Doc. MUDr. Sylvie Opatrná, PhD., prof. MUDr. Karel Opatrný, Jr., DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, I. interní klinika
Klíčová slova
peritoneální dialýza • selhání ledvin • integrovaná péče • dialyzační roztok • automatizovaná peritoneální dialýza
Peritoneální dialýza je etablovaná metoda náhrady funkce ledvin, která se ve své moderní formě začala ve světě rychle prosazovat od počátku osmdesátých let. V současné době je touto metodou léčeno celosvětově více než 130 000 nemocných a přes pokrok v prevenci a léčení chorob ledvin bude jejich počet pravděpodobně narůstat, stejně jako hemodialyzovaných(1). Předpokladem pro rozšíření peritoneální dialýzy byla technologická zlepšení, která snížila výskyt komplikací, zejména peritonitidy. Šlo jednak o zajištění opakovaného a bezpečného přístupu do břišní dutiny pomocí peritoneálního katétru ze silikonové gumy, dále systém technicky zdokonalených konektorů mezi peritoneálním katétrem a k němu napojovanými sety a v neposlední řadě i plnění peritoneálně dialyzačního roztoku do plastových vaků místo do té doby používaných infúzních lahví. Pokles incidence peritonitidy byl významný, z 6,3 na 0,5 epizody na pacienta a rok léčení, přičemž některá centra dosahují nyní ještě lepších výsledků(2). Dalším zásadním faktorem, který vedl k rozšíření peritoneální dialýzy, bylo zjištění, že přežívání identických typů pacientů léčených peritoneální dialýzou a hemodialýzou se významně neliší(3).
U nás se peritoneální dialýza prováděla do roku 1990 sporadicky s technickým vybavením, které zaostalo za světovým vývojem a bylo příčinou komplikací, zejména infekčních. Touto metodou byli léčeni prakticky pouze negativně selektovaní nemocní, kteří nemohli být zařazeni do hemodialyzačního programu z kapacitních důvodů. Šlo o nemocné s komorbiditou či nemocné překračující určitý věkový limit. Historická zkušenost s touto metodou v našem státě je tedy mezi laickou i odbornou veřejností negativní. Toto je jistě jeden z hlavních důvodů, proč se u nás moderní peritoneální dialýza i poté, kdy ji bylo možno od počátku devadesátých let provádět se spotřebním materiálem světového standartu, prosazovala velmi pomalu.
Princip a provedení peritoneální dialýzy
Peritoneální dialýza je intrakorporální metoda očišťování krve, která jako dialyzační membránu využívá peritoneum. Transport solutů a vody probíhá obousměrně mezi kapilárami peritonea a dialyzačním roztokem napuštěným do břišní dutiny. K transportu solutů dochází na principu difúze a částečně i konvekce, přičemž rychlost transportu závisí zejména na molekulové hmotnosti příslušných solutů a na permeabilitě peritonea. Excesívní plazmatická tekutina je odstraňována v důsledku diference osmotického tlaku mezi dialyzačním roztokem a plazmou. Obvyklým osmotickým činidlem v peritoneálně dialyzačních roztocích je glukóza, která je relativně bezpečná a levná.
===== Formy peritoneální dialýzy =====
Nejčastější formou peritoneální dialýzy je tzv. kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD), kdy nemocní provádějí denně 3–5 výměn dialyzačního roztoku aseptickou technikou, ke které jsou speciálně edukováni. Kromě krátké doby při výměně roztoku (asi 20 minut) je dialyzační roztok prakticky nepřetržitě v kontaktu s kapilárami peritonea a nemocný je tedy dialyzován kontinuálně, 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Výměny roztoku je možné také zajistit pomocí přístroje (přístrojová nebo automatizovaná peritoneální dialýza). Přístroj provede sérii krátkých výměn v noci. Noční cyklus je ukončen buďto napuštěním dialyzačního roztoku s následující jednou dlouhou prodlevou, nebo vypuštěním dialyzátu.
===== Výhody a nevýhody peritoneální dialýzy oproti hemodialýze =====
Hlavní výhodou CAPD oproti hemodialýze je metabolicky vyrovnaný stav vnitřního prostředí bez výkyvů v koncentracích dusíkatých katabolitů, elektrolytů a náhlých přesunů tělesných tekutin. To umožňuje snazší kontrolu krevního tlaku, zejména v prvních letech po zahájení peritoneální dialýzy. U peritoneálně dialyzovaných odpadá nutnost cévního přístupu, opakovaného napichování a heparinizace. Řada nemocných profituje i z kontinuální resorpce glukózy jako zdroje energie.
