Perkutánní endoskopická gastrostomie

5. 5. 2001 0:00

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je metoda používaná k aplikaci enterální výživy. Pokud je indikace jejího podávání delší než 6 týdnů, je využívána k podávání enterální výživy v domácích podmínkách (domácí enterální výživa – home enteral nutrition – HEN)...

MUDr. Pavel Kohout, PhD.

Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Klinika gerontologická a metabolická

Klíčová slova

malnutrice • poruchy polykání • kritické stavy • absolutní a relativní kontraindikace • příprava před výkonem • komplikace

Enterální výživa je obecně indikována, pokud je pacient v malnutrici, nebo mu malnutrice hrozí a zároveň má funkční trávicí ústrojí.

Dlouhodobá enterální výživa je indikována u následujících skupin nemocných – u pacientů s gastroenterologickými, neurologickými, onkologickými, gerontologickými a psychiatrickými diagnózami, u pacientů v kritickém stavu na jednotkách intenzívní péče a u dalších nemocných.

Ze skupiny gastroenterologických onemocnění jsou to pacienti, u kterých onemocnění vede k malnutrici nebo u kterých příjem potravy způsobí bolesti břicha. Patří k nim nemocní s chronickou pankreatitidou včetně cystické fibrózy, a to jak s její algickou formou, tak s formou vedoucí k malnutrici, dále pacienti s celiakií a jejími komplikacemi, pacienti s nespecifickými střevními záněty – především Crohnovou chorobou a výjimečně s idiopatickou proktokolitidou. Další indikací je potravinová alergie s hrozící karencí některých živin nebo vitamínů či hrozící malnutricí, která může nastat při dodržování přísných eliminačních diet. Indikována je také při návratu žluči získané z perkutánní drenáže žlučových cest do PEG a žaludku. Onkologická onemocnění jsou probrána zvlášť. K malnutrici může vést i stenóza jícnu na podkladě těžké formy refluxní či kaustické ezofagitidy, případně i nádorového onemocnění.

Z neurologických indikací jsou to poruchy polykání z různých příčin. Nejčastěji se jedná o bulbární či pseudobulbární syndrom u pacientů po cévních mozkových příhodách. Další indikaci představuje skupina pacientů s amyotrofickou laterální sklerózou, ischémií mozku po kardiopulmonální resuscitaci, případně pacienti s tumorem mozku nebo míchy nebo pacienti po meningitidách. U roztroušené sklerózy jsou poruchy polykání velmi pozdním příznakem.

U pacientů s onkologickými diagnózami je malnutrice způsobena buď zhoršenou průchodností nebo neprůchodností trávicí trubice (např. nádory ústní dutiny, včetně jazyka, hltanu, hrtanu, štítné žlázy či jícnu), nebo nádorovou anorexií u nádorů jiné lokalizace (nejčastěji nádory pankreatu, plic, tlustého střeva, nádory elementů krevní řady – lymfomy, leukémie). V evropských a světových studiích jsou pacienti s onkologickými diagnózami nejčastější skupinou, které je zaváděna perkutánní endoskopická gastrostomie (více než 50 %); v našich podmínkách prozatím zaujímají tyto diagnózy okolo 25 %.

Perkutánní endoskopická gastrostomie je často indikována ve skupině starých pacientů jako jediná možnost pro jejich umístění v domácím prostředí nebo v ústavech sociální péče (domov důchodců) či v doléčovacích zařízeních (léčebny dlouhodobě nemocných), kde není možné zajistit výživu pacientů normální stravou ani fortifikací perorálního příjmu sippingem. Nejčastější indikací zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie u této skupiny pacientů jsou aterosklerotická, senilní a presenilní Alzheimerova demence s poruchou polykání a stavy po cévních mozkových příhodách, dále kardiální a respirační kachexie se zhoršením chuti k jídlu, která je v této skupině pacientů, stejně jako velmi široká farmakoterapie, častější.

Perkutánní endoskopickou gastrostomii je možno zavést u skupiny psychiatrických pacientů s těžkými psychózami, schizofrenií, depresívními stavy, případně u těžké malnutrice při mentální anorexii. PEG bývá však jedinou možností u pacientů s potravinovou averzí, případně u vystupňovaných neuróz s gastrointestinálními projevy.

Perkutánní endoskopická gastrostomie je s výhodou využívána u pacientů v kritických stavech – s polytraumaty, v septickém stavu, při protrahované pooperační péči s nutností dlouhodobé arteficiální ventilace, u vigilního kómatu po dlouhodobé ischémii mozku, např. po kardiopulmonální resuscitaci.

Dále ji zavádíme u pacientů, u kterých dojde ke vzniku malnutrice z různých jiných důvodů, neuvedených v předchozích částech – jako je např. chronická plicní nedostatečnost, kardiální kachexie, u dětských pacientů např. při dětské mozkové obrně. Stále větší podíl ve světových statistikách mají pacienti s kachexií z důvodu syndromu získaného selhání imunity (AIDS).

