Klíčová slova
peripartální kardiomyopatie * myokarditida * gravidita * kardiální insuficience
Peripartální kardiomyopatie (PKMP) je vzácnou formou kardiomyopatie (KMP) neznámé etiologie, která se objevuje u žen v peripartálním období, bez preexistujícího strukturálního onemocnění srdce. Klinicky se projevuje jako progredující srdeční selhání, které může mít i fulminantní průběh nebo může vést k trvalému postižení myokardu. První zmínka o dušnosti u gravidních žen byla publikována v roce 1849 (Ritchie), diagnóza postpartální KMP byla poprvé popsána v roce 1937 (Hull, Hafkesbring, Gouley). Roku 1971 Demakis stanovil kritéria pro tuto diagnózu a v roce 1997 byla oficiálně schválena definice a kritéria pro diagnostiku peripartální kardiomyopatie.(1)
Definice
PKMP řadíme mezi specifické kardiomyopatie a manifestuje se v posledním měsíci gravidity nebo v následujících 5 měsících po porodu. Kritéria pro diagnózu peripartální KMP: - rozvoj srdečního selhání v posledním měsíci před nebo v následujících 5 měsících po porodu, - absence srdečního selhání v posledních měsících před porodem, - absence jiné příčiny srdečního selhání, - přítomnost echokardiografických kritérií, která zahrnují systolickou dysfunkci levé komory s ejekční frakcí pod 45 %, frakční zkrácení pod 30 % podle M-mode, enddiastolický rozměr levé komory (LK) nad 27 mm/m2.(1-4)
Epidemiologie
Incidence PKMP se vzhledem k velké variabilitě epidemiologických dat pohybuje od 1 : 1500-1 : 4000 živě narozených dětí. Průměrně je akceptována incidence 1 : 3000-1 : 4000. V jednotlivých státech se incidence značně liší - v USA 1 : 130015 000, v Japonsku 1 : 6000, v Jižní Africe 1 : 1000, na Haiti 1 : 400 případů ročně.( 1-5) Ačkoliv toto onemocnění představuje jen nepatrnou část všech kardiovaskulárních onemocnění gravidních žen, má poměrně vysokou mortalitu (15-56 %), nejčastěji v prvních 3 měsících po porodu.
Tato mortalita nepřímo závisí na normalizaci systolické funkce LK. U přeživších pacientek může vést k těžkému ireverzibilnímu poškození funkce myokardu, s nutností srdeční transplantace.(2, 4, 5) U 82 % žen s PKMP došlo k rozvoji symptomů srdečního selhání v prvních 3 měsících po porodu a jen u 7 % v posledních měsících před porodem. 48 % pacientek s PKMP bylo starších 30 let a 71 % z nich jsou triči multipary - ve srovnání se zdravými gravidními ženami, které byly starší 30 let ve 23 % a 48 % z nich bylo potřetí či vícekrát gravidních.(3) Většina pacientek s PKMP popisovaných v literatuře je černé rasy. Výskyt tohoto onemocnění byl však publikován i v ostatních částech světa (Japonsko, Korea, Čína, Jižní Afrika, USA, Haiti).
Etiologie a patogeneze
Etiologické faktory a patogeneze tohoto onemocnění jsou neznámé. Teoretické hypotézy o možném vlivu alkoholu, malnutrice, toxických látek, virového infektu, metabolických, hormonálních změn či důsledku autoimunitních mechanismů, genetických příčin, maladaptivní odpovědi na hemodynamickou zátěž nebyly jednoznačně potvrzeny.(1-7) Morfologicky nalézáme dilataci všech srdečních oddílů, hmotnost srdce se pohybuje od 350-650 g. Téměř ve všech případech byly popisovány nástěnné trombotické hmoty a byla vyloučena koronární nemoc, chlopenní patologie či onemocnění perikardu.