Renální anémie je při léčení peritoneální dialýzou méně vyjádřena. Uvažuje se o několika příčinách. Zčásti se může podílet hemokoncentrace při kontinuální léčbě. Většina údajů však svědčí pro to, že CAPD vede ke skutečnému zmnožení masy erytrocytů. To může souviset s tím, že CAPD ve srovnání s konvenční hemodialýzou odstraňuje látky o větší molekulové hmotnosti, které mají negativní vliv jak na erytropoézu, tak na přežívání erytrocytů. Při CAPD odpadají krevní ztráty v důsledku reziduí krve v mimotělním oběhu po skončení hemodialýzy. Ve srovnání s hemodialyzovanými nemocnými jsou hladiny endogenního erytropoetinu u nemocných na CAPD vyšší. Kromě vyšší biologické dostupnosti erytropoetinu v důsledku vyšší clearance uremických toxinů střední molekulové hmotnosti se jako další možné vysvětlení nabízí produkce erytropoetinu v peritoneálních makrofázích(4) .
Peritoneálně dialyzovaní nemocní jsou léčeni v domácím prostředí bez nutnosti dojíždění do hemodialyzačního střediska. Je to pro ně přínosem jednak proto, že jsou vystaveni nižšímu riziku hepatitidy B a C, jednak z psychosociálních důvodů. U nemocných léčených peritoneální dialýzou je déle zachovaná reziduální renální funkce, což je spojeno s lepším přežíváním.
Bylo opakovaně zjištěno, že u nemocných přicházejících k transplantaci ledviny z peritoneální dialýzy je méně často pozorován opožděný nástup funkce štěpu, což potvrdila i retrospektivní studie ve velkém souboru 252 402 transplantovaných ve Spojených státech v letech 1995–1998. U nemocných, kteří přežili s funkčním štěpem alespoň 3 měsíce, se pak dlouhodobé klinické výsledky nelišily. Když byly blíže analyzovány příčiny selhání štěpu v prvních třech měsících po transplantaci (v malé podskupině nemocných, u kterých byly tyto údaje k dispozici – 156 peritoneálně dialyzovaných a 349 hemodialyzovaných), zjistilo se, že u peritoneálně dialyzovaných se častěji vyskytovala trombóza štěpu než u hemodialyzovaných. Toto poznání je důležité, aby bylo možno učinit příslušná preventivní opatření(5).
Nevýhodou peritoneální dialýzy zůstává riziko infekčních komplikací, tedy peritonitidy, infekce podkožního tunelu nebo výstupu katétru. V důsledku technologických zlepšení zmiňovaných výše došlo postupně k zásadnímu snížení incidence peritonitidy (celosvětově nyní průměrně 1 epizoda na 24 měsíců léčení). Byly eliminovány zejména peritonitidy vznikající v důsledku kontaminace při výměně vaků, jejichž původcem jsou obvykle gram-pozitivními mikroorganismy a které mají obvykle klinicky lehký průběh. Peritonitida je však stále častou příčinou ukončení peritoneální dialýzy a převedení na hemodialýzu. Obvykle jde o peritonitidy vyvolané gram-negativními baktériemi při nitrobřišní patologii nebo zlatým stafylokokem, které mají tendenci k protrahovanému průběhu a rekurenci. Byl prokázán vztah mezi zvýšeným rizikem infekčních komplikací peritoneální dialýzy při nosičství zlatého stafylokoka v nose, a proto se hledaly antibiotické režimy k jeho eliminaci; problémem i u prokazatelně účinných postupů zůstává vznik rezistence(2).
Z metabolických problémů jsou pro peritoneálně dialyzované nemocné nevýhodné ztráty proteinů a aminokyselin transperitoneálně do dialyzačního roztoku a dále důsledky resorpce glukózy z dialyzačních roztoků, která u predisponovaných nemocných vede k dyslipidémii, hyperinzulinémii a obezitě.U některých nemocných může dojít – v důsledku psychické zátěže spojené se stereotypními a na přesnost provedení náročnými úkony – postupně k syndromu vyhoření.
