Klíčová slova
perkutánní transluminální angioplastika * ICHDK * stent * aorta * iliacké tepny * stehenní tepny * bércové tepny
Perkutánní transluminální angioplastika periferních tepen
Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) periferních tepen je metoda původně vynalezená Ch. Dotterem, který rekanalizoval uzavřenou povrchovou tepnu sadou rozšiřujících se katétrů.(1) Metoda se ukázala jako funkční, ale technika jako taková neuspokojovala - dilatace 3mm katétrem (který je pro povrchovou stehenní tepnu příliš malý) znamená 3mm punkční otvor ve femorální tepně, větší katétry už jsou vzhledem k punkčnímu traumatu prakticky nepoužitelné.
Ačkoli bylo na angioplastiku, zejména v USA, pohlíženo skepticky, byl v roce 1974 vyvinut švýcarským kardiologem A. Grüntzigem balónkový katétr,(2) který umožňoval dilataci cévního zúžení balónkem o známém průměru, který bylo možné ve složeném stavu zavést a odstranit perkutánně při přijatelném punkčním traumatu. Metoda se začala rychle rozvíjet a postupně zcela změnila přístup k terapii koronárních i periferních cévních zúžení a uzávěrů.
Inflací balónkového katétru působíme „kontrolované“ poranění patologicky změněné cévní stěny, které má za cíl rozšířit průměr dilatované cévy (spolu s aterosklerotickým plátem) tak, aby se co nejvíce blížil průměru zdravé cévy. Při roztahování balónku dochází k trhlinám intimy (která je už i tak v postiženém úseku patologicky změněna), stejně tak dochází k mikrotrhlinám medie. Tento proces je přítomný prakticky u všech PTA, i když nemusí být angiograficky prokazatelný.
Hlavním mechanismem angioplastiky je „předilatování“ celé medie a částečně i adventicie tak, že se rozšíří i zevní průměr cévy. K „rozmačkání“ či remodelaci plátu dochází, ale na výsledku PTA se podílí jen velmi málo. Obecně se dá říci, že nekalcifikované koncentrické léze reagují na angioplastiku lépe než léze excentrické a kalcifikované. Stejně tak obecně platí, že čím větší je průměr cévy, která je dilatována, tím lepší je dlouhodobá průchodnost.
Technika perkutánní transluminální angioplastiky
Pomocí vodiče pronikáme zúženým (či uzavřeným) úsekem tak, abychom se dostali do „zdravé“ části cévy. Po průniku stenózou/uzávěrem zavádíme po vodiči balónkový katétr, délka balónku by měla odpovídat délce léze, šířka balónku by měla být maximálně o 10 % větší, než je předpokládaná šířka „zdravé“ cévy. Poranění cévní stěny související s angioplastikou (jakkoli jde o poranění kontrolované při správné volbě rozměrů balónku) startuje řadu autoreparativních procesů v cévní stěně, které ve svém důsledku mohou vést ke vzniku restenózy.
Poranění stěny inhibuje funkci endotelinu, který snižuje adhezi a agregaci krevních destiček a relaxuje hladké svalové buňky. Dále je inhibován tkáňový aktivátor plazminogenu podporující lokální trombolýzu, prostacyklin snižující agregaci destiček, heparan sulfát a prostanoidy, které potlačují proliferaci hladkých svalových buněk. Obecně se dá říci, že je komplexně porušena schopnost endoteliálních buněk inhibovat trombózu, to může mít za následek akutní uzávěr dilatované tepny.
Největší příčinou pozdního selhání angioplastiky je myointimální hyperplazie. Poranění cévní stěny stimuluje stěhování hladkých svalových buněk k místu poranění. Tento proces je velmi komplexní a přes extenzívní výzkum není ještě zcela popsán. Proliferace hladkých svalových buněk a jejich uvolňování z extracelulární matrix je následováno jejich migrací z medie do intimy. V intimě pokračuje jejich proliferace, která je provázena masivní produkcí extracelulární hmoty.
Migrace hladkých svalových buněk a jejich proliferace začíná asi 24 hodin po PTA, dosahuje maxima za několik dní a snižuje se asi po týdnu. Další narůstání objemu intimální hyperplazie je způsobeno ukládáním extracelulární hmoty, které trvá několik měsíců. Tento proces se objevuje u všech PTA, ale v různé míře. Proč v některých případech dochází k intimální hyperplazii v takové míře, že působí významnou restenózu, a v jiných případech jde o proces, který zúžení nezpůsobí, není zatím známo.
Medikace
Je všeobecně uznáváno, že pacienti mají dostat 24 hodin před výkonem antiagregační terapii. Nejdéle a nejčastěji se podává 50-100 mg kyseliny acetylsalicylové za den, tato medikace přetrvává 3-6 měsíců po výkonu, někteří autoři doporučují pokračovat v antiagregaci nepřetržitě do konce života pacienta. V poslední době se užívají, zejména v kardiologii, účinnější antiagregační preparáty (tiklopidin, klopidogrel); zda je oprávněné jejich užití i u periferních intervencí, není známo.
Stenty v periferních tepnách
S ideou implantace kovové výztuže přišel poprvé Ch. Dotter,(3) který zavedl do zvířecí tepny kovovou nitinolovou spirálu. Teprve s vývojem nových technologií bylo - ale až na konci osmdesátých let - možno implantovat první klinicky využitelné stenty, které se postupně stávají podstatnou součástí terapie obliterujících cévních zúžení. Stenty lze rozdělit podle způsobu užití na balón-expandibilní (plastické) a samoexpandibilní (elastické).
