Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.1, doc. MUDr. Ilona Koupilová, DrMedSc.1, 2
1Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta, Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví,
1,2UK, London WC1E 7 HT, Keppel Street, European Centre on Health of Societies in Transition, London School of Hygiene & Tropical Medicine
Všechny zdravotní systémy mají nedostatek prostředků. Vzniká otázka, kde peníze vzít, podle jakých pravidel je rozdělit a jak dosáhnout toho, aby jejich spravedlivým vynaložením získali občané co největší zdravotní užitek. I když by se na první pohled mohlo zdát, že nedostatek peněz je problém ekonomický, zkušenost ukazuje, že na jeho řešení nestačí sami ekonomové. Jde i o důležitý problém medicínský, etický, humánní, sociální a politický. V zahraniční i domácí odborné literatuře je v této souvislosti pozitivně zdůrazňován zejména význam účinnosti, hospodárnosti, kvality, spravedlnosti, humánnosti a trvalé udržitelnosti zdravotnické péče. Méně pozornosti je dosud věnováno negativnímu pojmu, a to plýtvání. Čelit plýtvání je nutné zejména v jednotlivých konkrétních případech ve zdravotnickém terénu. Problematika plýtvání má však i svou obecnou stránku, o níž by měl být informován co největší počet zdravotníků a všech občanů. Kdybychom měli z široké škály příčin a determinant plýtvání vybrat jednu hlavní, pak bychom mohli při určitém zjednodušení uvést, že je to neznalost a neinformovanost provázená neschopností dojít na základě rozboru relevantních údajů k užitečným závěrům. Na to navazuje problematické a povětšině i nízké vědomí odpovědnosti. Chceme-li plýtvání omezit, je žádoucí si připomenout několik základních pojmů a seznámit se s dílčími zahraničními zkušenostmi. Východiskem potřebného zlepšení by se měl stát zájem o to, kde dochází k plýtvání, co snižuje medicínskou, ekonomickou a společenskou účinnost zdravotní péče a čím lze přispět k tomu, aby omezené prostředky, které jsou ve zdravotnictví k dispozici, byly co nejlépe využity.
„V lidském životě jsou dvě jistoty,“ jak poznamenal A. Maynard(1), „nedostatek zdrojů a smrt.“ Větší nebo menší nedostatek peněz provází všechny systémy zdravotní péče. Řada zemí má pro zdravotnictví ve srovnání s Českou republikou výrazně méně zdrojů, např. v Bangladéši je to okolo 5 dolarů na osobu a rok. Naproti tomu o finančních prostředcích jiných států můžeme jen snít, např. ve Spojených státech je to více než 3000 dolarů na osobu a rok. U nás je to přibližně 12 000 Kč, tzn. okolo 300 dolarů na osobu a rok(2). Peníze však nestačí nikde ani lékařům, ani pacientům. Ekonomika žádného státu na světě nedokáže vyprodukovat tolik zdrojů, kolik by lékaři dokázali utratit v dobré víře, že pomáhají svým pacientům.
Tak jako s nedostatkem zdrojů se u všech systémů zdravotní péče setkáváme i s plýtváním. Jen obtížně se odhaduje, kolik peněz se rozplyne vniveč. Odhady kolísají mezi 10–50%(3). U nás se v této souvislosti mluví o blíže nespecifikovaných „černých dírách“, v zahraniční literatuře se obvykle vychází z pojmu „value for money“(4), souhrnně označujícího spojení úspornosti, účinnosti a efektivity a vyjadřujícího zájem o to, co se s penězi vlastně děje, co konkrétně přinesly. A pokud nepřinesly nic nebo méně, než by mohly, pak se to považuje za plýtvání a hledají se možnosti, jak to zvládnout.
A. Výchozí pojmy
V anglosaské literatuře se přímo k plýtvání vztahuje několik základních pojmů. Jednak je to futility,což je marnost, bezvýslednost, neúčinnost nebo zbytečnost; přídavné jméno je futile, marný, bezvýsledný, neúčinný, zbytečný nebo neplodný. Znamená to tedy, že posuzovaná činnost nevede k zamýšleným cílům nebo k očekávané změně.