===== Indikace a kontraindikace peritoneální dialýzy =====
Většina nemocných s chronickým selháním ledvin nemá žádnou zdravotní ani sociální absolutní kontraindikaci ani pro hemodialýzu, ani pro peritoneální dialýzu, a mohou se tedy po poradě s lékařem a eventuálně s rodinou rozhodnout, jakou metodu náhrady funkce ledvin si zvolí. Zřidkakdy se vyskytující, ale absolutní kontraindikací pro peritoneální dialýzu jsou rozsáhlé srůsty v břišní dutině a zánětlivá střevní onemocnění. Relativní kontraindikací jsou kolostomie, nefrostomie, polycystické ledviny, hernie, těžká obezita, amputační ztráty, poruchy jemné motoriky a vizu, aktivní psychóza a nespolupráce. Absolutní indikací pro peritoneální dialýzu je nemožnost zajištění cévního přístupu pro hemodialýzu. Peritoneální dialýza je přednostně indikovaná u nemocných s kardiovaskulárními chorobami, které mohou vést k hemodynamické instabilitě při napojení na mimotělní oběh při hemodialýze, a při osobní preferenci pacienta. K dalším psychosociálním indikacím patří potřeba nezávislosti na nemocnici, obava z opakovaného napichování cévního přístupu, obtížná dostupnost hemodialyzačního centra, větší šance zůstat výdělečně činným, flexibilní dovolená a cestování a některé další.
Z organizačních důvodů je třeba uvést možnost zvýšit počet dialyzovaných pacientů bez nutnosti větších investic a dále nižší poměr počtu zdravotnických pracovníků na jednoho pacienta ve srovnání s hemodialýzou.
===== Aktuální trendy v oblasti peritoneální dialýzy =====
===== I. Nové peritoneální dialyzační roztoky =====
Peritoneální dialyzační roztoky obsahují elektrolyty, pufr a osmotické činidlo. Koncentrace elektrolytů v dialyzačním roztoku musí odpovídat složení extracelulární tekutiny a/nebo korigovat poruchy elektrolytů vznikající při selhání ledvin. Obsahují proto natrium (132–134 mmol/l), chloridy (95–106 mmol/l), kalcium (1,25–1,75 mmol/l) a magnézium (0,25–0,75 mmol/l). Dialyzační roztoky obvykle neobsahují kalium, aby bylo dosaženo maximálního koncentračního gradientu v prevenci hyperkalémie, která představuje život ohrožující poruchu vnitřního prostředí.
Selhání ledvin je provázeno metabolickou acidózou, k jejíž korekci je do peritoneálního dialyzačního roztoku přidáván pufr. V minulosti byl používán acetát, ten však pravděpodobně příčinně souvisí se vznikem peritoneální sklerózy, a proto bylo jeho užití při peritoneální dialýze zcela opuštěno. Peritoneální skleróza je vzácná, ale velmi závažná porucha s vysokou mortalitou, při které vzniká silná vazivová tkáň na peritoneu a orgánech břišní dutiny, čímž omezuje jejich pohyblivost a může způsobit střevní obstrukci(6). Peritoneální dialyzační roztoky užívané v současnosti obsahují jako nárazník laktát ve vysoce suprafyziologické koncentraci 35–40 mmol/l, který při výměně s plazmatickým bikarbonátem umožňuje korekci metabolické acidózy.
Odstraňování tekutiny z organismu, ultrafiltrace, je dosahováno přidáním osmotického agens do peritoneální dialyzačního roztoku. Konvenční peritoneální dialyzační roztoky obsahují jako osmotické agens glukózu v koncentraci 1,36–4,25 %. Osmolalita těchto roztoků dosahuje 334–483 mosmol/l. Užití glukózy je v důsledku její resorpce spojeno s již výše uvedenými systémovými nežádoucími účinky, kromě toho má prokazatelně nežádoucí účinky na peritoneum.
Běžně užívané peritoneální dialyzační roztoky jsou bioinkompatibilní. Biokompatibilita je definována jako míra schopnosti materiálu, zařízení nebo systému pracovat bez klinicky významné odpovědi hostitele ve specifické aplikaci(7). V oblasti peritoneální dialýzy je biokompatibilita vztahována zatím zejména k dialyzačnímu roztoku, méně pozornosti bylo věnováno peritoneálnímu katétru, materiálu, z něhož jsou vyrobeny vaky a sety a eventuálně přísadám aplikovaným do dialyzačního roztoku. Klinický význam bioinkompatibility peritoneálních dialyzačních roztoků spočívá v tom, že snižují dlouhodobou životnost peritonea jako dialyzační membrány a zhoršují lokální obranyschopnost proti infekci.
