptických ulcerací, kde uvedená rovnice neplatí a chybí průkaz pozitivity H. pylori. V této souvislosti je uváděna jistá geografická odlišnost. V západních zemích klesá pozitivita helikobakterové infekce a také prevalence peptických vředů oproti východním zemím (Lam). Také by se mohlo jednat o možnou falešnou negativitu H. pylori při testování v důsledku užívání antibiotik, bizmutových preparátů a inhibitorů protonové pumpy (IPP). Tito nemocní s peptickým vředem a negativním H. pylori musí být vyšetřeni na další etiologické činitele (Zollinger- -Ellison, NSAID, Crohnovu chorobu). Přesto se ukazuje, že narůstá procento H. pylori negativních „idiopatických ulcerací“. Freston uvádí až 20 % z celkového počtu peptických vředů (6). Navíc uvádí, že až 50 % H. pylori negativních ulcerací, včetně negativní anamnézy na abúzus NSAID, postrádá etiologické zdůvodnění. Charakteristický je u těchto stavů vysoký postprandiální odbyt HCl, vyšší hladina gastrinu, hyperkinetika žaludku a vysoký acid- -duodenal-output. Mohou to být často nemocní po eradikační léčbě H. pylori. Tito nemocní obvykle hůře reagují na léčbu běžnými antisekrečními léky (14).
Při diagnostice peptického vředu je nutné zvážit stavy, které mohou etiologicky do jisté míry podmiňovat vznik peptické léze. Obvykle jsou klasifikovány jako sekundární peptické vředy. Mezi tyto patří:
stresový vřed nebo peptická léze (šokové stavy, polytrauma, popáleniny),
endokrinní choroby (Zollinger-Ellison syndrom, hyperparatyreóza, MEA-I),
chronická bronchopulmonální choroba,
chronické jaterní onemocnění.
K těmto peptickým vředům se řadí též vředy indukované medikamenty (salicyláty a další NSAID, kortikoidy, cytostatika).
Komplikace
Prevalence a incidence peptického vředu z globálního pohledu v posledních desetiletích výrazně poklesla. Zůstává však rozdíl z geografického hlediska mezi západními a východními zeměmi. V USA je udávána prevalence mezi 1–1,8 %, v asijských zemích mezi 3 – 4 % (12). Stále však platí, že vznikem peptického vředu je ohroženo až 10 % populace. Mortalita je však naštěstí poměrně malá a je odhadována na 10 000 úmrtí za 1 rok a souvisí s komplikacemi (11).
Mezi nejčastější komplikaci peptického vředu patří krvácení, které také může být prvním projevem tohoto onemocnění. Projevem bývá hematemesis, meléna nebo okultní krvácení. Ke krvácení, které je uváděno u 10 až 15 % nemocných s vředovou lézí, může dojít kdykoliv v průběhu onemocnění (4, 9).
Další komplikace vředové choroby jsou uvedeny v tabulce 7.
Diagnostika komplikací není pro svůj klinicky zjevný, většinou dramatický obraz obtížná. Základem jsou klinická a laboratorní vyšetření, dále pak radiologická a endoskopická vyšetření obvyklá při náhlých příhodách břišních. Stále významnější pozici zaujímá urgentní endoskopie, zvláště při řešení akutních krvácení z peptických lézí. Při řešení méně závažných stenóz v oblasti pyloru a duodena je možné i využití terapeutické endoskopie.
Záměrně nebyla zmíněna mezi komplikacemi malignizace (adenokarcinom, lymfom žaludku), které jsou dnes spíše považovány za onemocnění s originální patogenezou.
Terapie peptického vředu
Léčba nekomplikovaného onemocnění peptickým vředem vychází z našich znalostí o etiopatogenezi. Snahou je ovlivnit zvýšený obrat kyselé sekrece (HCl i pepsinogenu), eliminovat infekci H. pylori a ovlivnit narušenou rovnováhu mezi agresívními a ochrannými činiteli slizničního povrchu.
Prostředky ke snížení acidity žaludku a duodena (acid-dueonal-output):
antacida,
H2 blokátory (cimetidin, ranitidin, fa motidin, nisatidin),
inhibitory protonové pumpy IPP (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol).
Prostředky eradikační léčby infekce H. pylori:
antibiotika (claritromycin, amoxicilin, metronidazol, tetracyklin),
bizmutové komplexní soli (bizmut-citrát, bizmut-salicylát),
IPP, nebo H2 blokátory.
Základem léčby peptického vředu u nemocných s pozitivní infekcí H. pylori je běžně užívaná eradikační, tak zvaná IPP triple terapie. Používá se inhibitor protonové pumpy omeprazol nebo pantoprazol a kombinace dvou antibiotik (nejčastěji claritromycin a amoxicilin nebo claritromycin a entizol). Dávky a léčebné schéma uvádí Tab. 8.
Podle Maastrichtského konsenzu je použití této eradikační léčby základem léčby peptického vředu, ale i dalších onemocnění etiologicky spjatých s in fekcí H. pylori (chronická gastritis, MALT- -lymfom).
Za úspěšnou eradikační léčbu je považována 80% a vyšší eradikace H. pylori. Při selhání trojkombinační léčby se doporučuje čtyřkombinace, kdy kromě IPP a dvou antibiotik se přidávají bizmutové preparáty. Nověji jsou úspěšně použity kombinace H2 blokátoru s bizmutem v jedné tabletě v kombinaci s antibiotikem (4).