Mikroskopická analýza prokazuje degeneraci či hypertrofii svalových vláken, fokální či difúzní fibrózu myokardu, infiltraci mononukleáry, intersticiální edém a tukovou infiltraci.(2-4) Elektronmikroskopicky jsou popisována zvětšení počtu a velikosti mitochondrií, výskyt denzních intramitochondriálních částic, větší členění mitochondriálních krist, destrukce myofibril.(1) Endomyokardiální biopsie žen s PKMP prokázala v 78 % případů známky myokarditidy,(5) jiné práce však uvádějí tyto změny jen u 9 % žen s PKMP.(4) Rizikové faktory PKMP zahrnují věk matky nad 30 let, větší počet gravidit, vícečetnou graviditu, předchozí porod císařským řezem, obezitu, preeklampsii, gestační hypertenzi, chronickou hypertenzi, černou rasu.(5, 3, 4, 1)
Klinický stav
Pacientky s PKMP mají typické klinické symptomy srdečního selhání. Objevuje se dušnost při zátěži, postupně i v klidu, paroxyzmální noční dušnost, ortopnoe, kašel, hemoptýza, palpitace, hrudní dyskomfort či bolesti, abdominální bolest, únavnost, anorexie, mentální změny (Tab. 1). Většina klinických symptomů se vyskytuje v poporodním období, pokud se však objeví v posledních měsících gravidity, je obtížné je odlišit od běžných projevů gravidity, jako jsou únavnost, ortopnoe, otoky dolních končetin. Časným indikátorem pro počínající PKMP může být opoždění růstu plodu, který je závislý na dostatečné oxygenaci placentární krve.(5, 2, 3, 4, 7, 1)
Diagnostika
Pečlivá anamnéza je důležitá k určení počátku obtíží a k vyloučení předchozích příčin srdečního selhání. Fyzikální vyšetření je nespecifické a prokazuje klasické známky srdečního selhání: tachypnoi, tachykardii, třetí srdeční ozvu, holosystolický šelest při mitrální či trikuspidální regurgitaci, diastolický šelest při aortální regurgitaci, zesílenou 2. ozvu nad plicnicí, zvýšenou náplň krčních žil, hepatojugulární reflux, kardiomegalii, hepatomegalii, ascites, tromboembolické příhody, otoky DK. Často diagnostikujeme hypertenzi, ale běžně se vyskytuje i normotenze či hypotenze.
Laboratorní analýza je nutná v diferenciální diagnostice ostatních příčin srdečního selhání (zánětlivé markery, sérologické, virologické vyšetření, kardiospecifické enzymy, mineralogram, jaterní a renální funkce, hladina hormonů štítné žlázy, toxikologické vyšetření).(5, 7) EKG změny jsou nespecifické a mohou se prezentovat sinusovou tachykardií, paroxyzmální fibrilací síní, ektopickými síňovými stahy, prodloužením intervalu PR, QRS, Q vlny, zpomalením progrese QRS komplexů, známkami hypertroře či přetížení LK, inverzí T vln, nespecifickými změnami ST úseků, poruchami vedení vzruchu (LAH, LVH, RBBB).(4, 5) Normální EKG křivka však nevylučuje diagnózu PKMP.
Rtg hrudníku může odhalit kardiomegalii, plicní venózní kongesci, intersticiální plicní edém, pleurální výpotek. ECHO zobrazuje globální hypokinezi LK, střední až těžkou systolickou dysfunkci LK (EF pod 45 %), zvýšený enddiastolický rozměr LK, dilataci levé síně, mitrální a trikuspidální insuficienci při dilataci anulů. Někdy zjišťujeme malý perikardiální výpotek, trombotické hmoty v LK, zvýšené plnící tlaky při sníženém srdečním výdeji. Tyto abnormální nálezy jsou však nespecifické a jsou společné všem typům dilatační kardiomyopatie.(1, 3, 4, 5, 7) U pacientek s rizikovými faktory ischemické choroby srdeční (diabetes mellitus, dyslipidémie, nikotinismus, vyšší věk) je vhodné provést koronarografii.
