Klíčová slova
obstrukční žloutenka * perkutánní transhepatální drenáž * stent * konkrement * dilatace
Úvod
Perkutánní transhepatální cholangiografii (PTC) jako metodu přímého zobrazení žlučových cest popsali v roce 1921 Burkhardt a Müller.(1) V roce 1974 použil Okuda pro PTC ultratenkou jehlu (zevní průměr 0,7 mm). Od roku 1978 začíná rychlý rozvoj perkutánních transhepatálních technik, především perkutánní transhepatální drenáže (PTD). Postupně Ferrucci, Mueller, Lunderquist, Butch, Ring, Coon, Cope a další zavádějí do praxe nové typy instrumentária, které umožňují touto cestou dilatovat stenózy žlučových cest, odstraňovat kameny a zavádět vnitřní umělohmotné či kovové stenty.(2) Vývoj mikroinstrumentária pro PTC a PTD s využitím moderních materiálů a rozvoj samoexpandibilních stentů přispěly k tomu, že perkutánní přístup ke žlučovým cestám je i dnes v mnoha případech plně indikován a má svoje nesporné výhody.
PTC (perkutánní transhepatální cholangiografie) a navazující PTD (perkutánní transhepatální drenáž) je kombinace výkonů, které dnes provádíme u nemocných s maligní i benigní obstrukční žloutenkou pouze jako terapeutický výkon.(2) Cílovou skupinou jsou ikteričtí pacienti s definovanou obstrukční žloutenkou. Příčina obstrukce stejně jako lokalizace překážky nemusí být před výkonem jasné. Ikterus (žloutenka) je chápán jako žlutavé zabarvení kůže, sklér a sliznic, které je dáno zvýšenou hladinou bilirubinu v séru, který odtud proniká do tkání.
Ikterus může vzniknout porušením metabolismu bilirubinu na všech jeho etážích od produkce hemu v retikuloendotelovém systému (RES) jater přes transport a metabolismus v hepatocytu až po jeho vyloučení do střeva. V klinické praxi se používá dělení na ikterus prehepatální (hemolytický), hepatální (hepatocelulární, jaterní) a ikterus cholestatický (obstrukční, mechanický). Cholestázou rozumíme poruchu vylučování konjugovaného bilirubinu, resp. žluči, z jaterní buňky do střeva.
Transport může být postižen kdekoli od žlučového pólu hepatocytu přes intrahepatální žlučovody (intrahepatální cholestáza) až po velké žlučovody extrahepatální (extrahepatální cholestáza). U intrahepatální cholestázy zůstávají žlučové cesty štíhlé, u extrahepatální dochází k jejich rychlému rozšíření nad překážkou. Příčinou obstrukce žlučových cest může být choledocholitiáza, biliární striktury, sklerotizující cholangoitida, kongenitální malformace či tumorózní obstrukce žlučových cest.
Stagnace žluče je disponujícím momentem pro infikování žluče střevními mikroorganismy (Escherichia coli) s rizikem vzniku akutní cholangoitidy. Proces se může šířit intraparenchymatózně a vést ke vzniku mnohočetných mikroabscesů v játrech i ke generalizované sepsi. Bilirubinémie obvykle rychle stoupá, moč tmavne bilirubinem, dochází ke zhoršení klinického stavu nemocného, který subjektivně udává svědění.
Kromě zvýšení konjugované frakce bilirubinu a jeho přítomnosti v moči dominují známky porušené exkreční činnosti jater (zvýšení jaterních obstrukčních enzymů ALP a GMT a dále cholesterolu) často s leukocytózou a sekundární anémií. Zvýšení aktivity sérových aminotransferáz bývá na začátku, později má spíše klesající tendence, prodlužuje se protrombinový čas (s úpravou po parenterálním podání vitamínu K).
Ikterus u maligní stenózy žlučových cest bývá většinou bezbolestný, u více než 50 % nemocných je provázen pruritem. U nádorů působících blokádu žlučovodů může být neurčitá bolest v epigastriu, při blokádě ductus cysticus mají nemocní hmatný žlučník. U třetiny nemocných se objeví známky cholangoitidy (horečka, třesavka, ikterus). Vedle vlastní perkutánní drenáže žlučových cest můžeme těmto pacientům nabídnout perkutánní provedení celé řady výkonů:
1. krátkodobou zevní drenáž, 2. dlouhodobou zevně-vnitřní drenáž, 3. zavedení kovového stentu v řešení maligní stenózy žlučových cest, 4. biopsii žlučových cest, 5. řešení benigní stenózy žlučových cest dilatací či zavedením stentu,6. perkutánní extrakci konkrementů a cizích těles, 7. řešení píštělí.