Léčba peptického vředu, který chápeme jako projev multifaktoriálního onemocnění, je ovšem komplexnější. Zahrnuje především režimová opatření jako jsou relativní fyzický a psychický klid a dietní opatření. Není objektivně prokázán léčivý účinek speciální vředové diety. Je ovšem účelné upravit četnost a charakter jídel s vyloučením pochutin a nápojů stimulujících žaludeční sekreci.
Nevhodné je kouření a nemocný by měl zcela vyloučit užívání ulcerogenních léků (aspirin, NSAID, kortikoidy).
K prostředkům posilujícím protektivní vlastnosti sliznice gastroduodena patří:
sukralfát, prostaglandin E (misoprostol) a výše uvedené komplexní bizmutové soli.
Eradikační léčba, jejímž cílem je úplné odstranění infekce H. pylori, trvá obvykle sedm dní. Cílem komplexní léčby je úplné zhojení peptické léze, odstranění subjektivních i objektivních obtíží nemocného, zabránění komplikacím a možné recidivě onemocnění. Léčbu antisekrečními léky a režimová opatření proto doporučujeme nemocným obvykle déle (2 – 4 týdny). Endoskopická kontrola je doporučována u peptického vředu žaludku, ale není nutná u vředu duodenálního. Ke kontrole úspěšnosti eradikace H. pylori je nejvhodnější dechový test se značenou ureou 13C. Méně vhodné je stanovení sérových IgG protilátek proti H. pylori. Vzhledem k nízké dostupnosti dechového testu v ambulantní praxi je u nás přesto nejvíce využíváno stanovení protilátek séra a nověji stolice. Nejpřesnější by bylo využití DNA diagnostiky metodou PCR, což je ovšem příliš nákladné.
Chirurgická léčba byla dříve obvyklá u recidivujících a rezistentních peptických vředů. Dnes je indikována prakticky jen u komplikací, které nejsou s úspěchem řešeny terapeutickou endoskopií (krvácení) a ojediněle v případech rezistentních peptických vředů žaludku (4, 9). Neodkladná je chirurgická léčba perforace, penetrace a stenózy s příznaky vysokého ileu.
Literatura
1. Axon T.: Are all helicobacters equal? Mechanism of gastroduodenal pathology and their clinical implications. Gut 1999; 45: Suppl 1: I 1–4
2. Bodger K., Crabtree.: Helicobacter pylori and gastritis inflammation. Br Med Bull 1998; 54: 139–50
3. Dixon M. F.: Patterns of inflammation linked to ulcer disease. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14(1): 27–40
4. Fixa B., Kotrlík J., Mařatka Z., Antoš F.: Peptický vřed a vředová nemoc. In: Mařatka Z. (Ed) Gastroenterologie, Karolinum, Praha 1999; 143–175
5. Fixa B., Komárková O., Nožička Z., Petrová J., Faler G.: Vztah žaludeční autoimunity ke stavu žaludeční sliznice a k infekci Helicobacter pylori. Čes a Slov Gastroent 2000; 3: 83–88
6. Freston J. W.: Helicobacter pylori-negative peptic ulcers: frequency and implications for management. J Gastroenterol 2000; Suppl 12: 29–32
7. Graham D. Y., Raskel R. E., Fendrick M. A., Go M. F., Marshall B. J., Peura D. A., Scherger J. E.: Diagnostika peptického vředu. Medicína po promoci 2000; 1: 37–45
8. Graham D. Y., Osato M. S.: H. pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile and H. pylori. Am J Gastroenterol 2000; 95(1): 87–91
9. Jirásek V.: Základní diagnostické a léčebné postupy u peptického vředu. Zdrav. aktuality MZ, Praha 1986
10. Konturek P. C., Bielanski W., Konturek S. L., Hahn E. G.: Helicobacter pylori associated pathology. J Physiol Pharmacol 1999; 50(5): 695–710
11. Lam S. K., Hui W. M., Ching Ch. K.: Peptic ulcer disease. Epidemiology, pathogenesis and etiology. In: Bockus Gastroenterology. W.B. Saunders. Philadelphia 1995
12. Lam S. K.: Differences in peptic ulcer between East and West. Baillieres Best Pract Res Gastroenterol 2000; 14(l): 41–52
13. Matsui H., Kubo Y., Ninomiya T., Mizukami Y., Onji M.: Recurrence of gastric ulcer dependent upon strain differences of Helicobacter pylori in urease B gene. Dig Dis Sci 2000; 45(1): 49–54
14. McColl K. E.: Helicobacter pylori-negative ulcer disease. J Gastroenterol 2000; Suppl 12: 47–50
15. Modlin I. M., Sachs G.: The production of acid in the stomach. In: Modlin I. M., Sachs G.: Acid Related Disseases, Schnetztor – Verlag GmbH D, Konstanz, 1988; 3–111
16. Owen D. A.: The morphology of gastritis. Yale J Biol Med 1996; 69(1): 51–60
17. Smith V. C., Genta R. M.: Rolle of Helicobacter pylori gastritis in gastric athrophy, intestinal metaplasia and gastric neoplasia. Microsc Res Tech 2000; 15(6): 313–320
18. Marshall B. J, Warren J. R.: Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984, 16; 1 (8390): 1311–1315
Obr. 2 – Helicobacter pylori v elektronmikroskopickém obraze
