V onkologii této metody využíváme profylakticky, před radioterapií, resp. chemoradioterapií nádorů dutiny ústní, hltanu, hrtanu a jícnu, kdy zajistíme kvalitní nutriční podporu na dobu sníženého perorálního příjmu a umožníme dokončit onkologickou léčbu.
Ve chvíli, kdy se pacientův stav zlepší, lze sondu endoskopicky odstranit. Kanál po PEG se v průběhu následujících dnů uzavře a po několika dnech zcela zahojí. PEG indikujeme v případech, kdy se jedná o stavy onkologické, neurologické, u pacientů ve vigilním kómatu, při ateroskleróze provázené demencí a jiných stavech s poruchou polykání.
Podmínky realizace
Z hlediska endoskopického zavedení PEG a zamezení komplikacím je nutno dodržet tyto podmínky: * fyziologický nález na GIT bez nutnosti indikovat dlouhodobou antisekreční léčbu, * bez hepatosplenomegalie, fyziologický nález v dutině břišní, * získání diafanoskopie (prosvícení stěny žaludku a břišní stěny v místě předpokládaného vpichu), * nepřítomnost gastrických va -rixů, * bez známek portální hyper ten ze.
Příprava pacienta
Důraz je kladen na přípravu pacienta, kterou lze rozdělit na dvě části: edukaci a vlastní přípravu před vyšetřením. Pohovor v rámci edukace je pro pacienta velkým přínosem. Získá tak řadu důležitých informací, seznámí se s výkonem a pomůže mu zbavit se strachu z výkonu. Mezi zdravotníky a pacientem se tak vytváří důvěrný vztah, který umožňuje díky zpětné vazbě zjistit, zda nám pacient dobře porozuměl. K poho voru přistupujeme vždy indivi duálně, podle možností a psychického stavu pacienta. Mluvíme klidně, pomalu. Výsledkem našeho vysvětlování je pochopení. Pacienta vybavíme informacemi i v tištěné podobě, aby si vše mohl ještě v klidu přečíst (případně prodiskutovat doma s rodinou).
Samotná příprava před výkonem se může lišit podle jednotlivých pracovišť. U nás na gastroenterologickém oddělení MOÚ Brno bezprostředně před výkonem realizujeme bezpečnostní proceduru, která spočívá v ověření identifikace, kontrole pomůcek, materiálu, zajištění informovaného souhlasu a v rámci profylaxe aplikaci ATB. Pacient je rovněž řádně poučen, že výkon provádíme za hospitalizace. Kontrolujeme pak, zda u něho byly provedeny potřebné odběry (krevní obraz, koagulace), zda je nalačno, oholený v epigastriu. Ověřujeme také, zda se v anamnéze nevyskytují alergické reakce, a pokud nemá zavedenou flexilu, je nutno ji zavést z důvodu aplikace premedikace a kvůli řešení případných komplikací, jež vyžadují farmakologický zásah.
Kontrola po výkonu
Po výkonu následuje hospitalizace, kdy pacient 24 hodin nejí ani nepije a nepodáváme výživu do PEG. Kontroluje se krevní tlak a puls. Sledujeme i oblast vpichu a celkové projevy pacienta.
Možné komplikace
Kvůli možným závažným i nezávažným komplikacím je nutné dodržovat preventivní postupy před zavedením, po vytvoření PEG a i při následném ošetřování. Mezi komplikace nezávažné řadíme infekce v okolí vývodu, gastroezofageální reflux, netěsnost podél gastrostomické sondy, mykotické infekce, syndrom zanořeného disku, průjmy a ucpaný PEG.
Závažnými komplikacemi jsou nekrotizující fasciitida, akutní peritonitida či masivní krvácení.
Ošetřování pacienta s PEG
Podstatná část péče o pacienta s PEG spočívá v jeho správném ošetřování. Znalosti v péči o PEG jsou velmi cenné pro zdravotníky, ale také pro pacienty. První týden po zavedení PEG břišní stěnu s cévkou převazujeme denně, dále jednou až dvakrát týdně. V další fázi není nutné krýt obvazovým materiálem vůbec. Dezinfekce nesmí obsahovat alkohol a jód, proto je vhodný například Prontosan. Důraz klademe také na optimální fixaci, příliš volná fixace způsobuje únik výživy do okolí s následnou možností vzniku infekce. Pokud okolí jeví známky infekce (zarudnutí, sekrece), je vhodné před samotným ošetřením provést stěr z okolí na bakteriologické vyšetření.
Pacienty je třeba informovat o tom, že od desátého dne po zavedení je třeba jednou týdně PEG otáčet, aby nedošlo k syndromu zanořeného disku. Způsob provedení spočívá v uvolnění fixačního zařízení, výživová cévka se zasune mírně dovnitř a otočí o 360 stupňů.
Při přímém podávání výživy do PEG dbáme na to, aby byl pacient ve zvýšené poloze. Tuto polohu udržujeme minimálně 20 minut i po aplikaci výživy, účinně tak bráníme gastroezofageálnímu refluxu a možné aspiraci.
Po aplikaci každé dávky je nutné výživovou cévku dostatečně propláchnout asi 70 ml vlažné vody, jinak by mohlo dojít k neprůchodnosti. V tomto případě je dobré zkusit vodu v krátkých intervalech nasávat a vstřikovat, případně použít vlažný roztok pankreatických enzymů (rozpustit obsah ve vodě a ponechat v sondě cca 5 minut). Nepodaří-li se zprůchodnění, je třeba kontaktovat lékaře. V žádném případě se do setu nesmí zavádět vodič, používat násilí či velký tlak. Pokud při aplikaci výživy dochází k opakovaným stolicím řídké konzistence s častou frekvencí, je třeba zvážit, zda výživu nepodáváme příliš rychle, v příliš velké dávce, nebo zda nejsou mezi jednotlivými dávkami krátké intervaly. Pátráme i po případné dysmikrobii.
Závěr
Podle zkušeností našeho pracoviš tě je PEG elegantní výkon s minimem komplikací. Pokud se vyskytnou pochybnosti při ošetřování či případné komplikace, je na místě se obrátit na lékaře. Hlavním kritériem indikace PEG je, aby jeho zavedení bylo pro pacienta přínosné. Benefitem by vždy mělo být zvýšení kvality života za dodržení obecných etických zásad každého lékařského výkonu. To znamená: neškodit, činit pacientovi dobro a veškeré výkony provádět s respektem k autonomii pacienta a jeho přáním.
Literatura u autorky
Bc. Petra Absolonová, gastroenterologické oddělení MOÚ Brno, petra.absolonova@mou.cz