Krátkodobá zevní drenáž
Krátkodobá zevní drenáž je paliativní výkon, jehož cílem je snaha rychle snížit hladinu bilirubinu. Zevní drenáž je výhodná u nemocných s hemofilií či výraznou cholangoitidou. Ani v těchto případech ale není možné ponechat zevní drenáž delší dobu. Podle našich zkušeností je maximální doba trvání zevní drenáže 3-5 dnů.(2) V případě, že je nemocný indikován k chirurgickému výkonu, můžeme ponechat několik dnů zevní drenáž.
Pokud je předoperační interval delší, převádíme vždy zevní drenáž na zevně-vnitřní (Z/V) drenáž. Smyslem předoperační Z/V drenáže je připravit nemocného k chirurgickému zákroku. U pacientů s déle trvající těžkou obstrukční žloutenkou dochází k významným metabolickým změnám a zhoršování funkce hepatocytů, což podle některých autorů zvyšuje peroperační mortalitu. Žlučové cesty zůstávají zajištěny silným drénem, jehož postavení je fixované.
Tento drén může modifikovat přístup chirurga a usnadnit orientaci o délce stenózy a pooperační zajištění anastomózy.(3) PTD drén ponecháváme k zajištění zevní drenáže žlučových cest v prvních pooperačních dnech. Z/V drén rušíme 5.-7. den po operaci. U procesů chirurgicky radikálně neřešitelných, kdy chirurg volí biliodigestivní anastomózu, může drén sloužit jako vnitřní drenáž.
Dlouhodobá zevně-vnitřní drenáž
(Obr. 1)
Dlouhodobá zevně-vnitřní drenáž může být u pacientů s maligní žloutenkou definitivním řešením především u nemocných se špatnou prognózou a s nízkým Karnofskyho indexem. Životnost zevně-vnitřního drénu je v závislosti na typu drénu 6-12 týdnů, a proto je nutné drén v pravidelných intervalech vyměňovat. Stejně tak musí být zajištěna adekvátní péče o drén, především jeho pravidelné proplachy, a to nejméně jednou za den.
Nemocný se s dobře fixovaným drénem může volně pohybovat a není ani nijak omezen v osobní hygieně. Vedle tradičního stehu dnes využíváme celou řadu fixačních pomůcek. Žádná z nich ale není univerzálně použitelná, a proto je při volbě fixace nutno volit individuální postup. Při zevní i zevně-vnitřní drenáži může dojít k dislokaci drénu. Toto se nejčastěji projeví obtékáním drénu nebo zvýšením laboratorních hodnot. Rychlá úprava drénu je nutná. Nemocní musí být pravidelně sledováni.
Zavedení kovového stentu v řešení maligní stenózy žlučových cest
(Obr. 2)
Kovový stent je relativně drahým, ale velmi komfortním definitivním paliativním řešením maligní stenózy žlučových cest. Stent můžeme zavést jednokrokovou technikou v návaznosti na PTC.(4) Obyčejně ale nejprve provedeme zevně-vnitřní drenáž, vyčkáme úpravy hladiny bilirubinu a teprve poté zvažujeme zavedení stentu.(5) U nemocných, u kterých nedojde během několika dnů k postupnému zlepšování jejich stavu, není podle našich zkušeností zavedení kovového stentu indikováno. Individuální přístup k těmto pacientům je nutný a „vyčkávací interval“ nemůže být dogma.
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Stent zavádíme po vodiči. Přednost dáváme nekrytým samoexpandibilním stentům.(6) V případě, že zavádíme pouze jeden stent, volíme průměr 10 mm. Pokud zavedeme dva či více paralelních stentů (např. jeden zprava a jeden zleva), volíme průměr stentu po rozvinutí maximálně 8 mm. Stent by měl být co nejdelší, měl by zasahovat dostatečně periferně od stenózy a procházet Vaterskou papilou. Neměl by ale výrazně prominovat do duodena.
Podle našich zkušeností je výhodné zavedený kovový stent dočasně zajistit tenkou cévkou.(6) Pozici endoprotézy dále kontrolujeme ultrazvukem, sledujeme hladiny bilirubinu, alkalické fosfatázy a jaterních enzymů. Všem nemocným po zavedení stentu doplňujeme brachyterapii 192Ir s průměrnou dávkou 30 Gy.(6) Vedle systémové chemoterapie těmto pacientům na základě rozhodnutí onkologické indikační komise nabízíme i regionální léčbu.