Balón-expandibilní stenty
Jde o stenty téměř vždy vyráběné z chirurgické oceli laserovým řezem z kovové trubičky. Některé novější stenty jsou tvořeny z jednotlivých prstencových segmentů spojených kovovými můstky, to umožňuje větší flexibilitu. Poměrně vzácné jsou balón-expandibilní stenty spletené z ocelového drátu. Obecně se doporučuje implantovat stent na o něco větším balónku, než je „normální“ průměr dilatované tepny (o 10 % nebo o 1 mm); to umožní dobré vtlačení segmentů stentu do cévní stěny, což přispívá k menší trombogenitě a k rychlejší reendotelizaci stentovaného místa.(4)
Balón-expandibilní stenty lze poměrně velmi přesně umístit a jsou vhodné zejména k dilataci krátkých fokálních lézí v nepříliš vinuté tepně. Při implantaci do ohybu cévy může dojít k deformaci stěny cévy na hraně stentu (cévní stěna tvoří jakýsi „zub“), u novějších více flexibilních stentů je toto riziko částečně eliminováno.
Samoexpandibilní stenty
Hlavní vlastností samoexpandibilních stentů je jejich elasticita. Jsou vyráběny buď z chirurgické oceli, nebo z nitinolu (slitina nikl-titan, má termoplastickou paměť). Stenty se po uvolnění z fixace ke katétru roztahují na svůj nominální průměr. Samoexpandibilní stenty se obecně implantují do delších lézí ve vinutějších tepnách. Ačkoli by teoreticky jejich expanzní síla měla stačit k roztažení zúženého úseku cévy (ne okamžitě po implantaci, ale za hodiny až dny), prakticky vždy se ještě po zavedení dilatují balónkovým katétrem. Tato dilatace umožňuje jednak lepší remodelaci zúženého úseku cévy, jednak lépe vtiskuje vlákna stentu do cévní stěny, což zlepšuje a zrychluje reendotelizaci.(4)
Potažené a farmaka uvolňující stenty
Spolu s vývojem stentů dochází ke snahám o úpravu jejich povrchů, která by znamenala co nejmenší iritaci cévní stěny, a tím snížení restenózy. Většina upravovaných stentů byla původně určena pro koronární intervence a jen některé z nich byly použity i v periferních tepnách. Byly činěny pokusy o potažení stentu chromem, zlatem, titanem, platinou, vždy za účelem snížení korozivity. Podobný cíl mělo potažení stentů karbonem, silikon-karbidem; stenty potažené karbonem jsou nyní užívány i v periferních tepnách.
Prvním reprezentantem stentů, které uvolňují farmaka, byl heparinem potažený stent, heparin se uvolňuje v průběhu týdnů a má snižovat lokální trombogenitu stentu. Zcela jinou skupinou jsou stenty, které uvolňují látky tlumící proliferaci hladkých svalových buněk, a tím omezují či snad dokonce zastavují výskyt restenózy (cytostatika, imunosupresiva). Stenty tohoto typu jsou opět testovány převážně ve věnčitých tepnách, zkušenosti v periferních tepnách jsou zatím velmi omezené. Účinná látka je vázána na polymer, kterým je povrch stentu potažen, z tohoto nosiče se účinná látka uvolňuje po dobu několika týdnů.
Perkutánní transluminální angioplastika/ implantace stentu u břišní aorty
Izolovaná stenóza břišní aorty se - ve srovnání s postižením distálnějších tepen - vyskytuje relativně málo často.(5, 6) Kromě „klasické“ aterosklerózy se na výskytu stenóz podílí (zejména v asijských zemích) nespecifická arteriitida(7), velmi vzácně se vyskytuje zúžení břišní aorty na podkladě takzvaného „middle aortic syndromu“.(8) Postižení aorty se projevuje hýžďovými, stehenními klaudikacemi, které mohou, ale nemusí být symetrické, protože jde často o kombinaci s lézemi v dalších částech tepenného řečiště dolních končetin. Tep v tříslech bývá obvykle oslabený až nehmatný, nad aortou může být slyšitelný šelest.
Stenóza břišní aorty může být detekována dopplerovskou sonografií, je dobře zobrazitelná při MR angiografii či MSCT (vícevrstevné CT) angiografii. Klasickým zobrazením je angiografie dolních končetin a je jednoznačnou chybou vyšetřujícího, nezobrazí-li současně s vyšetřením dolních končetin i distální aortu. Při angiografii distální aorty je obvykle nutná i boční projekce, která pomůže stenózu lépe kvantifikovat. V případě nejasné významnosti stenózy je nutno diagnózu potvrdit změřením tlakového transstenotického gradientu.
Technika perkutánní transluminální angioplastiky a implantace stentu
Liší se podle lokalizace léze. Je-li stenóza umístěna těsně nad bifurkací aorty (nebo přechází-li alespoň částečně na některou z iliackých tepen), je nejvhodnější endovaskulární terapií implantace „kissing“ stentů z obou třísel;(9) stenty mají mít průměr odpovídající průměru iliackých tepen. Vzhledem k nutnosti přesného umístění stentu (horní okraje by měly být ve stejné úrovni) jsou vhodnější stenty balón-expandibilní. Je-li léze lokalizována výše nad bifurkací, je možná izolovaná dilatace/implantace stentu z jednoho třísla. Vzhledem k průměru aorty doporučujeme neomezit se na pouhou dilataci, ale vždy implantovat stent, výhodnější jsou stenty samoexpandibilní, obvykle se používají průměry 14-16 mm (Obr. 1).
Výsledky
Po léta byla terapií chirurgie, ať již endarterektomie či přemosťující operace. S rozvojem katetrizačního instrumentária se objevuje možnost užití metod endovaskulárních, které jsou mnohem méně invazívní než chirurgie. Vzhledem k nepříliš častému výskytu této léze nejsou publikované soubory příliš velké, pohybují se v rozmezí desítek pacientů. Primární úspěch je udáván 95-100 %, dlouhodobá primární průchodnost se pohybuje v rozmezí 70-100 %,(10, 11, 12) výskyt komplikací je nízký a nepřekračuje počet komplikací u „běžné“ iliacké PTA.
