Věcně jistě správné rozhodnutí ministerstva o navýšení platů zdravotních sester v nemocnicích má několik zásadních slabých míst, především v rovině právní a ekonomické teorie.
Předně nápadně připomíná situaci s takzvaným fišerným. Vysvětlení pro ty, kteří snad již tento termín zapomněli nebo ho neznají: Jedná se o rozhodnutí bývalého ministra zdravotnictví (Bohumila Fišera) z přelomu tisíciletí, kterým bylo z úrovně ministerstva autoritativně rozhodnuto o několikerém navýšení platů zdravotníků, a to bez toho, aby se toto rozhodnutí promítlo do úrovně plateb od zdravotních pojišťoven za výkony.
Samozřejmě, že v odvětví, ve kterém osobní náklady tvoří více než polovinu veškerých nákladů, direktivní navýšení této rozhodující nákladové položky, aniž by mělo odraz v úrovni vstupů, může způsobit destabilizaci hospodářských subjektů. To se také na přelomu tisíciletí stalo a bylo jednou z příčin té skutečnosti, že naprostá většina nemocnic byla dlouhodobě ve ztrátě. Tento fakt pak vedl k rozhodnutí převést nemocnice z vlastnictví státu do vlastnictví krajů. A to za stavu naprosté finanční nestability.
Zmíněné rozhodnutí je třeba považovat za naprosto chybné, neboť stát jím ztratil poslední možnost jednotně vyřešit problém financování nemocnic. Po převodu nemocnic na kraje se tato zdravotnická zařízení stala vlastnictvím různých majitelů (krajů), kteří se snažili řešit problém jejich ztrátovosti různě. Některé kraje nemocnice prodávaly, jiné je převáděly na akciové společnosti či vytvářely různé holdingové struktury.
Rozhodnutí stojící na vodě
Ať byly tedy důsledky „fišerného“ jakékoli, mělo tehdy jeho opatření právní opodstatnění, neboť v době jeho realizace byla právní formou většiny nemocnic příspěvková organizace ve vlastnictví státu. Stát tedy mohl ukládat svým subjektům různá opatření, například navyšování platů. A právě možnost uniknout z tohoto režimu povinného navyšování platů, tedy povinného zvyšování nákladů při již beztak značné nákladové napjatosti, bylo hlavním argumentem těch, kteří prosazovali převod nemocnic z právní formy příspěvkové organizace na některou z forem obchodních společností. V případě jiné právní formy než příspěvkové organizace se totiž vládní rozhodnutí o navýšení platů na takové nemocnice nevztahovalo. Napomohlo tedy k největším vlastnickým přesunům v našem zdravotnictví.
Nynější rozhodnutí ministerstva o navýšení platů zdravotních sester ve všech nemocnicích, bez ohledu na vlastnictví a právní formu, však z právního hlediska stojí zcela „na vodě“. Stát nemůže přikazovat nestátním subjektům, jakou mzdovou politiku mají mít ve svých organizacích. A to ani tehdy, jestliže zdravotní pojišťovny mají vyčleněné prostředky na částečné pokrytí těchto mzdových nákladů.
Uvedená situace jasně prokazuje zásadní skutečnost, že činnost nemocnic v našich podmínkách není možné napasovat na mechanismy tržní ekonomiky, ač to bylo jedním z hlavních argumentů pro převod nemocnic na různé formy obchodních společností, především na společnosti akciové. V podmínkách tržní ekonomiky je přece nemyslitelné, aby odběratel (v našem případě zdravotní pojišťovna) mluvil dodavateli (v našem případě nemocnicím) do toho, jak má naložit s výnosem ze své činnosti (v našem případě s platbou od zdravotní pojišťovny). Na tomto příkladu (a nejen na něm) je jasně vidět, že podnikání ve zdravotnictví, především v nemocnicích, není podnikáním srovnatelným s jiným druhem podnikatelské činnosti.
Cest mnoho nezbývá
Tyto skutečnosti by si mělo uvědomit především ministerstvo, protože uvedeným rozhodnutím postavilo ředitele nemocnic do velmi složité situace. Na jedné straně jsou pod tlakem zaměstnanců, tedy zdravotních sester, které samozřejmě ve světle informace o rozhodnutí ministerstva tlačí na navýšení svých mezd, na druhé straně zdravotní pojišťovny mají prostředky na navýšení jen zhruba dvou třetin těchto platů, na chybějící třetinu si tedy nemocnice musí najít prostředky ve své činnosti. Kde ale ještě hledat, to je skutečně velmi obtížně řešitelný problém, protože možnostmi racionalizace a úspor se ředitelé nemocnic museli zabývat již dříve, vzhledem ke chronické ekonomické napjatosti těchto subjektů. Mají-li najednou najít další prostředky, musí je hledat buď cestou zvyšování výnosů, nebo cestou snižování nákladů.
První cesta, tedy zvyšování výnosů, je však v současném systému plateb od zdravotních pojišťoven těžko realizovatelná. Nabízí se snaha o rozšiřování těch služeb, které jsou postaveny na samoplátcovském principu. Takových možností však není mnoho a kromě toho by toto asi neměla být ta správná cesta jak zajistit ekonomickou stabilizaci nemocnic. Zbývá tedy druhý směr, a to snižování nákladů. Ani zde však kvůli chronickým deficitům v hospodaření nemocnic mnoho dalšího prostoru není. A ten, který zbývá, jde obvykle na úkor pacienta (snižování nákladů na pořízení surovin pro stravní dávku či na hygienické prostředky).
Několik vět na závěr
* Svým rozhodnutím s ekonomickým dopadem může ministerstvo zavazovat jen subjekty ve vlastnictví státu a stát pak nese i ekonomickou tíhu tohoto rozhodnutí. Chtěl-li stát nadále takto direktivně řídit činnost nemocnic, neměl je převádět ze svého vlastnictví.
* Chtěl-li stát řešit problém platové úrovně zdravotních sester, pak měl s VZP jako s vůdčím subjektem mezi zdravotními pojišťovnami zajistit jeho plné pokrytí v platbách od zdravotních pojišťoven. V opačném případě toto rozhodnutí dále destabilizuje ekonomickou situaci nemocnic, obzvláště pokud se ani časově nekryje navýšení platů a zvýšení plateb od zdravotních pojišťoven.
* Ukazuje se, že podmínky podnikání ve zdravotnictví, především v nemocnicích, nesnesou obecná kriteria tržní ekonomiky. Zdravotní pojišťovny jako odběratelé zdravotnických služeb poskytovaných nemocnicemi nemohou jim přikazovat jak použít tržby ze své činnosti na krytí vlastních nákladů.
Z hlediska ekonomické i právní teorie je tedy třeba považovat rozhodnutí ministerstva za problematické.
JUDr. Ing. Jaroslav Staněk, CSc.
Zdravotnictví a medicína