Nejjednodušším způsobem hodnocení biokompatibility peritoneálního dialyzačního roztoku je vystavení jednoho typu buněk působení roztoku in vitro a pozorování jeho účinků na buňky a buněčné funkce, např. schopnost fagocytózy, sekrece cytokinů apod. Takto byla studována řada buněk – polymorfonukleární leukocyty, monocyty, makrofágy, mezoteliální buňky, fibroblasty a jejich buněčné linie. Dále je možné tyto buňky zkoumat ex vivo. Po různé době prodlevy v peritoneální dutině je dialyzát vypuštěn, buňky jsou z něho izolovány a dále vyšetřovány. Možnost získávat informace o vlivu roztoku na strukturální změny pobřišnice u lidí je velmi omezená, neboť není možné provádět biopsie peritonea, pokud není z jiných důvodů indikována laparotomie nebo výměna peritoneálního katétru.
K faktorům zodpovědným za bioinkompatibilitu konvenčních peritoneálně dialyzačních roztoků patří kromě suprafyziologické koncentrace glukózy a laktátu i jejich hyperosmolalita, nízké pH (nutné, aby při běžně prováděné sterilizaci horkem nedocházelo ke karamelizaci glukózy) a přítomnost degradačních produktů glukózy vznikajících během sterilizace horkem. V důsledku přítomnosti glukózy dochází k ukládání pokročilých produktů glykace do peritonea(8) a pravděpodobně i k neoangiogenezi v peritoneální membráně(9) .
Po zjištění těchto skutečností bylo nutno pracovat na vývoji dialyzačních roztoků s vyšším stupněm biokompatibility. Hledalo se alternativní osmotické agens místo glukózy, alternativní báze místo laktátu a hledaly se způsoby, jak omezit vznik degradačních produktů glukózy při sterilizaci dialyzačních roztoků horkem. Současně se snahou o zvýšení biokompatibility dialyzačních roztoků byl sledován další cíl – vyvíjet takové dialyzační roztoky, které by vyhovovaly speciálním klinickým potřebám pacientů. Mortalita nemocných s chronickým selháním ledvin zůstává nadále velmi vysoká ve srovnání s obecnou populací, ať jsou nemocní léčeni hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou, přičemž nejčastější příčinou úmrtí jsou kardiovaskulární onemocnění a malnutrice.
Hypertenzi a kardiovaskulární problémyspojené s převodněním může příznivě ovlivnit zvýšení ultrafiltrační účinnosti roztoků. Jako osmotické agens v konvenčních dialyzačních roztocích se užívá glukóza, která je však vzhledem ke své nízké molekulové hmotnosti rychle resorbována pobřišnicí. Dochází k poklesu osmotického gradientu mezi dialyzačním roztokem a plazmou a následně, zejména při dlouhé prodlevě dialyzačního roztoku v břišní dutině a při vyšší permeabilitě peritonea, ke snížení ultrafiltrace a případně i resorpci dialyzátu do systémové cirkulace. Eliminovat tyto nežádoucí účinky lze při užití polymeru glukózy – icodextrinu, jehož průměrná molekulová hmotnost je 12000–20000 daltonů. Ultrafiltraci navozuje na principu koloidní osmózy – dialyzační roztok obsahuje sice nadbytek makromolekul ve srovnání s uremickým sérem, je však izoosmolární. Peritoneem není prakticky vstřebáván, je vstřebáván pouze částečně lymfatickou absorpcí. Proto může tento roztok na bázi icodextrinu (Extraneal®) navodit účinnou ultrafiltraci i při dlouhé prodlevě a i u nemocných s vysokou permeabilitou peritonea(10).
V kontrolované prospektivní studii, při které jsme sledovali vliv tříměsíčního podání icodextrinového roztoku na velikost ultrafiltrace, vedl tento roztok k signifikantnímu zvýšení ultrafiltrace jak ve srovnání s výchozí hodnotou, tak ve srovnání s kontrolním souborem léčeným glukózovým roztokem(11). Tento nález je ve shodě s ostatními studiemi a užití icodextrinového roztoku tak dává předpoklad pro lepší kontrolu stavu hydratace a tedy i hypertenze, která je u dialyzovaných často jediným projevem převodnění(12). Při testování biokompatibility icodextrinového roztoku bylo ve srovnání s roztokem glukózovým pozorováno zlepšení buněčných funkcí monocytů, makrofágů, mezotelií i fibroblastů peritonea. Oproti očekávání nebylo zjištěno snížení obsahu pentosidinu, markeru pokročilých produktů glykace, ve vypouštěném icodextrinovém roztoku. Tento nález zatím nebyl objasněn. Je na místě zmínit jediný závažný nežádoucí účinek icodextrinu – je jím kožní reakce výjimečně až charakteru exfoliativní dermatitidy, která si u 1 % pacientů vynutí přerušení podání icodextrinu(13).