A dále je to wastage, což znamená zbytečné promarnění něčeho, zbytečná ztráta, plýtvání nebo nehospodárnost. A obdobné přídavné jméno je waste, což je neplodný, neužitečný, promarněný, nadarmo vynaložený nebo ztracený bez užitku.
První pojem (futility) je opakem účinnosti (effectiveness), což je(5) schopnost metody dosáhnout stanoveného cíle (event. změny dosavadního stavu v žádoucím směru), resp. dosažený výsledek ve vztahu ke stanoveným cílům. V systému zdravotnictví se cíle obvykle váží k výstupům: snížení nemocnosti a úmrtnosti, vyléčení nemoci, redukce symptomů, zlepšení kvality zdraví, prodloužení aktivního života, znovunabytí pracovní schopnosti apod.
Při dosahování medicínských cílů obvykle mluvíme o medicínské účinnosti.
Užším a pro medicínu důležitým pojmem vztahujícím se k medicínské účinnosti je efficacy. Jde o míru ovlivnitelnosti(5), resp. medicínskou účinnost vztahující se k ideálním podmínkám. Je obvykle studována a hodnocena prostřednictvím kontrolovaných klinických pokusů (randomized controlled trials).
Druhý výše zmíněný pojem (wastage) je spjat jako její opak s ekonomickou účinností (efficiency)(5). Ta si všímá dosažených výsledků v poměru k vynaloženým nákladům (zdrojům, úsilí). V české odborné literatuře se v této souvislosti používá termín efektivita(5) nebo efektivnost(6).
Měření a hodnocení efektivity je poměrně náročné. Vynaložené prostředky (cost) se obvykle porovnávají s druhem a rozsahem vykonané činnosti (cost-productivity analysis), s výsledkem vyjádřeným v peněžních jednotkách (cost-benefit analysis), s výsledky v návaznosti na stanovené cíle, např. pokud jde o nemocnost a úmrtnost (cost-effectiveness analysis). Někdy je užitečné porovnávat dosažený přínos s rizikem, se kterým je spojen (benefit-risk analysis)(5, 7, 8).
Obtížnost zmíněných postupů není jen v technickém zvládnutí, ale zejména v tom, že řada porovnávaných veličin má hodnotový charakter a že se jen obtížně kvantifikuje. Nejsnáze se ekonomům daří měřit produktivitu. Znamená to stanovit náklady a jasně vymezit, popřípadě standardizovat jednotlivé zdravotnické služby. Mnohem obtížnější jsou další postupy. Pro lékaře je v řadě případů krajně nesnadné specifikovat přínos toho, co udělali, nehledě na problematickou finanční kvantifikaci dosaženého výsledku. Je těžké, ne-li nemožné vyčíslit v penězích např. omezení skličujících nebo odpudivých symptomů spojených se strádáním pacientů. Ve většině takových případů se pracuje jen s odhady, které je však žádoucí věrohodně doložit.
Ve zdravotnictví se poměrně často setkáváme s nízkou ekonomickou účinností, resp. nízkou efektivitou (inefficiency), kdy zdroje použité k dosažení výsledků jsou vyšší, než je nezbytné, anebo výsledky jsou horší, než by při daných zdrojích mohly být. V odborné literatuře se běžně uvádějí dva typy nízké efektivity(5):
alokační nízká efektivita (allocative inefficiency), která vzniká nevhodnou distribucí zdrojů, kdy zdroje jsou poskytovány do těch oblastí, kde nepřinášejí plný zdravotní užitek, zatímco se jich nedostává tam, kde by mohly být užitečnější, a
technická nízká efektivita (technical inefficiency), kdy náklady na poskytnuté služby jsou vyšší, než je nezbytné, např. se použijí zbytečně nákladné metody a prostředky místo lacinějších postupů se srovnatelnou účinností a kvalitou, nevyužívá se projektovaná kapacita zdravotnického zařízení, práci vykonávají vysoce kvalifikovaní pracovníci místo adekvátně kvalifikovaných apod.