Komplikace
Komplikace výkonu jsou klasické „angioplastické“: krvácení či hematom v místě vpichu související s robustnějším instrumentáriem. Periferní embolizace je vzácná. V písemnictví jsou publikovány dva případy perforace aorty. Jednou se jednalo o dilataci těžce kalcifikované aorty dvěma balónky (bez stentu),(13) ve druhém případě o redilataci in-stent restenózy u mladé ženy, u které byl stent implantován pro aortoarteriitidu.(14) Celkově se dá říci, že i když se PTA (s implantací stentu) břišní aorty neprovádí často, je díky své vysoké úspěšnosti a nízkému výskytu komplikací vhodnou náhradou chirurgické terapie. U lézí, které jsou pro implantaci stentu morfologicky vhodné, ji považujeme za metodu volby.
Perkutánní transluminální angioplastika/ implantace stentu u iliackých tepen
Zúžení/uzávěr iliackých tepen se projevuje lýtkovými/stehenními/gluteálními klaudikacemi na straně postižení. Léze iliackých tepen může být kombinována i s infraingvinálním tepenným postižením, takže příznaky ischémie dolních končetin se mohou potencovat až ke chronické kritické ischémii. Samotná stenóza/uzávěr iliackých tepen obvykle neohrožuje DK, ale může se projevit jen několikametrovými klaudikacemi, při lokalizaci léze na společné iliacké tepně může u mužů způsobit i erektivní impotenci.
Při fyzikálním vyšetření můžeme slyšet šelest (pouze při zúženích) a puls v třísle bývá oslaben až zcela nehmatný. Diagnózu obliterujícího postižení iliackých tepen lze stanovit dopplerovskou sonografií. K moderním diagnostickým metodám patří MRA a MSCTA. Klasickým vyšetřovacím postupem zůstává angiografie, i když lze předpokládat, že bude v průběhu několika let nahrazena MRA. Intraarteriální angiografie (DSA) má i tu výhodu, že může plynule v jednom sezení přejít v PTA, pokud to anatomické poměry dovolí.
Technika výkonu
Vlastní PTA (případně implantaci stentu) lze provést z ipsilaterálního i kontralaterálního třísla; oba přístupy mají výhody i nevýhody. Při ipsilaterálním přístupu snáze pronikneme stenózou/okluzí a celý přístup je přímější, a tím snazší. Po průniku stenózou/ uzávěrem zavádíme obvykle snadno balónkový katétr, případně stent (Obr. 2). Snazší katetrizace při ipsilaterálním přístupu je ale zaplacena tím, že po výkonu je nutno vpich v (ipsilaterálním) třísle komprimovat, a tím zpomalit průtok tepnou s provedenou intervencí. To může mít (aspoň teoreticky) za následek trombózu intervenovaného úseku.
Kontralaterální přístup je technicky obtížnější. Nejprve je nutno zavést vodič „přes bifurkaci“ do postižené tepny. Vlastní průnik stenózou/obliterací může být obtížnější než při ipsilaterálním přístupu a užití rotačního či hydrofilního vodiče bývá nezbytností. I přesto, že se dá říci, že implantace stentu obecně zlepšuje dlouhodobou průchodnost iliackých tepen, je implantace stentu u všech pacientů považována za neekonomickou a je doporučována selektivní implantace stentu po PTA.
Za indikaci k implantaci stentu je akceptována reziduální stenóza po PTA nad 30 %, extenzívní disekce, někteří autoři považují za jasnou indikaci k implantaci stentu rekanalizaci úplného uzávěru tepny.(15) Velkou studii zabývající se implantací stentu dokumentuje Dutch Iliac Trial,(16) kde kromě anatomických kritérií k implantaci stentu autoři ještě doporučují měřit po každé PTA reziduální střední tlakový gradient po farmakologické vazodilataci; pokud tento přesahuje 10 mmHg, má se implantovat stent. K podobným výsledkům jsme došli i na našem pracovišti.(17)
Výsledky
Dlouhodobé výsledky PTA/implantace stentu jsou dokumentovány řadou prací a u správně selektovaných a léčených pacientů se pohybují v rozsahu 87-94 % za jeden rok, 79-81 % za 3 roky a 75-82 % za 5 let (vesměs jde o sekundární průchodnost).(15, 18, 19, 20)
Komplikace
Komplikace výkonů jsou obvykle akutní trombózy, excesívní disekce vyžadující chirurgický výkon nebo akutní implantaci stentu, velmi vzácně perforace s následným krvácením. Perforace (event. ruptura) tepny v souvislosti s PTA je naštěstí velmi vzácnou komplikací, pokud k ní dojde, je možno pokusit se ji okamžitě řešit prolongovaným nafouknutím balónku (10 a více minut) v místě perforace, další endovaskulární metodou je implantace potaženého stentu. Nejčastější komplikací je - jako u většiny PTA - krvácení/hematom/nepravá výduť v místě vpichu. Výskyt komplikací se pohybuje podle různých autorů (a různých klasifikací) mezi 4-18 %.(20, 21)
Perkutánní transluminální angioplastika/ stent femoropopliteálních tepen
Okluzívní postižení femoropopliteálních tepen se projevuje obvykle klaudikacemi různé intenzity, v kombinaci s postižením bércových tepen až kritickou končetinovou ischémií. Izolované postižení povrchové stehenní tepny prakticky nikdy nepůsobí kritickou ischémii za předpokladu, že je hluboká stehenní tepna dobře průchodná. Určit, jak výrazné klaudikace jsou už indikací k invazívní diagnostice a terapii, není snadné - záleží na životním stylu a komorbiditách konkrétního pacienta, jako indikační kritérium se vžil název „klaudikace omezující životní styl“.(22)
Zobrazovací metody
Základní vyšetřovací metody jsou neinvazívní: palpace periferních tepen, tlakový index kotník-paže, dopplerovské zobrazení tepny. Zlatým standardem zůstává intraarteriální DSA, i když může být v krátké době nahrazena MR angiografií, případně MSCTA. Použitá zobrazovací metoda musí nicméně dobře zobrazit femorální tepnu, větvení hluboké a povrchové stehenní tepny a celý průběh povrchové stehenní a podkolenní tepny včetně případných kolaterál.