Endomyokardiální biopsii indikujeme jen výjimečně, většinou při diagnostických pochybnostech v diferenciální diagnostice kardiomyopatie a střádacích nemocí typu amyloidózy.(1-4, 7) V diferenciální diagnostice zvažujeme plicní embolii,(8) syndrom dechové tísně dospělých, infarkt myokardu, myokarditidu, perikarditidu, dilatační či hypertrofickou kardiomyopatii, těžkou formu preeklampsie, chlopenní vadu.(1, 2)
Léčba
Režimová opatření spočívají v restrikci soli pod 4 g/d a tekutin pod 2 l/d jen u pacientek po porodu, v omezení fyzické zátěže nebo klidovém režimu. Medikamentózní léčba PKMP je podobná jako u ostatních forem kongestivního srdečního selhání. Léčebným záměrem je snížení preloadu, afterloadu a zvýšení kontraktility myokardu. Základem medikamentózní léčby je u gravidních kombinace diuretik, digoxinu, hydralazin, betablokátory, u vyššího rizika tromboembolismu heparin. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo antagonisté receptoru angiotenzinu II jsou během gravidity kontraindikovány.(2, 7)
Betablokátory zlepšují mortalitu snížením hyperaktivity sympatického nervového systému, zpomalením srdeční frekvence, zvyšují dostupnost beta-adrenergních receptorů, zlepšují diastolickou funkci LK a zpomalují progresi srdečního selhání. Betablokátory s vazoaktivním efektem (karvedilol) navíc snižují afterload. Nežádoucími účinky dlouhodobého užívání betablokátorů v graviditě jsou nízká porodní váha, apnoe, hypotenze, bradykardie a hypoglykémie u novorozenců.(2, 5) Pacientkám s progredujícím těžkým srdečním selháním podáváme intravenózně inotropika (dobutamin, dopamin, milrinon), nitroglycerin, s cílem snížit preload i afterload.(1-4, 7, 9, 10)
U pokročilých stadií srdečního selhání je nutné invazívní hemodynamické monitorování - u gravidních je běžně srdeční výdej o 50 % vyšší, systémová vaskulární rezistence snížená o více než 10-20 % oproti hodnotám před graviditou.(5) U hemodynamicky nestabilních je nutná intraaortální balónková kontrapulsace. Pacientky s PKMP a s těžkou systolickou dysfunkcí (EF pod 35 %), s fibrilaci síní či s prokázaným trombem v LK - a současně při hyperkoagulačním stavu a se zvýšenou venostázou provázející graviditu -mají vyšší riziko tromboembolické příhody, proto je indikována antikoagulační léčba.
V prepartálním období a u kojících žen podáváme parenterálně heparin, neboť neprostupuje placentou ani do mateřského mléka. Nefrakcionovaný heparin při dlouhodobé aplikaci způsobuje trombocytopenii, osteoporózu a depleci AT III. Nízkomolekulární heparin tyto nežádoucí účinky nemá a pro své bezpečné a praktické dávkování bez nutnosti monitorace jej lze podávat i v graviditě. Warfarin je v graviditě kontraindikován pro teratogenitu a spontánní fetální mozkovou hemoragii, proto jej lze bezpečně podávat až po porodu. Léčbu kumariny ponecháváme 6 měsíců. O dlouhodobé antikoagulaci uvažujeme, pokud přetrvává těžká systolická dysfunkce.(2, 4, 5, 7)
U symptomatických komorových tachykardií s výrazným hemodynamickýcm zhoršením či rizikem náhlé smrti indikujeme implantaci ICD, u symptomatické KT dobře tolerované indikujeme amiodaron či betablokátory.(7) Pacientky, u kterých selhala medikamentózní léčba, by měly být indikovány k srdeční transplantaci (ortotopická transplantace srdce - OTS). Prognóza u těchto nemocných, které přežívají 1 rok po OTS, je srovnatelná s pacienty s OTS z ostatních příčin, mají však mírně vyšší riziko časné rejekce štěpu.(1, 3, 4, 5, 9) Pokud je PKMP u gravidních při medikamentózní léčbě stabilizovaná, doporučuje se naplánovat porod císařským řezem v očekávaném termínu.
U pacientek s akutním zhoršením srdečního selhání je porod císařským řezem indikován recentně. Během porodu je nutná monitorace arteriální a plicní hemodynamiky, včasná analgetická premedikace, pozvolná indukce porodu s epidurální či spinální analgezií. Snížení afterloadu při anestézii sympatického nervového systému, navozené epidurální analgezií, může stabilizovat či zlepšit hemodynamické kardiální parametry. Základem optimální péče je spolupráce kardiologa, gynekologa a anesteziologa.(4, 5, 7) Terapii srdečního selhání v přehledu přináší Tab. 2.