Pro posouzení přínosu zdravotnických služeb je velmi důležitý termín utilita (utility)(5), což je užitek, přínos nebo prospěch zdravotnické služby pro jednotlivého pacienta, skupinu nebo populaci jako celek. V této souvislosti se mluví o společenské účinnosti(5), což je do značné míry hodnotová kategorie, která se může případ od případu lišit. Lze ji alespoň do určité míry měřit celou řadou metod, které se souhrnně označují termínem cost-utility analysis(5, 7, 8). Pozornost je zde věnována kvalitě života, resp. kvalitě života podmíněné zdravím (health related quality of life)(8, 9). Předmětem zájmu je, zda dosažený výsledek je užitečný a žádoucí. Nejde o to dosáhnout úspor za každou cenu, ani jen o prodlužování délky života. Podstatné jsou v tomto ohledu pocity úlevy a uspokojení pacientů umožňující prožít zbytek života v klidu a relativní pohodě. Hlavním záměrem je respektovat skutečnost, že pocit zdraví a ohleduplné ošetření je důležitou individuální i sociální hodnotou a významným prvkem celkové kvality života.
Termín „společenská účinnost“ může u někoho vyvolat mylný dojem, že jde o preferenci zájmů celku nad zájmy jednotlivce. Ve své podstatě jde spíše o hodnotovou účinnost, která, jak bylo uvedeno, má svůj základ v kvalitě života jedince. Lze nicméně připustit, že každá společnost tíhne jako celek k určitým hodnotám a preferencím, které jsou podmíněny tradicemi, kulturou, celkovou sociální, ekonomickou a politickou situací, historickou etapou apod.
Je důležité připomenout, že pokud hodnotíme výše uvedené pojmy, měli bychom je posuzovat v návaznosti na ostatní vlastnosti zdravotní péče. Důležité jsou zejména tyto charakteristiky:
Spravedlnost (equity) – alokace zdrojů vedoucí ke spravedlivému poskytování zdravotnických služeb.
Humánnost (humanity) – sociální, psychologická a etická (hodnotová) přijatelnost zdravotnických služeb.
Trvalá udržitelnost (sustainability) – ná klady odpovídají jak zdravotním potřebám, tak ekonomickým zdrojům.
Kvalita – míra, s jakou poskytovaná péče v návaznosti na ekonomické možnosti přináší co nejlepší výsledky při zvažování rizik a přínosů(10). Kvalitu je žádoucí posuzovat z hlediska lékaře, manažera a pacienta(5) i pokud jde o zdroje, strukturu, procesy a výsledky zdravotní péče(11). V pojmu kvalita jsou zahrnuty jak již zmíněné, tak i další charakteristiky zdravotní péče, jako např. dostupnost, společenská přijatelnost, přiměřenost ke zdravotním potřebám a ekonomickým možnostem společnosti, hospodárnost apod.
B. Co lze označit za plýtvání?
Plýtvání je nedbalá, popřípadě bezohledná nebo rozmařilá spotřeba zdrojů provázená nízkou (povětšině spíše neznámou a podezření vyvolávající) účinností medicínskou, ekonomickou i společenskou(3, 12).
Je ovšem vhodné připomenout, že pojem plýtvání je mnohem širší, než je možné vyjádřit poměrně jednoduchou definicí. Pojímáme-li péči o zdraví a zdravotnictví jako systém, potom zdroje, kterých se plýtvání týká, mohou být jak peníze, tak pracovníci a jejich intelektuální, kvalifikační a pracovní kapacita, zdravotnická zařízení, formy a instituce výzkumu apod. Zmíněné zdroje se prostřednictvím různorodých procesů vedoucích k meziproduktům posléze transformují ve výsledky, ke kterým činnost systému směřovala. Zjednodušené schéma hodnotících vazeb v systému péče o zdraví je znázorněno na Obr. 1.
Jak již bylo uvedeno, plýtvání je povětšině spojeno nejen s nízkou, ale zejména s neznámou účinností. Pokud např. nejsou ujasněny záměry, cíle a úkoly, prostředky a metody, potom se zmínky o „zvyšování efektivity“ dají označit za planou rétoriku. Pokud není jasná rozvojová koncepce zdravotnické soustavy a přitom se vydávají miliardové částky na investice, je téměř jisté, že část peněz je vynakládána zbytečně.