Detailní zobrazení výtokového (bércového) řečiště je rovněž nezbytné. Podle morfologického nálezu se potom určí strategie a technika vlastního výkonu. V případě izolovaného postižení podkolenní tepny je nutno pomýšlet i na jiný než na aterosklerotický uzávěr podkolenní tepny: cystická medionekróza může být příčinou uzávěru, tato léze ale není indikací k PTA a má být řešena chirurgicky.
Podezření na toto postižení vzniká, jeli jinak cévní řečiště bez známek aterosklerózy, i když kombinace ateropostižení a cystické medionekrózy není nemožná. Nález může být prokazatelný sonograficky, za suverenní diagnostickou metodu je v současnosti považováno MR zobrazení. Stejně tak je při jinak intaktním řečišti nutno vyloučit entrapment syndrom, který vzniká nejčastěji kompresí podkolenní tepny mediální hlavou m. gastrocnemius a není samozřejmě řešitelný endovaskulárně.
Technika výkonu
Nejčastěji se užívá ipsilaterální přístup, který, zejména u úplných okluzí, lépe umožňuje manipulaci instrumentáriem. V poslední době je používána i takzvaná technika subintimální rekanalizace; této metodě je věnovaná samostatná podkapitola. Přístup z kontralaterálního třísla je rovněž možný, manipulace v distální povrchové stehenní tepně či podkolenní tepně je ale obtížnější, zejména má-li se provést rekanalizace delšího uzávěru.
Na druhé straně je kontralaterální přístup indikován u postižení proximálního úseku povrchové stehenní tepny, kdy přístup ipsilaterální nedává prostor pro manipulaci. Kontralaterální přístup má i tu výhodu, že odpadá komprese stehenní tepny, distálně od které byla PTA provedena, což odstraňuje určité riziko kompresí indukované trombózy (pozn.: objektivní důkaz o tom, že ipsilaterální komprese zvyšuje výskyt časné retrombózy, ale neexistuje, i když logicky se tato potenciální komplikace nabízí).
Implantace stentů
Zprávy o užití stentů jsou poněkud kontroverzní. První publikace o užití stentů nebyly příliš povzbudivé, první srovnávací, ale nerandomizovaná studie mezi implantací stentu a „prostou“ PTA byla provedena Do a spolupracovníky;(23) tento prokázal prakticky stejnou roční průchodnost u pacientů s prostou PTA a (samoexpandibilním) stentem. Největší randomizovaná studie byla prezentována Cejnou a spol., který prokázal u skupiny 154 pacientů vyšší technický úspěch u stentované skupiny, roční klinický úspěch byl nevýznamně lepší u stentované skupiny, naopak sekundární roční angiografická průchodnost byla vyšší u „prosté“ PTA (86 % vs. 79 %).(24) Další, menší randomizované studie tyto výsledky potvrzují. Z těchto studií vyplývá, že primární stentování femoropopliteálního úseku nemá význam, ale elektivní implantace stentu může zvýšit primární technickou úspěšnost PTA, a tím u celé skupiny i dlouhodobou průchodnost (tím, že se odstraní primární neúspěchy) (Obr. 3).
Výsledky
Celkově se dá říci, že dlouhodobá úspěšnost endovaskulární terapie je ovlivněna mnoha faktory: délkou a charakterem léze (stenóza vs. uzávěr), stavem výtokového traktu, morfologickým stavem tepny po PTA, přidruženými chorobami (negativně prediktivní komorbidity jsou diabetes, hypertenze a kouření). Někteří autoři tvrdí, že rekanalizované uzávěry mají lepší průchodnost než stenózy, jiní prokazují lepší průchodnost pro stenózy.
Všeobecná shoda je v tom, že delší léze mají horší výsledky než léze krátké, není ale jasné, jak určit „krátkou“ lézi (je jasné, že 2 cm dlouhá léze má příznivější výsledky než 10 cm dlouhá léze, ale zda je rozdíl mezi 4 cm a 6 cm, už zcela prokázané není). Podle výsledků metaanalýzy 8 prací (1469 končetin, včetně 10 % technických neúspěchů a bez implantace stentů), je primární průchodnost za 1 rok 61 %, za 3 roky 51 % a za 5 let 48 %.
Průměrná průchodnost femoropopliteálního bypassu za 5 let je 80 % pro venózní bypass, 75 % pro bypass protézou nad kloubní štěrbinou a 65 % na bypass protézou pod kloubní štěrbinu. Dá se tedy říci, že žilní bypass nad štěrbinu má průchodnost asi 1,7krát lepší než PTA. Na druhé straně je chirurgický výkon zatížen podstatně vyšší mortalitou i morbiditou než PTA, řada pacientů nemá vhodnou žílu (někteří autoři dokonce doporučují šetřit žílu pro případný aortokoronární bypass, který je u těchto pacientů poměrně častý). Indikaci je proto nutné cílit selektivně na konkrétního pacienta.