V případě rizika aspirace, které je u perkutánní endoskopické gastrostomie obecně menší než u nazogastrické sondy, je nutné zavést jejunální sondu cestou perkutánní gastrostomie.

Kontraindikace perkutánní endoskopické gastrostomie můžeme rozdělit na kontraindikace gastroskopie, kontraindikace enterální výživy a kontraindikace vlastní, specifické pro perkutánní endoskopickou gastrostomii. Kontraindikací gastroskopie je neprůchodnost horní části trávicí trubice a nespolupráce pacienta, pokud neprovádíme výkon v celkové anestézii. Kontraindikací enterální výživy je ileus, perforace trávicí trubice, neztišitelné zvracení a průjem, krvácení do trávicí trubice a jaterní, případně ledvinné selhání.

Kontraindikace provedení perkutánní endoskopické gastrostomie se dělí na absolutní a relativní, které lze za velmi přísných zásad překročit na specializovaných pracovištích s velkými zkušenostmi s prováděním této metody. K absolutním kontraindikacím patří karcinom žaludku pro nebezpečí rozpadu rány či metastázy do kanálu gastrostomie, nepřítomnost diafanoskopie na břišní stěně pro riziko perforace tlustého střeva a vznik kolokutánní či gastrokolické píštěle. K absolutním kontraindikacím dále patří ascites různé etiologie, těžké poruchy koagulace – to znamená především trombocytopenie, jaterní poruchy, heparinizace – zvláště symptomatické. K relativním kontraindikacím patří resekce žaludku, stavy po operačních zákrocích v horní polovině břicha, dále těžká obezita pro nepřítomnost diafanoskopie, závažná malnutrice pro riziko špatného hojení místa vpichu, Crohnova choroba pro nebezpečí tvorby píštělí – tato skutečnost však nebyla prokázána.

Příprava před výkonem je shodná s přípravou před gastroskopií, to znamená 8–12 hodin před výkonem nic nejíst a nepít, nekouřit. Je nutné přesvědčit se o normálních hodnotách koagulačních parametrů, množství trombocytů má být nad 100 miliónů na litr, hodnota INR do 1,3 a hodnota APTT do 1,3. Rizikovým pacientům (patří k nim pacienti s infekcí horních cest dýchacích, pacienti imunosuprimovaní – léčení kortikoidy, imunosupresívy, pacienti s diabetes mellitus, těžkou malnutricí, v septickém stavu, s nádory), podáváme 1 hodinu před výkonem a do 24 hodin po výkonu antibiotika – cefalosporiny 2. generace.

Vlastní výkon se provádí v sedoanalgezii midazolamem v dávce 0,1 mg/kg, nejméně 2 mg, případně potencované ano dynem, např. fentanylem. U dětí a ne spolupracujících nemocných, například nemocných dementních, ve vigilním kó matu, provádíme výkon v celkové anestézii za přítomnosti anesteziologa. Výkon v sedoanalgezii provádíme při monitorování EKG nebo alespoň saturace kyslíku a pulsu.

Po výkonu pacient 24 hodin nepřijímá nic per os, do nazogastrické sondy či do čerstvě zavedené gastrostomie. V případě zavedené jejunální sondy je možné zahájení enterální výživy. Po výkonu měříme krevní tlak a puls po 2 hodinách po dobu 6 až 8 hodin.

Komplikace PEG lze rozdělit na komplikace gastroskopie, enterální výživy a vlastní komplikace perkutánní endoskopické gastrostomie. Ty pak můžeme rozdělit na lehké a závažné; závažné mohou ohrozit zdraví či život pacienta, mohou si vyžádat i operační zákrok. Podle jiného schématu rozdělujeme komplikace gastrostomie na časné (do 30 dnů) a na pozdní (nad 30 dnů). Ve statistikách se udává většinou procento časných komplikací. Úspěšnost zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie se blíží 100 % podle indikací.

Komplikace gastrostomie se dělí na infekční – infekce v místě vpichu, absces, flegmóna břišní stěny, peritonitida, sepse; mechanické – ucpání PEG, zalomení či vytažení sondy, perforace sondy; gastroenterologické – krvácení z místa vpichu, vřed pod diskem či na protilehlé stěně; a další – aspirace, leak v místě gastrostomie, burried bumper syndrom.

Podle typu gastrostomie lze gastrostomickou sondu vytáhnout ven tahem (platí pro sondu s ukončením tulipem, balónkem či pigtailem), v případě disku lze gastrostomickou sondu odstřihnout a odeslat per vias naturales. U dětí, osob s anamnézou gastroenterologických obtíží nebo operací na trávicí trubici odstraňujeme PEG při gastroskopii.

Perkutánní endoskopická gastrostomie má následující výhody proti nazoenterální sondě: obsluha je pro nemocného či pro ošetřující personál snazší, má menší riziko aspirace a infekce dýchacích cest proti nazoenterální sondě, menší riziko vytažení či poškození sondy, nezanedbatelný není ani kosmetický aspekt perkutánní gastrostomie.

e-mail: kohout@lfhk.cuni.cz