Snížení nákladů nemusí znamenat omezení plýtvání. Příčinou plýtvání může být např. snaha ušetřit za každou cenu, kdy pacient potřebující finančně náročnější terapii je nákladně převážen jinam, jen aby nemocnice „ušetřila“, nebo když zdravotnické zařízení nemůže v důsledku omezených finančních zdrojů podat plný výkon, když jednotlivá zdravotnická zařízení si ve snaze ušetřit hledí jen „vlastního písečku“ a náležitým způsobem nespolupracují, když pracovní kapacita vysoce kvalifikovaného pracovníka není využita a ten dělá něco, co mu nepřísluší, nebo se mu dokonce vyplatí, aby nedělal vůbec nic.
Nejde tedy o to, aby provoz jednotlivého zdravotnického zařízení byl laciný, ani jen o to, aby všechny dílčí zdravotnické služby byly poskytovány efektivně, neméně důležité je posuzování efektivity zdravotního systému jako celku. Dominantním projevem plýtvání je práce zbytečná, např. hospitalizace pacienta, který mohl být úspěšně vyléčen ambulantně. V tomto smyslu je plýtvání úzce spojeno se zdravotní potřebou, potřebou zdravotnických služeb i se systémovým pojetím zdravotní péče a zdravotnictví(4, 13, 14).
Situaci někdy komplikuje skutečnost, že to, co se někomu jeví jako plýtvání, může pro jiného znamenat dílčí přínos. Není ale sporu o tom, že existují i společná stanoviska skupinová, resp. obecná, která ve snaze omezit plýtvání umožňují získávat širší podporu jak odborné, tak občanské veřejnosti a účinně zvládat plýtvání v systému zdravotní péče jako celku. Jde ovšem o to, aby rozdílná stanoviska mohla být vyjasňována v kultivované diskusi. Zdrojem plýtvání se běžně stává předpojaté rozhodování nerespektující skutečnou situaci i reálné možnosti řešení a opírající se více o prchavé dojmy a nálady než o relevantní data a jejich kvalifikované rozbory.
Kde dochází k rozhodnutím
vedoucím k plýtvání?
Při určitém zjednodušení lze vymezit čtyři základní úrovně, na nichž vzniká plýtvání, a to:
Politická úroveň
Manažerská úroveň
Zdravotničtí pracovníci
Příjemci zdravotní péče
Politická úroveň
Téměř každé politické rozhodnutí na všech úrovních má zdravotní a ekonomické důsledky. Problémy přináší řízení orientované na krátký časový horizont, provázené podceněním koncepční práce, a v neposlední řadě i rozhodování s velkým dosahem bez nezbytné informační a výzkumné základny. Nízká kvalita řízení obvykle vede k živelnému prosazování dílčích individuálních a skupinových zájmů. To v řadě případů sice přináší dílčí krátkodobé výhody několika jednotlivcům, může to však vést ke škodám pro všechny.
Manažerská úroveň
Rozhodování se na této úrovni týká souhrnné funkce jednotlivých komponent zdravotnického systému a nejen hospodaření s materiálem (zásoby), zajištění dopravy a dalších technických služeb, personální skladby (věková a kvalifikační struktura) apod. K plýtvání může vést jak nedbalost, tak i nemístná horlivost nebo dokonce šikovnost manažera, který dokáže prosadit zájmy určitého zdravotnického zařízení na úkor ostatních komponent zdravotnického systému.
Zdravotničtí pracovníci
I když jednotlivé reformy zdravotních systémů přisuzují zdravotnickým pracovníkům různou roli, zdravotničtí pracovníci nesou velkou odpovědnost za náležité využití dostupných zdrojů.
Pokud určitý systém odměňování vyvolává práci zbytečnou či nákladnou nebo vede k nízké produktivitě či dokonce k nečinnosti, pak by takový systém měl být změněn nebo zrušen, a ne tolerován nebo dokonce zneužíván. Zdravotničtí pracovníci jsou někdy okolnostmi vedeni k tomu, že kladou větší důraz na léčbu než na prevenci, anebo že svou pozornost věnují spíše velmi komplikovaným a nákladným postupům a výjimečným případům než řešení prioritních zdravotních problémů např. v oblasti primární péče.