Komplikace
Nejčastější komplikací je krvácení/hematom/nepravá výduť v místě vpichu. Antegrádní punkce sama o sobě je rizikovější než „klasická“ retrográdní punkce; riziko krvácení dále zvyšuje obezita, hypertenze a nutnost antikoagulace po výkonu. Krvácení/pseudoaneuryzma se vyskytuje až v 11 % případů, většinou je však výskyt větších komplikací udáván mezi 2,05,6 %. Další vážnou komplikací je tromboembolický uzávěr dilatované tepny, event. distálních tepen.
Jde o nehomogenní skupinu postižení, akutní trombotický uzávěr dilatovaného úseku je spíše selhání metody než komplikace, periferní embolizace naopak může mít za následek až končetinu ohrožující stav, který musí být řešen akutně buď endovaskulárně (aspirace trombembolu, trombolýza), či chirurgicky (trombembolektomie, přemosťující operace). Perforace tepny při pokusu o rekanalizaci nemívá klinické následky a bývá považována za nevýznamnou komplikaci.(25)
Subintimální angioplastika (subintimální rekanalizace)
Cílená subintimální (extraluminální) rekanalizace (SIR), nověji nazývaná rovněž subintimální angioplastika (SAP), byla zavedena do klinické praxe na přelomu 80. a 90. let A. Boliou.(26) Metoda se vyvinula z perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) a je používána u dlouhých aterosklerotických lézí, kde prostá PTA má jak nízký primární technický úspěch, tak špatné dlouhodobé výsledky. První publikované dlouhodobé výsledky svědčily pro to, že se SAP může dokonce stát úspěšnou alternativou chirurgického bypassu.(26) Principem metody je léčba okluze vytvořením „neolumen“ v subintimálním (extraluminálním) prostoru - v zóně relativně nejmenší vitality stěny tepny nacházející se v medii, kde je stěna nejvíce náchylná k disekci.
Indikace k subintimální angioplastice
Z morfologického hlediska je SAP využívána u dlouhých uzávěrů nebo difúzních aterosklerotických změn bez ohledu na jejich lokalizaci, kde klasická intraluminální PTA má omezenou indikaci pro vysoké procento selhání. Subintimální angioplastika může být rovněž využita tam, kde klasická intraluminální angioplastika selhala.
Klinickou indikací pacientů pro subintimální angioplastiku lézí kategorie C a D je především kritická končetinová ischémie, kterou lze u těchto nemocných považovat za jednoznačně výhodnou a pohotovou metodu pro možnou záchranu končetiny, neboť její morbidita a mortalita je ve srovnání s chirurgickou léčbou výrazně menší. Metoda přitom nevylučuje možnost chirurgického řešení v budoucnu. Indikováni k SAP mohou být i nemocní s intermitentními klaudikacemi nevhodní k chirurgickému řešení (tzv. „nechirurgičtí pacienti“), při absenci adekvátní cévní náhrady nebo problematickém výtokovém traktu.
Technika výkonu
Metodu subintimální angioplastiky popsali první Bolia s Reekersem.(26, 27) Principem metody je vytvoření „neolumen“ ve stěně tepny v zóně její relativně nejmenší vitality, kde je stěna nejvíce náchylná k disekci. Tato zóna se nachází v medii tam, kde se stýkají vrstvy stěny tepny zásobované živinami a kyslíkem z vasa vasorum s vrstvami zásobovanými z vlastního lumen tepny. Technika je velmi podobná technice chirurgické endarterektomie, kdy okludovaná artérie je rekanalizována tzv. stripingem intimy a části tunica media, čímž se vytvoří neolumen zbavené aterosklerózou postižené vnitřní vrstvy tepny. Při technice subintimální angioplastiky zůstává aterosklerózou postižená intima in situ a neolumen je vytvořeno ve stěně tepny. Výsledkem by mělo být co nejhladší lumen s dobrým tokem bez stagnace kontrastní látky na kontrolní angiografii.
Neolumen v subintimálním prostoru se vytváří vodičem po jeho průniku do stěny tepny proximálně od léčené léze. Vodič je nasměrován do stěny tepny pomocí preformovaného katétru. Bezprostředně po vstupu do subintimálního prostoru je pro bezpečné vytvoření subintimálního kanálu nezbytnou podmínkou vytvoření kličky na konci vodiče. Aby bylo možné vytvořit kličku, je nutné použít nitinolový vodič s hydrofilním povrchem typu J.
Při posunu kličky směrem periferním dochází k otevírání subintimálního prostoru procesem, který je obdobou chirurgické endarterektomie. Při postupu klička většinou prochází spirálovitě kolem tepny v subintimálním prostoru. Pokud je pod uzávěrem tepna zcela zdravá, dochází k výstupu kličky vodiče ze subintimálního prostoru spontánně a vodič vnikne do pravého lumen bez problémů. Výstup vodiče ze subintimálního prostoru podporuje i rotace kličkou vodiče nebo až do oblasti reentry zavedeným preformovaným katétrem či insuflace dilatačního balónkového katétru v místě vhodném pro výstup vodiče ze subintimálního prostoru.
Při neúspěchu lze použít speciální instrumentárium určené k vytvoření „reentry“. Subintimální kanál je poté v celém rozsahu dilatován klasickým způsobem balónkem o průměru 5-6 mm. Prolongovaná dilatace někdy přináší lepší remodelaci lumen(27) - (Obr 4). Reziduální stenózy způsobující pomalý tok v neolumen jsou indikovány k implantaci stentu. Po výkonu je u pacientů indikována antikoagulační a antiagregační léčba.
Výsledky
Slibné dlouhodobé výsledky subintimální angioplastiky dlouhých uzávěrů ve femoropopliteální oblasti, uváděné v prvních publikacích - 71-80% dvanáctiměsíční průchodnost(26, 27, 28) - zvedly vlnu zájmu o tuto metodu. Primární technická úspěšnost se podle literárních údajů pohybuje v rozmezí 74-97 %.(26, 27, 29, 30, 31) To potvrzuje, že subintimální angioplastika je technika dobře zvládnutelná a proveditelná s dobrými primárně technickými výsledky.
