V průběhu výkonu jsou sledovány vitální funkce (P, saturace O2 a případně křivka EKG). Výkon je prováděn za endoskopické kontroly, při které se musí dostatečně insuflovat vzduchem (nafouknout) žaludek, zároveň se hledá vhodné místo pro zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) - prosvícením žaludku a břišní stěny. Po této kontrole místa vpichu následuje lokální anestezie s průnikem jehly do žaludku. Po lokální anestezii je za endoskopické kontroly punktován žaludek. Katetr zavedený přes břišní stěnu do žaludku je fixován v tahu.
Indikace a kontraindikace
Perkutánní endoskopická gastrostomie je indikována u pacientů, kteří se nemohou živit cestou perorální a předpokládá se, že enterální výživa bude podávána po dobu delší než 6 týdnů. Tato metoda umožňuje dobrou hydrataci a výživu i v domácích podmínkách. Mnoho pacientů, kteří byli dříve odkázáni na nemocniční péči, mohou díky této metodě být doma mezi blízkými, což umožňuje lepší kvalitu jejich života.
Příprava před výkonem
Maximálně týden před zavedením PEG by měly být vyšetřeny koagulační parametry (INR, APTT a trombocyty). Večer před výkonem musí být pacient oholen od mečíkovitého výběžku k pupku. Od půlnoci nesmí jíst, pít a kouřit. Pokud je vyživován žaludeční sondou, výživu nepodáváme 6 - 8 hodin před výkonem a sonda musí být před zavedením PEG vytažena. Důležitá je péče o dutinu ústní, neboť se tak snižuje riziko vzniku infekce v kanálu PEG - provádíme výplachy úst (např. Betadine, odvar z heřmánku nebo výtěry boraxglycerinem).
Ráno v den výkonu zavedeme periferní kanylu. Provádí se antibiotická profylaxe amoxicilinem v dávce 1,2 g i. v. 30 - 60 minut před plánovaným výkonem a 8 hodin po výkonu. V případě alergie na penicilin podáváme Ciprofloxacin. Pokud pacient užívá antibiotika, profylaxi neprovádíme.
Péče o pacienta s PEG
Po zavedení PEG je nutná kontrola místa vpichu a gastrostomického setu, neboť při nedostatečném přitažení setu může docházet k netěsnosti, a tím k úniku žaludečního obsahu do peritoneální dutiny, což může mít za následek vážné komplikace. Naopak při velkém tahu PEG může dojít k ulceraci až nekróze. Převazy ústí gastrostomického setu do dutiny břišní se provádějí denně, až do doby, než dojde k vytvoření kanálu. Po jeho vytvoření postačí převaz 2krát týdně. Pokud není přítomna sekrece v okolí ústí PEG, není nutné set převazovat.
10. den po zavedení PEG je nutné set denně pootočit o 360 stupňů, aby nepřirostl ke sliznici. Pokud nedošlo k žádným komplikacím, podáváme do PEG za 12 hodin čaj, glukózu nebo fyziologický roztok v množství 10 ml/kg tělesné hmotnosti ve 3 - 4hodinových intervalech. Další den začínáme podávat enterální výživu (EV) malými bolusovými dávkami 50 - 70 ml 6krát denně. Velikost bolusových dávek postupně zvyšujeme na 250 - 350 ml, které aplikujeme 5 - 8krát denně.
Před aplikací EV je nutné odsát obsah žaludku. Jereziduum větší než polovina podávaného množství, velikost bolusu zmenšujeme. Pacient by měl být po aplikaci EV alespoň půl hodiny v polosedě, aby nedocházelo k regurgitaci žaludečního obsahu.
Edukace pacientů
Pokud je pacientům podávána výživa v domácích podmínkách, je třeba je, rodinu nebo pečující osoby podrobně poučit o způsobu aplikace. Nesmíme zapomenout, že aplikace EV klade na pacienta i jeho blízké značné psychické nároky. Jim všem musí být řádně vysvětlen způsob podávání EV, péče o PEG a rovněž poskytnuto praktické zacvičení.
Pacienti mají možnost kdykoli kontaktovat lékaře, sestru nebo nutriční poradkyni, což na psychiku nemocného i jeho okolí působí příznivě. Ve FTNsP funguje od roku 2003 PEG centrum při II. interní klinice, které zajišťuje aplikaci gastrostomických katetrů, poradenskou a edukační službu. Ročně je zde provedeno kolem 90 PEG. Probíhá tady rovněž školení lékařů v zavádění PEG a školení sester v ošetřovatelské péči o PEG.
O autorovi: (iveta.liskova@ftn.cz), II. interní klinika, FTNsP, Praha