Charakteristickým znakem populace hemodialyzovaných a peritoneálně dialyzovaných je vysoký výskyt proteino-energetické malnutrice, která je nezávisle na vyvolávající příčině rizikovým faktorem zvýšené morbidity a mortality. Při peritoneální dialýze dochází ke ztrátám proteinů, aminokyselin a jiných středněa vysokomolekulárních nutrientů peritoneem do dialyzačního roztoku. Proto byly jako další alternativní osmotické agens peritoneálních dialyzačních roztoků zkoumány aminokyseliny. Ty mohou být vstřebány peritoneem, užity k syntéze proteinů, a mohou se tedy uplatnit nejen jako osmotické agens, ale i jako parenterální nutriční podpora. Tím by mohly být kompenzovány ztráty proteinů a aminokyselin peritoneem do dialyzačního roztoku a příznivě ovlivněn nutriční stav peritoneálně dialyzovaných.
Ve studii provedené na našem pracovišti jsme sledovali vliv podání dialyzačního roztoku s aminokyselinami (Nutrineal®) na nutriční stav nemocných. Během studie jsme pozorovali zvýšení rychlosti obratu proteinů měřeno kinetickým modelováním urey, které bylo statisticky významné. Dále jsme zjistili statisticky významný pokles sérové koncentrace fosfátů, což je nejspíše výrazem anabolického stavu(14). Kopple a spolupracovníci pozorovali po podání aminokyselinového dialyzačního roztoku rovněž pokles fosfátů a draslíku jako nepřímý ukazatel zvýšeného anabolismu. Zvýšený anabolismus prokázali také přímo, měřením kinetiky glycinu(15). V dalších studiích bylo pozorováno i zvýšení sérové koncentrace některých proteinů. Největší efekt aminokyselinového roztoku byl pozorován u nemocných v těžké malnutrici. Výhody aminokyselinového dialyzačního roztoku stran biokompatibility byly prokázány in vivo, ve zvířecím modelu peritoneální dialýzy, kdy po 60 dnech aplikace nebyly (na rozdíl od glukózového roztoku) pozorovány žádné změny mezotelia, struktury cév a žádná submezoteliální fibróza(16) .
Důležitým předpokladem pro další zlepšování biokompatibility dialyzačních roztoků bylo vyvinutí dialyzačních vaků s dvěma vnitřními kompartmenty, které se spojí těsně před napuštěním roztoku do peritoneální dutiny. Umožnilo to vyrábět roztoky s celkově vyšším pH blížícím se fyziologickým hodnotám a sníženou koncentrací degradačních produktů glukózy. Glukózový roztok je standardně sterilizovaný horkem, což vede ke vzniku rozpadových produktů glukózy. Jejich množství se snižuje, pokud má roztok snížené pH. Je-li glukóza v dialyzačním roztoku umístěna do zvláštního oddílu s velmi nízkým pH, odděleně od ostatních složek roztoku, je maximálně sníženo množství degradačních produktů glukózy vznikajících při sterilizaci. Výsledky studií s tímto roztokem naznačují lepší udržení mezoteliální vrstvy peritoneální membrány(17) .
Podobných výsledků bylo dosaženo v klinických studiích s roztokem, který je připravován také v dvoukompartmentových vacích. Odděleně je umístěn bikarbonát, pufr roztoku, aby nedošlo k precipitaci solí vápníku a hořčíku. Oba dva kompartmenty se spojí prolomením trnu těsně před napuštěním roztoku do peritoneální dutiny. Bikarbonát může být užit jako báze samostatně nebo v kombinaci s laktátem.
V současné době je žádoucí získat více dlouhodobých klinických dat demonstrujících, že nově vyvinuté dialyzační roztoky mají vliv na problematické oblasti peritoneální dialýzy – peritoneální infekce, dlouhodobé udržení anatomické a funkční integrity peritonea jako dialyzační membrány a zlepšení přežívání pacientů.