Negativním prediktivním faktorem pro primární technickou úspěšnost rekanalizace, a to jak v možnosti rekanalizace subintimálního prostoru, tak v možnosti vytvoření reentry, jsou výrazné kalcifikace ve stěně tepny, zvláště v reentry zóně distálně od uzávěru.(29) Na rozdíl od primární technické úspěšnosti, která je ve většině publikovaných souborů velmi podobná, výsledky zaznamenané při sledování dlouhodobé průchodnosti rekanalizovaných tepen jsou značně rozdílné.
Primární průchodnost za 6, 12 a 36 měsíců po úspěšně provedené rekanalizaci se pohybuje v rozmezí 48-77 %, 22-74 %, respektive 40-58 %.(26, 27, 30, 31, 32) Primární průchodnost tedy není lepší než u chirurgických žilních bypassů, u kterých po pěti letech dosahuje 63-75 %.(33) SAP je však méně invazívní, nelimituje budoucí chirurgický výkon a z tohoto pohledu pak může být indikována jako metoda první volby přesto, že existuje určité riziko ztráty výtokového traktu následkem jejího provedení.
Některé studie zdůrazňují pozitivní význam kvality výtokového traktu ve vztahu k technickému úspěchu metody i dlouhodobé průchodnosti.(29, 30) Délka postiženého úseku před rekanalizací nemá vliv na výsledky ani technické, ani klinické.(29, 34) Roční a tříletá záchrana končetiny u nemocných s kritickou končetinovou ischémií u nemocných léčených subintimální angioplastikou je 85-90 %, respektive 86 %.(34, 35)
Komplikace
Kromě komplikací běžných u jiných endovaskulárních výkonů se mohou vyskytnout některé specifické komplikace jako perforace tepny či ztráta výtokového traktu. Počet všech komplikací je v literatuře udáván v rozmezí 1-16 %.(25, 26, 31)
Perkutánní transluminální angioplastika bércových tepen
Intervence na bércových tepnách patří dosud k nejkontroverznějším výkonům na tepenném řečišti. Dlouhá léta patřily tyto výkony do kategorie nevyzkoušených, chyběly dlouhodobé studie na větších souborech. V poslední době se situace mění a PTA bércových tepen se stává uznávanou metodou infrapopliteální revaskularizace. Vzhledem ke komplexnosti výkonu a zatím neznámé dlouhodobé průchodnosti je tato metoda doporučována u pacientů s (chronickou) kritickou končetinovou ischémií (CLI). Arteriální postižení u CLI je charakterizováno difúzními lézemi na více úrovních, i když může být i pouze infrapopliteální.( 36)
Výskyt CLI je asi 500-1000 končetin na milión obyvatel za rok. Asi 70-90 % pacientů má diabetes, 50-70 % hypertenzi a 70-90 % ICHS. Stav ischemické končetiny bývá obvykle v kategoriích 4-6 podle Ruthefordovy klasifikace.(37, 38, 39) Očekávaná mortalita této skupiny je 12-20 % ročně a více než 50 % za 5 let(37, 40, 41) a je podstatně vyšší než v ostatní populaci (pro skupinu srovnatelnou věkem a pohlavím).(40, 42)
Po léta byla jediným uznávaným terapeutickým výkonem chirurgická přemosťující operace, až v poslední době bylo několika autory prokázáno, že infrapopliteální PTA má klinické výsledky srovnatelné či dokonce lepší než chirurgie (kritériem úspěchu je záchrana končetiny).(37, 40) Současná literatura prokazuje, že infrapopliteální PTA dosahuje roční záchranu končetiny v 64-84 %. Skupina pacientů bez revaskularizace sledována Lepantalem(42) měla roční záchranu končetiny 54 %.
Přes tyto povzbudivé výsledky je nutno říci, že téměř není známa objektivně zhodnocená dlouhodobá průchodnost bércových tepen po PTA. Příčinou tohoto stavu je, že neinvazívní testy, jako jsou dopplerovská sonografie nebo index kotník-paže, jsou velmi často nepoužitelné u diabetických pacientů s kalcifikovanými tepnami. Vždy je nutno u konkrétního pacienta zvážit případné riziko výkonu proti očekávanému přínosu. Není-li pacient z nějakého důvodu indikován k chirurgické revaskularizaci a hrozí-li vyšší amputace, domníváme se, že jen při trochu příznivém anatomickém nálezu je pokus o PTA revaskularizaci oprávněný(43) - (Obr. 5).
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Technika výkonu
Výkon je prováděn téměř výhradně z ipsilaterálního přístupu, manipulace při kontralaterálním přístupu je podstatně obtížnější, a zejména mají-li se rekanalizovat úplné uzávěry, je méně úspěšná. Asi ve 40 % případů je nutno současně provést PTA povrchové stehenní či podkolenní tepny. Použití stentů v infrapopliteální oblasti není téměř objektivně zhodnoceno.
Medikace
Vzhledem k určité tendenci bércových tepen ke spazmům někteří autoři doporučují podávat preventivně či současně s výkonem vazodilatancia či spazmolytika. Medikace po výkonu je identická s medikací po ostatních PTA, jen se mnohem častěji podává následně heparin 24-48 hodin po výkonu v dávce 500-1000 j./h.
Výsledky
Interpretace klinických výsledků je obtížná, zejména u pacientů, u kterých byla intervenována více než jedna tepna - reokluze či restenóza jedné tepny může být klinicky němá, zůstane-li alespoň jedna intervenovaná tepna průchodná. Jedinou prací, která hodnotí průchodnost bércových tepen po PTA angiograficky, je publikace Södera,(37) který stanovil celkový výskyt restenózy/reokluze za 10 měsíců po PTA na 38 % (32 % pro stenózy, 52 % pro okluze).