Příjemci
K plýtvání vede jak snížená dostupnost zdravotnických služeb, tak přehnané požadavky. Někteří nemocní se mohou mylně domnívat, že zdravotní službu nepotřebují, jiní naopak mají tendenci zneužívat zdravotní systém. Jak vhodná informovanost a dostupná poradenská pomoc, tak jasná pravidla mohou snížit dosavadní plýtvání.
Všichni účastníci zdravotního systému by si měli uvědomit, že každé plýtvání je ohrožuje, a měli by hledat cesty, jak plýtvání omezit. Citlivým, těžkým a obtížně zvladatelným problémem jsou podvody a korupce spolu s neúčinnou kontrolou a postihy. Jakákoli pravidla spravedlivé a hospodárné alokace zdrojů jsou devastována, pokud se zdroje stávají předmětem nepotrestaných podvodů a krádeží.
Na kolik plýtvání přijde?
Vyčíslit proplýtvanou sumu je velmi obtížné. Lze stavět jen na velmi hrubých odhadech. Nejsou v dostatečné míře specifikovány pojmy, chybí potřebné informace i věrohodné metody jejich rozboru. Odhaduje se např., že na úseku zdravotní péče se proplýtvá během jednoho roku v Latinské Americe a Karibské oblasti(3) okolo deseti miliard dolarů.
Pokud se odhady proplýtvaných prostředků vůbec dají zobecnit, má se za to, že ztráty způsobené plýtváním dosahují až 50 % celkových nákladů na zdravotnictví a že přibližně polovina z toho je způsobena nízkou produktivitou a špatným využitím zdravotnických pracovníků(15).
Podle zprávy Světové banky(16) byly celkové světové náklady na zdravotní péči v roce 1990 odhadnuty na 1 702 455 miliónů US dolarů (z toho 170 115 miliónů US dolarů v rozvojových zemích). Za předpokladu, že 10 % bylo proplýtváno, je to pak částka 170 245 miliónů US dolarů, což je více než celkové náklady na zdravotní péči v rozvojových zemích.
Řada forem plýtvání se jen obtížně kvantifikuje. Např. když zdravotnický pracovník nemá možnost uplatnit svou kvalifikaci nebo když je systémem veden k pasivitě, popřípadě je frustrován a demotivován, potom klesá nejenom jeho výkonnost, ale i zájem o takové aktivity, které by problém plýtvání pomohly řešit.
Jak a čím lze
plýtvání omezit?
Mohou to být např. opatření v oblasti managementu, monitorování nákladů, kvantifikace potřeb, skladování a distribuce, zprostředkování služeb, preskripce, plné informování a vhodnější poučení pacientů. Odhaduje se, že taková opatření mohou ušetřit až 85 % nákladů na léky. I když lze očekávat, že by se nepodařilo uplatnit je v plném rozsahu, je padesátiprocentní snížení zmíněných nákladů považováno za reálné(3).
K odhadu proplýtvané částky je zapotřebí znát nejen ceny poskytovaných služeb, léků a dalšího materiálu, ale i náklady na alternativní řešení zdravotních problémů. Bez operačního výzkumu(17) využívajícího ekonomické a další analýzy se zmíněné problémy zvládat nedají. Zřejmě ještě těžší bude skloubit ekonomická kritéria s etickými, humánními, sociálními a kulturními hodnotami, neboť smyslem omezení plýtvání není jen ušetřit, ale zejména lépe uspokojovat zdravotní potřeby i požadavky občanů a přispívat ke zvýšení kvality jejich života.
Hlavní úsilí orientované na omezení plýtvání by mělo být věnováno těm oblastem, kde lze očekávat co největší efekt (jak úspory, tak zlepšení výsledků). Musí však být vzaty v úvahu i náklady na případné zavedení změn. Jak známo, každá změna něco stojí. Běžně se stává, že se navrhovanou a posléze realizovanou změnou sleduje určitý výsledek, ale pomíjí se řada vedlejších účinků (mnohdy nepříznivých), které se projeví ztrátami v jiných systémech. Pokud problémy stojí za to, aby byly řešeny zavedením určitých změn, měly by stát i za to, aby průběh změn byl monitorován a aby dosažený výsledek byl objektivně zhodnocen, a to včetně jeho širších důsledků.