Prognóza
Celková prognóza pacientek závisí na úpravě systolické funkce LK a velikosti srdečních oddílů během 6-12 měsíců. U 50 % pacientek s PKMP dojde k částečné či kompletní restituci během 6-12 měsíců, kompletní obnova myokardiální funkce je průměrně do 2 let. Tyto pacientky mají v další graviditě vyšší riziko recidivy srdečního selhání (průměrně 20-25 %) a vyšší mortality (18-56 % v prvních 3 měsících). Celková prognóza těchto pacientek je však velmi dobrá ve srovnání s ostatními příčinami KMP (přežití 95 % v následujících 5 letech).(1, 3-5, 7, 11)
Pokud dlouhodobě přetrvává těžká systolická dysfunkce s dilatací LK, je riziko recidivy srdečního selhání a úmrtí v budoucnu i při další graviditě významně vyšší.(1, 3, 5, 12) Mortalita se u těchto nemocných pohybuje mezi 85-90 %.(3, 13) Nejčastější příčinou úmrtí u pacientek s PKMP bývá progrese srdečního selhání do terminálního stadia či komplikace v souvislosti s OTS. Tromboembolické příhody bývají příčinou úmrtí ve 30 %.(4)
Doporučení
Pacientky s diagnózou PKMP by měly být pravidelně sledovány ambulantně, s kontrolami klinického stavu, EKG a echokardiografie každých 6 měsíců, a pokud plánují další graviditu, měly by ji odložit, dokud se systolická funkce LK nezvýší nad 50 %. Perzistující těžká systolická dysfunkce trvající déle než 12 měsíců je pravděpodobně ireverzibilní a měla by být absolutní kontraindikací k další graviditě. Pacientkám by měla být nabídnuta bezpečná a trvalá kontracepční metoda.
Ačkoliv u žen s anamnézou PKMP není doporučována další gravidita, u těch, které se pro ni přesto rozhodnou, je vhodné důkladné poučení o možných rizicích pro matku i novorozence, pravidelné ambulantní sledování s echokardiografickými kontrolami a spolupráce s gynekology. Pokud dojde k normalizaci systolické funkce LK, je vhodné za 6 měsíců provést dobutaminovou echokardiografii k verifikaci systolické dysfunkce při farmakologické zátěži myokardu.(1, 4, 7, 12, 13) Pacientky by se měly vyvarovat intenzívní aerobní aktivity a těžké izotonické zátěže alespoň 6 měsíců po porodu, nejlépe do restituce systolické funkce LK.(7) U těžších stadií srdečního selhání je nutné pokračovat v medikamentózní léčbě. Zvažujeme ukončení laktace vzhledem k přestupu většiny léků do mateřského mléka.
Závěr
PKMP je poměrně vzácné srdeční onemocnění nejasné etiologie u žen v peripartálním období, které však má často špatnou prognózu s vysokou morbiditou či mortalitou. Proto u nemocných se známkami progredujícího srdečního selhání v peripartálním období bychom měli myslet na tuto diagnózu a včas zahájit příslušnou léčbu.
MUDr. Jana Čepelová, doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika
Literatura
1. ROSE, R., SKOPIC, A., HERS, J. Peripartum Cardiomyopathy: A Case Report. Am J Clin Med, 2004, 2, p. 20-25.
2. COLOMBO, BM., FERRERO, S. Peripartum Cardiomyopathy. Orphanet encyclopedia, 2004, p. 1-6.
3. DEMAKIS, JG., RAHIMTOOLA, SH. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation, 1971, 44, p. 964-968.
4. FRAGNETO, R. Peripartum Cardiomyopathy: A Current Review. Annual Meeting, Fairmont Banff Springs, Alberta, Canada 2007, May 16-19.
5. CARSON, M., JACOB, DE. Peripartum Cardiomyopathy. eMedicine, 2006.
6. FERNANDO, S., PRASANNA, A. Peripartum Cardiomyopathy - a case report. The Indian Anaesthetists Forum, July, 2005.
7. McNAMARA, DM. Treatment of Peripartum Cardiomyopathy. 2nd Virtual Congress of Cardiology, 2001, Sept. 1-Nov. 30.
8. LASINSKA-KOVARA, M., DUDZIAK, M., SUCHORZEVSKA, J. Two cases of postpartum cardiomyopathy initially misdiagnosed for pulmonary embolism. Can J of Anesthesia, 2001, 48, p. 773-777.
9. NABHAN, A. Peripartum Cardiomyopathy - reviews. ASJOG, 2005, 2, p. 231-237.
10. REIMOLD, SC., RUTHERFORD, JD. Peripartum Cardiomyopathy - editorials. N Engl J Med, 2001, 21, p. 1629-1630.
11. SLIWA, K., FETT, J., ELKAYAM, U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet, 2006, 19, p. 687-693.
12. ELKAYAM, U. Pregnant again after peripartum cardiomyopathy: to be or not to be? Hotline editorial. Eur Heart J, 2002, 23, p. 753-756.
13. BAUGHMAN, KL. Management of a case of peripartum cardiomyopathy. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2006, 3, p. 514-518.