II. Rozšiřování přístrojovéautomatizované peritoneální dialýzy
Pod pojmem přístrojová nebo též automatizovaná peritoneální dialýza rozumíme všechny formy peritoneální dialýzy, které k napouštění a vypouštění dialyzačního roztoku využívají přístroj. S vývojem takového přístroje začal již v pionýrských dobách peritoneální dialýzy Boen, v osmdesátých letech pak nezávisle na sobě Diaz-Buxo ve Spojených státech a Suki v Japonsku. Smyslem zavádění přístrojové peritoneální dialýzy bylo jednak snížit tehdy velmi vysokou incidenci peritonitid, jednak umožnit pacientům provádění peritoneální dialýzy bez nutnosti manuálních výměn roztoku ve dne a zvýšit tak kvalitu jejich života. V současné době se přístrojová peritoneální dialýza uplatňuje i v jiných indikacích a je nejrychleji rozšiřující se formou peritoneální dialýzy. Díky technickému pokroku jsou přístroje pro provádění peritoneální dialýzy nyní na velmi vysoké úrovni. Jejich obsluha je velmi jednoduchá, přístroje jsou miniaturní a přenosné, jsou schopny monitorovat průtok dialyzačního roztoku, ultrafiltraci a další parametry léčby včetně uchovávání těchto údajů v paměti. Jejich programování je velmi flexibilní.
Přístrojová peritoneální dialýza, při níž v noci, když pacient spí, provede přístroj sérii krátkých výměn dialyzačního roztoku a ve dne proběhne jedna dlouhá výměna, je indikovaná ke zvýšení účinnosti dialýzy. Při poloze vleže pacient totiž toleruje větší objem napouštěného dialyzačního roztoku, automatické provádění výměn umožňuje jejich větší frekvenci (za předpokladu dobré funkce katétru) a při kratších prodlevách je lépe udržen koncentrační gradient.
Přístrojová peritoneální dialýza rovněž umožňuje snazší odstraňování nadbytečné plazmatické tekutiny. Při krátkých výměnách dochází k menší resorpci glukózy, obvyklého osmotického agens dialyzačního roztoku, a tedy lepšímu udržení osmotického gradientu a větší ultrafiltraci i při vysoké permeabilitě peritonea, kdy by jinak při standardní CAPD mohlo docházet k přestupu dialyzačního roztoku do systémové cirkulace.
Někteří nemocní preferují přístrojovou peritoneální dialýzu z důvodu vyšší kvality života. To, že přes den nemusí provádět manuální výměny, jim přináší více volného času pro sociální aktivity, případně možnost pokračovat v zaměstnání. Děti nemusí přerušovat školní docházku a z tohoto hlediska je přístrojová peritoneální dialýza u nich metodou volby.
===== III. Peritoneální dialýza jako první metoda náhrady funkce ledvin v rámci integrované péče o nemocné s chronickým selháním ledvin =====
Ve studii provedené v polovině devadesátých let v Belgii bylo zjištěno, že nejlepší přežívání mají nemocní, kteří zahájí program náhrady funkce ledvin peritoneální dialýzou a pouze v případě, že se tato metoda komplikuje, jsou převedeni na hemodialýzu. V optimálním případě jsou transplantováni přímo z peritoneální dialýzy(18). Další studie, která srovnávala přežívání peritoneálně dialyzovaných a hemodialyzovaných, zjistila lepší výsledky u peritoneálně dialyzovaných po prvních dvou letech léčení(19). V současné době není zcela jasné, proč nemocní, kteří zvolí jako první metodu náhrady funkce ledvin peritoneální dialýzu, mají nejlepší klinické výsledky. Uvažuje se o následujících faktorech:
V prvních několika letech je při peritoneální dialýze snáze kontrolován krevní tlak a vodní bilance než při hemodialýze. Při CAPD je ve srovnání s hemodialýzou lépe zachována reziduální renální funkce, která zlepšuje vyhlídky na delší přežívání. Reziduální renální funkce znamená vyšší clearance uremických toxinů malé, ale i střední molekulové hmotnosti, vyšší diurézu a lépe zachované endokrinní funkce. Proč při peritoneální dialýze zaniká reziduální renální funkce pomaleji než při hemodialýze? Pravděpodobně se uplatňuje větší hemodynamická stabilita, která zajistí vyrovnaný kapilární tlak a filtraci v glomerulech. Při CAPD jsou zřejmě snáze odstraňovány biologicky aktivní látky o vyšší molekulové hmotnosti nebo vázané na bílkoviny, které urychlují progresi glomerulární sklerózy, a dále odpadá nadprodukce zánětlivých mediátorů v důsledku kontaktu krve s dialyzátorem.