Indikace k zavedení kovového stentu u nemocných s maligní stenózou žlučových cest musí být vzhledem k jeho ceně a diskutabilním výhodám ve srovnání s jinými paliativními výkony velmi uvážlivá. U nemocných se zavedeným kovovým stentem je vyšší komfort zbytku života, kratší doba hospitalizace a menší počet komplikací než u nemocných s plastovou protézou či Z/V drénem.
Biopsie žlučových cest
(Obr. 3)
V některých případech je nutné ověřit etiologii stenózy, což je možné pomocí kleštičkové biopsie perkutánní cestou. K biopsii používáme kleštičky podobné jako při endoskopických biopsiích. Kleštičky zavádíme plastovým krytem. Vzorek pak ukládáme do ampulky s fyziologickým roztokem. Po zjištění etiologie stenózy a zavedení Z/V drenáže rozhodujeme o dalším terapeutickém postupu v rámci onkologické indikační komise.
Řešení benigní stenózy žlučových cest dilatací či zavedením stentu
(Obr. 4)
Benigní stenóza žlučových cest provází různá onemocnění. Mezi nejznámější patří sklerotizující cholangoitida a konkrementy ve žlučových cestách. Nejčastější příčinou benigní stenózy žlučových cest je ale iatrogenní poškození buď jako komplikace cholecystektomie, nebo v choledocho/hepatiko-enteroanastomóze. Je to onemocnění ve svých důsledcích velmi závažné. Opakované cholangoitidy a obstrukce žlučových cest vedou k nevratnému poškození jak žlučovodů, tak jaterního parenchymu. V konečném důsledku může být pro tyto nemocné jediným řešením transplantace jater.
PTC a PTD umožňuje i u těchto pacientů jak vyřešení obstrukční žloutenky, tak postupnou dilataci žlučových cest. Již vlastní zavedení PTD drénu je dilatací stenózy.(7) Další možností, jak takovouto stenózu řešit, je perkutánní dilatace stenózy balónkovým dilatačním katétrem. Dilataci lze snadno opakovat, ale procento restenóz je relativně časté. Proto těmto nemocných v některých případech zavádíme dlouhodobě i několik zevně-vnitřních drénů až 14 F širokých. Ani to ale nemusí vést k definitivnímu vyšetření recidivující benigní stenózy.(8) Další možností je pak zavedení biodegradabilního samoexpandibilního stentu. Tento stent dilatuje stenózu několik týdnů a postupně se rozpadá.
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Perkutánní extrakce konkrementů a cizích těles
(Obr. 5)
Konkrementy ve žlučových cestách jsou běžným onemocněním. Rutinně lze tyto kameny odstranit endoskopickou cestou (výkony navazující na ERCP) nebo chirurgicky. Perkutánní přístup volíme cestou T-drénu v návaznosti na cholecystektomii nebo není-li řešení cestou ERCP výhodné. Perkutánně lze odstranit jakkoliv velké kameny. Využíváme celou řadu instrumentária. Na prvém místě jsou to různé typy kovových košíčků.
Kameny můžeme rozdrtit rázovou vlnou, laserem či vymýt je ze žlučovodu do střeva tlakovou stříkačkou. Perkutánní odstranění kamenů může být velmi bolestivé. Výkon je u většího množství konkrementů nutné provádět opakovaně. S výhodou lze v některých případech volit kombinované řešení a část kamenu odstranit endoskopicky. Podobně jako konkrementy můžeme ze žlučových cest odstranit i různá cizí tělesa, nejčastěji endoskopicky zavedenou plastovou protézu.
Řešení píštělí
Jednou z komplikací cholecystektomie může být vznik různých typů biliárních píštělí.(8) Píštěl se může objevit v souvislosti s jakýmkoliv výkonem na žlučových cestách. Může provázet jaterní absces či abscedující cholangoitidu. PTD je u těchto nemocných metodou volby. Vedle drenáže žlučových cest a vyřešení žloutenky, která často píštěl provází, překryjeme drénem ústí píštěle a zamezíme tak komunikaci kanálu píštěle se žlučovody.
Péče o nemocného se zavedeným PTD drénem
Po provedené PTD dostane nemocný alespoň 48 hodin širokospektrá antibiotika. Prvních 24-48 hodin ponecháme zevní, gravitační drenáž. Drén proplachujeme jednou za 4-8 hodin (podle hustoty žluči a množství krve ve žluči) 5-10 ml sterilního fyziologického roztoku. Hadička, na kterou drén napojíme a která odvádí žluč do sběrného vaku, musí být vždy širší než vlastní drén, jinak působí zvýšení tlaku v drénu a žluč drén obtéká.