Navíc tato studie prokázala, že u 10 ze 14 končetin, u kterých došlo po úspěšné PTA ke klinickému zlepšení a u kterých došlo k restenóze/reokluzi dilatované tepny, přetrvával pozitivní klinický efekt, i když pozdní angiografický nález byl stejný či dokonce horší než před PTA. Podobnou situaci jsme zaznamenali i u několika našich pacientů.(43) Zdá se, že ačkoliv bezprostřední klinické zlepšení těsně koreluje s angiografickými výsledky, udržení klinického výsledku je už na dlouhodobé průchodnosti infrapopliteálních tepen po PTA méně závislé. Pravděpodobně je to způsobeno tím, že poté, co dojde k vyléčení klinické manifestace kritické ischémie (klidová bolest, tkáňový defekt), stačí už k udržení klinického zlepšení jako stacionárního stavu i menší krevní průtok.
Komplikace
Komplikace výkonů jsou obdobné jako při PTA femoropoliteálních tepen s tím rozdílem, že je v některých případech možné užít instrumentárium menšího průměru, na druhé straně častá nutnost delší plné heparinizace po PTA riziko krvácení poněkud zvyšuje. Samozřejmě může dojít i k uzávěru dilatované tepny, tento by se měl okamžitě řešit endovaskulárně (trombaspirace, trombolýza). Vzácnou, ale závažnou komplikací je akcelerace infekce včetně vzniku septického stavu, který patrně souvisí s náhlým zvýšením krevního průtoku v dříve ischemické infikované oblasti DK.
1Doc. MUDr. Jan H. Peregrin, CSc., 1MUDr. Jarmila Laštovičková, 1MUDr. Boris Kožnar, Ph. D., 2doc. MUDr. Martin Köcher, Ph. D., 2MUDr. Marie Černá, Ph. D. 1Institut klinické a experimentální medicíny, Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie 2Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Radiologická klinikae-mail: jan.peregrin@ikem.cz
Literatura
1. DOTTER, CT., JUDKINS, MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation, 1964, 30, p. 654-670.
2. GRÜNTZIG, A., HOPFF, H. Percutaneous recanalization after chronic arterial occlusion with a new dilator-catheter (modification of the Dotter technique) (author‘s transl.). Dtsch Med Wochenschr, 1974, 99, No. 49, p. 2502-2511.
3. DOTTER, CT., BUSCHMANN, RW., McKINNE, MK., et al. Transluminal expandable nitinol coil stent grafting: preliminary report. Radiology, 1983, 147, No. 1, p. 259-260.
4. PALMAZ, JC., RICHTER, GM., NOELDGE, G., et al. Intraluminal stents in atherosclerotic iliac artery stenosis: preliminary report of a multicenter study. Radiology, 1988, 168, No. 3, p. 727-731.
5. LAŠTOVIČKOVÁ, J., PEREGRIN, JH. Perkutánní transluminální angioplastika subrenální abdominální aorty. Popis sedmi případů. Čes Radiol, 2001, 55, č. 3, s. 145-148.
6. AUDET, P., THERASSE, E., OLIVA, VL., et al. Infrarenal aortic stenosis: long-term clinical and hemodynamic results of percutaneous transluminal angioplasty. Radiology, 1998, 209, No. 2, p. 357-363.
7. TYAGI, S., KAUL, UA., NAIR, M., et al. Balloon angioplasty of the aorta in Takayasu‘s arteritis: initial and long-term results. Am Heart J, 1992, 124, No. 4, p. 876-882.
8. BRZEZINSKA-RAJSZYS, G., QURESHI, SA., KSIAZYK, J., et al. Middle aortic syndrome treated by stent implantation. Heart, 1999, 81, No. 2, p. 166-170.
9. MOUANOUTOUA, M., MADDIKUNTA, R., ALLAQABAND, S., et al. Endovascular intervention of aortoiliac occlusive disease in high-risk patients using the kissing stents technique: long-term results. Catheter Cardiovasc Interv, 2003, 60, No. 3, p. 320326.
10. dOTHEE, BJ., HAULON, S., MOUNIER-VEHIER, C., et al. Percutaneous endovascular treatment for stenoses and occlusions of infrarenal aorta and aortoiliac bifurcation: midterm results. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002, 24, No. 6, p. 516-523.
11. RAUPACH, J., KRAJINA, A., LOJÍK, M., et al. Endovaskulární léčba aterosklerotických stenóz subrenální aorty. Rozhl Chir, 2002, 81, č. 10, s. 510-515.
12. STOECKELHUBER, BM., MEISSNER, O., STOECKELHUBER, M., et al. Primary endovascular stent placement for focal infrarenal aortic stenosis: initial and midterm results. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14, No. 11, p. 1443-1447.
13. BERGER, T., SORENSEN, R., KONRAD, J. Aortic rupture: a complication of transluminal angioplasty. Amer J Roentgenol, 1986, 146, No. 2, p. 373-374.
14. TYAGI, S., RANGESETTY, UC., KAUL, UA. Endovascular treatment of aortic rupture during angioplasty for aortic in-stent restenosis in aortoarteritis. Catheter Cardiovasc Interv, 2003, 58, No. 1, p. 103-106.
15. VORWERK, D., GUNTHER, RW., SCHURMANN, K., et al. Aortic and iliac stenoses: follow-up results of stent placement after insufficient balloon angioplasty in 118 cases. Radiology, 1996, 198, No. 1, p. 45-48.
16. TETTEROO, E., van der GRAAF, Y., BOSCH, JL., et al. Randomised comparison of primary stent placement versus primary angioplasty followed by selective stent placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lancet, 1998, 351, No. 9110, p. 1153-1159.