Při léčení peritoneální dialýzou odpadá nutnost cévního přístupu. Založení a udržení cévního přístupu pro hemodialýzu představuje v současné době závažný medicínský problém, neboť do dialyzačního programu přicházejí nemocní pokročilého věku s výraznou komorbiditou, zejména kardiovaskulární. Komplikace cévního přístupu jsou velmi častou příčinou hospitalizace hemodialyzovaných pacientů, zvyšují jejich morbiditu a podle některých autorů i mortalitu. Zahájení náhrady funkce ledvin peritoneální dialýzou oddaluje nutnost založení cévního přístupu a umožňuje uchování intaktního cévního systému do budoucna. U pacientů, kteří jsou z peritoneální dialýzy transplantováni, se období bez nutnosti cévního přístupu prodlouží ještě více.
Při léčení peritoneální dialýzou je nižší riziko hepatitidy B a C než při léčení hemodialýzou. V současné době jsou všichni pacienti, kteří do dialyzačního léčeni vstupují řádně připraveni z predialýzy, očkováni proti hepatitidě B, ne všichni však vytvoří protilátky. U nemocných s chronickým selháním ledvin tak vakcinace proti hepatitidě B neposkytuje úplnou ochranu proti tomuto onemocnění, navíc asi třetina nemocných vstupuje do dlouhodobého dialyzačního programu „z ulice“, tedy ve fázi onemocnění, kdy je nutno zahájit ihned dialyzační léčení a na aktivní imunizaci nezbývá čas. Pokud se tedy při léčení peritoneální dialýzou snižuje riziko onemocnění hepatitidou, odpadá další faktor, který nepříznivě ovlivňuje morbiditu a mortalitu dialyzovaných.
Peritoneálně dialyzovaní nemocní mají ve srovnání s hemodialyzovanými nižší hladiny b2-mikroglobulinu, látky nalézané ve tkáních postižených tzv. dialyzační amyloidózou. Přestože její etiopatogeneze není přesně známa, připisuje se b2-mikroglobulinu při jejím vzniku zásadní význam. Nižší koncentrace b2-mikroglobulinu u peritoneálně dialyzovaných mohou vysvětlovat nižší prevalenci amyloidózy v této skupině nemocných s chronickým selháním ledvin.
Při volbě metody náhrady funkce ledvin nelze již ve světle nejnovějších poznatků na peritoneální dialýzu a hemodialýzu pohlížet jako na metody konkurenční, ale je nutno je považovat za metody vzájemně se doplňující. Strategie, kdy nemocní s renálním selháním mají stejný přístup k peritoneální dialýze, hemodialýze a transplantaci a jednotlivé metody náhrady funkce ledvin využívají tak, aby optimálně vyhovovaly jejich aktuálnímu zdravotnímu stavu v různých fázích onemocnění, se nazývá integrovaná péče. Při tomto přístupu mohou být výhody jednotlivých metod plně využívány a jejich nevýhody je možno obejít. V současné době je třeba navíc respektovat skutečnost, že užití peritoneální dialýzy jako první metody náhrady funkce ledvin zajistí nemocnému velmi pravděpodobně nejlepší dlouhodobé klinické výsledky a zřejmě je tedy racionální doporučovat peritoneální dialýzu jako první metodu náhrady funkce ledvin. Nemocný by se měl na rozhodování o volbě dialyzační metody aktivně podílet. Předpokladem pro to je dostatečná informovanost. Ve státech s vyspělým zdravotnictvím jsou metody edukace nemocných v predialyzačním období velmi propracované. Je kladen velký důraz na to, aby pacient, případně jeho rodina, dostali informace o důsledcích chronického selhání ledvin a možnostech náhrady funkce ledvin systematicky, srozumitelnou formou, opakovaně, s dostatečným předstihem před zahájením dialyzačního léčení. Edukaci provádí obvykle speciálně vyškolená dialyzační sestra podle pokynů lékaře, ve spolupráci s dietní či sociální sestrou. Tento trend se nyní pozvolna prosazuje i u nás.