Za 24-48 hodin můžeme zevní drén uzavřít a ponecháváme pouze vnitřní drenáž. Jednou za 12-48 hodin drén dále proplachujeme 5 ml sterilního fyziologického roztoku. U nemocného nejméně týden denně kontrolujeme hladinu bilirubinu a teplotu. Většina potíží, které se mohou objevit, je podmíněna ucpáním drénu či dislokací drénu. Příznaky těchto komplikací jsou obtékání drénu na kůži, známky cholangoitidy (teploty, třesavky) a obstrukce žlučových cest.
V těchto případech je nutno drén propláchnout a zkontrolovat jeho polohu. Při úspěšné zevně-vnitřní drenáži by hladina bilirubinu měla klesnout k normálu během 2-3 dnů, nemělo by se objevovat prosakování žluči či známky sepse. Nemocné s dlouhodobou drenáží kontrolujeme jednou za 8-12 týdnů. Pacient má vždy telefonické spojení na naše pracoviště a je poučen, že v případě potíží má okamžitě cestou ošetřujícího či praktického lékaře naše pracoviště kontaktovat. Řádná péče o drén je hlavním předpokladem úspěchu dlouhodobé drenáže a je většinou zcela v rukou pacienta či jeho praktického lékaře. (9)
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Závěr
Z praktického hlediska pro lékaře podle našich zkušeností vyplývá několik závěrů. 1. Diagnostická perkutánní cholangiografie (PTC) není dnes indikovaná. 2. Perkutánní drenáž žlučových cest je možností řešení benigní či maligní stenózy žlučových cest. Úspěšné provedení PTD je prakticky 100%. U pacientů se stenózou v oblasti soutoku žlučovodů nebo v anastomóze je tato metoda často výhodnější než endoskopické řešení. 3. Úspěšnost dlouhodobé PTD drenáže žlučových cest a především komplikace, které tento výkon provázejí, závisí na kvalitě péče o drén. 4. Zavedení kovového stentu bez další léčby je velmi drahý paliativní výkon, který zvyšuje kvalitu života, ale neprodlužuje zbytek života nemocných. Komplexní léčba spočívající v kombinaci perkutánního zavedení kovového stentu, brachyterapie a chemoterapie vede ke statisticky významnému prodloužení zbytku života nemocných s chirurgicky radikálně neřešitelnou maligní stenózou žlučových cest, především u pacientů s cholangiocelulárním karcinomem. 5. Perkutánní extrakce konkrementů je technicky možná a jedná se o poměrně jednoduchý výkon.
1Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, 1MUDr. Jiří Pánek, 2prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc., 3MUDr. Igor Kiss, Ph. D. 1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, PMDV, Radiologická klinika 2Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, PMDV, Chirurgická klinika 3Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Oddělení klinické onkologiee-mail: v.valek@fnbrno.cz
Literatura
1. BURCHARTH, F. Nonsurgical drainage of the biliary tract. Semin Liver Dis, 1982, 2, p. 75-86.
2. VÁLEK, V. Perkutánní řešení maligní stenózy žlučových cest. Čas Lék čes, 2002, 141, s. 388-392.
3. VÁLEK, V., RŮŽIČKA, M. Význam a možnosti předoperační drenáže žlučových cest u pacientů s obstrukční žloutenkou. Rozhl Chir, 1995, 74, s. 235-238.
4. LAMMER, J., FLUECKIGER, F., HAUSEGGER, K. Biliary expandible metal stents. Seminars in Interventional Radiology, 1991, 8, p. 233-241.
5. PETRTÝL J. Transhepatální léčba nádorů biliárního systému. Vnitř Lék, 1997, 43, s. 177-179.
6. VÁLEK, V. Maligní obstrukce žlučových cest: 5 let zkušeností s léčbou Wallstentem a brachyterapií - prospektivní randomizovaná studie. Čes Radiol, 2000, 54, s. 92-96.
7. BURHENNE, H. Dilatation of biliary tract strictures: a new roentgenologic technique. Radiol Clin, 1975, 44, p. 153-159.
8. KÖCHER M., ČERNÁ M., HAVLÍK R., et al. Perkutánní léčba benigních striktur žlučových cest. Čes Radiol, 2005, 59, s. 178-183.
9. SEDMÍK J., HROBAŘ P., MRÁZOVÁ J. Péče o drén a komplikace po perkutánní transhepatické drenáži žlučových cest. Prakt Lék, 2005, 85, s. 145-147.
Seznam zkratek PTC - perkutánní transhepatální cholangiografie PTD - perkutánní transhepatální drenáž RES - retikuloendotelový systém