17. PEREGRIN, JH., ROČEK, M., KRAJÍČKOVÁ, D., et al. Variabilita hodnocení stenóz ilických tepen čtyřmi různými hodnotiteli. Srovnání významnosti stenózy s tlakovým gradientem. Čes Radiol, 2002, 56, č. 3, s. 163-170.
18. UHER, P., NYMAN, U., LINDH, M., et al. Long-term results of stenting for chronic iliac artery occlusion. J Endovasc Ther, 2002, 9, No. 1, p. 67-75.
19. SCHEINERT, D., SCHRODER, M., LUDWIG, J., et al. Stent-supported recanalization of chronic iliac artery occlusions. Am J Med, 2001, 110, No. 9, p. 708-715.
20. UHER, P., NYMAN, U., FORSSELL, C., et al. Percutaneous placement of stents in chronic iliac and aortic occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1999, 18, No. 2, p. 114-121.
21. TETTEROO, E., HAARING, C., van der GRAAF, Y., et al. Intraarterial pressure gradients after randomized angioplasty or stenting of iliac artery lesions. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Cardiovasc Intervent Radiol, 1996, 19, No. 6, p. 411-417.
22. HUNINK, MG., WONG, JB., DONALDSON, MC., et al. Revascularization for femoropopliteal disease. A decision and cost-effectiveness analysis. JAMA, 1995, 274, No. 2, p. 165-171.
23. DO-DAI-DO, TRILLER, J., WALPOTH, BH., STIRNEMANN, P., et al. A comparison study of self-expandable stents vs balloon angioplasty alone in femoro-popliteal artery occlusions. Cardiovasc Intervent Radiol, 1992, 15, No. 5, p. 306-312.
24. CEJNA, M., THURNHER, S., ILLIASCH, H., et al. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12, No. 1, p. 23-31.
25. LAMMER, J. Femoropopliteal artery obstructions: from the balloon to the stent-graft. Cardiovasc Intervent Radiol, 2001, 24, No. 2, p. 73-83.
26. BOLIA, A., MILES, KA., BRENNAN, J., et al. Percutaneous transluminal angioplasty of occlusions of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissection. Cardiovasc Intervent Radiol, 1990, 13, p. 357-363.
27. REEKERS, JA., BOLIA, A. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) recanalization: how to do it yourself. Eur J Radiol, 1998, 8, p. 192-198.
28. LONDON, NJ., SRINIVASAN, R., NAYLOR, AR., et al. Subintimal angioplasty of femoropopliteal artery occlusions: the long-term results. Eur J Vasc Surg, 1994, 8, p. 148-155.
29. REEKERS, JA., KROMHOUT, JG., JACOBS, JHM. Percutaneous intentional extraluminal recanalisation of the femoropopliteal artery. Eur J Vasc Surg, 1994, 8, p. 723-728.
30. SHAW, MBK., DENUNZIO, M., HINWOOD, D., et al. The results of subintimal angioplasty in a district general hospital. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002, 24, p. 524-527.
31. YILMAZ, S., SINDEL, T., YEGIN, A., et al. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusion. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14, p. 997-1010.
32. SMITH, BM., STECHMAN, M., GIBSON, M., et al. Subintimal angioplasty for superficial femoral artery occlusion: poor patency in critical ischaemia. Ann R Coll Surg Engl, 2005, 87, p. 361-365.
33. BELKIN, M., DONALDSON, MC., WHITTEMORE, AD. The results of surgical treatment of infrainquinal occlusive disease. In PERLER, BA., BECKER, GJ. (Eds), Vascular intervention. A clinical approach. New York Stuttgart : Thieme, 1998, p. 155-161.
34. AKESSON, M., RIVA, L., IVANCEV, K., et al. Subintimal angioplasty of infrainquinal arterial occlusions for critical limb ischemia: long-term patency and clinical efficacy. J Endovasc Ther, 2007, 14, p. 444-451.
35. BOLIA, A. Subintimal angioplasty in lower limb ischaemia. J Cardiovasc Surg, 2005, 46, p. 385-394.
36. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia. Eur J Vasc Surg, 1992, 6, p. 1-32.
37. SÖDER, HK., MANNINEN, HI., JAAKKOLA, P., et al. Prospective trial of infrapopliteal artery balloon angioplasty for critical limb ischemia: Angiographic and clinical results. J Vasc Intervent Radiol, 2000, 11, p. 1021-1031.
38. PEREGRIN, JH., KOVÁČ, J., KRAJÍČKOVÁ, D., et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the infrapopliteal arteries: the technical success and 1-year clinical results. J Intervent Radiol, 1998, 13, p. 77-81.
39. BRILLU, CH., PICQUET, J., VILLAPADIERNA, F., at al. Percutaneous transluminal angioplasty for management of critical ischemia in arteries below the knee. Ann Vasc Surg, 2001, 15, p. 175-181.
40. JÄMSÉN, T., MANNINEN, H., TULLA, H., at al. The final outcome of primary infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty in 100 consecutive patients with chronic critical limb ischemia. J Vasc Interv Radiol, 2002, 13, p. 455-463.
41. The I. C. A. I. Group (Gruppo di Studio delIschemia cronica critica degli arti inferiori). Long-term mortality and its predictors in patients with critical leg ischaemia. The study group of critical chronic ischemia of the lower extremities. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1997, 14, p. 91-95.
42. LEPANTALO, M., MATZKE, S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1996, 11, p. 153-157.
43. KOŽNAR, B. Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) infrapopliteálních tepen. Čes Radiol, 2004, 58, s. 119-124.
Seznam zkratek CLI - (chronická) kritická končetinová ischémie (critical limb ischemia) DSA - digitální subtrakční angiografie MSCT - vícevrstevná CT angiografie SAP - subintimální angioplastika SIR - subintimální (extraluminální) rekanalizace