1. GOKAL, R. Peritoneal Dialysis in the 21st Century: An Analysis of Current Problems and Future Developments. J Am Soc Nephrol, 2002, 13, p. 104–116.
2. FRIED, L., PIRAINO, B. Peritonitis. In GOKAL, R., KHANNA, R., KREDIET, R., NOLPH, K. (Eds), Peritoneal Dialysis. Dordrecht, Boston, London : Kluwer Academic Publishers, 2000, p. 545–565.
3. FENTON, SA., SCHAUBEL, D., DESMEULES, M., et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis, 1997, 30, p. 334–342.
4. CHANDRA, M., CLEMANS, GK., SAHDEV, I., et al. Intraperitoneal production of erythropoietin with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol,1993, 7, p. 281–283.
5. SNYDER, JJ., KASISKE, BL., GILBERTSON, DT., et al. A comparison of transplant outcomes in peritoneal and hemodialysis patients. Kidney Int, 2002, 62, p. 1423–1430.
6. AFTHENDOPOULOS, ID., PASSADAKIS, P., OREOPOULOS, DG. Sclerosing peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: one center´s experience and review of the literature. Adv Ren Replac Ther, 1998, 5, p. 157–167.
7. Consensus conference on biocompatibility. Nephrol Dial Transplant, 1994, 9, Suppl. 2, p. 1–186.
8. NAKAYAMA, M., KAWAGUCHI, Y., YAMADA, K., et al. Immunohistochemical detection of advanced glycosylation end products in the peritoneum and its possible pathophysiological role in CAPD. Kidney Int, 1997, 51, p. 182–186.
9. DI PAOLO, A., SACCHI, G. Peritoneal vascular changes in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): an in vivo model for the study of diabetic microangiopathy. Perit Dial Int, 1989, 9, p. 41–45.
10. MISTRY, CD., GOKAL, R. Icodextrin in peritoneal dialysis: Early development and clinial use. Perit Dial Int, 1994, 14, p. 13–21.
11. OPATRNÁ, S., RACEK, J., STEHLÍK, P., et al. Vliv podání dialyzačního roztoku s icodextrinem na ultrafiltraci a vybrané metabolické parametry nemocných léčených peritoneální dialýzou. Čas lék čes, 2002, 141, s. 281–285.
12. MONHART, V. Hypertenze a ledviny. Vnitř Lék, 1999, 45, s. 631–635.
13. LAMPO-TANG, M., BENDING, MR., KWAN, J. Icodextrin hypersensitivity in a CAPD patient. Perit Dial Int, 1997, 17, p. 82–84.
14. OPATRNÁ, S., LIŠKA, J., VÍT, L., et al. Vliv dialyzačního roztoku s obsahem aminokyselin na nutriční stav nemocných léčených kontinuální ambulantní peritoneální dialýzou (CAPD). Čas Lék čes, 1997, 136, s. 409–412.
15. KOPPLE, JD., BERNARD, D., MESSANA, J., et al. Treatment of malnourished CAPD patients with an amino acid based dialysate. Kidney Int, 1995, 47, p. 1148–1157.
16. JONES, M., HAGE, T., VONESH, E., et al. Treatment of malnutrition with 1,1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis,1998, 32, p. 761–796.
17. GAROSI, G., GAGGIOTTI, E., MONACI, G., et al. Biocompatibility of a peritoneal dialysis solution with amino acids: histological evaluation in the rabbit. Perit Dial Int, 1998,18, p. 610–619.
18. JONES, M., HOLMES, CJ., KREDIET, RT., et al. and the bicarbonate/lactate study group. Continuous dialysis with bicarbonate/lactate based peritoneal dialysis solution is associated with an increase in dialysate CA 125 and a decrease in hyaluronic acid levels. Kidney Int, 2001, 59, p. 1529–1538.
19. VAN BIESEN, W., VANHOLDER, R., DHONDT, AM., et al. An evaluation of an integrative care approach for the treatment of ESRD patients. J Am Soc Nephrol, 2000, 11, p. 116–125.
20. COLLINS, AJ., HAO, W., XIA, H., et al. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis, 1999, 34, p. 1065–1074.
Poděkování: Práce byla podpořena hlavním výzkumným záměrem: Náhrada funkce ledvin metodami očišťování krve a transplantací č. 206 032 (11400002) LF UK v Plzni.
e-mail: opatrna@fnplzen.cz