Ve snaze omezit plýtvání přicházejí v úvahu zejména tyto typy opatření:
Posílení informační a výzkumné práce – sběr, analýza a plné využívání informací patří k poměrně nákladným činnostem. Zkušenost však mnohokrát doložila, že nejnákladnější je neznalost.
Politická rozhodnutí jsou komplikována skutečností, že musí být šita na míru konkrétního systému. Je důležité si uvědomit, že výsledky výzkumu v mnoha oborech medicíny lze převzít ze zahraničí, ale hlavní podíl užitečného výzkumu v oblasti veřejného zdravotnictví se musí udělat doma. V úvahu přichází např. koncepční práce (cílevědomá tvorba, realizace i hodnocení zdravotní politiky, a to v návaznosti na veřejnou kontrolu), rozhodování o síti zdravotnických zařízení, změna pravidel pojištění, legislativní práce, některé ekonomické nástroje apod.
Změny v řízení (management) – např. lepší personální práce, automatizace provozu laboratoří, zlepšení skladového hospodářství, organizace dopravy apod. Důležité je posílit kompetence manažerů tak, aby mohli účinněji zasahovat proti plýtvání.
Odborná příprava zdravotnických pracovníků a jejich vhodná motivace – bude zřejmě hlavním nástrojem pro navození potřebných změn.
Výchova a styk s veřejností – je vedena snahou zlepšit využívání zdravotnických služeb občany.
Je rovněž vhodné připomenout, že zdravotnický systém je úzce provázán se svým okolím a jeho finanční podmínky (i mnoho dalších okolností ovlivňujících plýtvání) úzce souvisejí např. s daňovým systémem, organizační praxí pojišťoven, sociální politikou apod.
Plýtvání může být podstatně omezeno vhodnými postupy v lokálních podmínkách. Zájem o zdraví, odpovědnost za zdraví a zájem o okolnosti a výsledky poskytování zdravotnických služeb v regionech, okresech i jednotlivých obcích může být velmi užitečný. Jde o to znát místní situaci a poradit si tam, kde dochází k plýtvání. Lokální opatření jsou při znalosti místních podmínek většinou účinnější než obecné centrální pokyny.
Velmi nesnadné je omezit záměrné plýtvání spojené s podvody a korupcí. Je nezbytné jednak posílit stávající mechanismy a jednak zavést nová, účinnější opatření. Může jít např. o posílení kontroly v rámci profesionálních organizací, např. prostřednictvím lékařské komory, anebo o zlepšení znalostí (datová základna a rozbory) o vlastním provozu zdravotnického zařízení. Každé takové opatření by mělo být provázeno vhodným školením nebo alespoň poučením.
Rozhodujícím prvkem v boji proti plýtvání je plná odpovědnost. V organizační struktuře by mělo být jasné, kdo, komu a za co ručí. Doporučuje se vést jasnou hranici mezi odpovědností politiků, manažerů a zdravotnických i administrativních pracovníků. Rovněž je důležité vyjádřit odpovědnost za zdraví populačních celků. Daří se to spojovat se začleněním občanů do rozhodování o lokální zdravotní péči a do správních rad nemocnic. Správné využívání zdravotnických služeb občany se neobejde bez vnímavé pozornosti, vhodné výchovy a odborné pomoci.
V řadě zemí se lze setkat se snahou zavést do systému zdravotní péče tržní mechanismus nebo alespoň jeho některé prvky. Jak však ukazuje zkušenost, nelze na jeho regulační funkci spoléhat. Je tomu tak jednak proto, že ani zdraví ani zdravotnické služby nejsou běžnou tržní komoditou(18 , 19), a jednak proto, že ve zdravotní péči chybí tzv. „suverénní spotřebitel“ a nedá se tudíž vytvořit tzv. dokonalý trh. Nelze tedy spoléhat na to, že by se tržní mechanismus mohl stát spolehlivým regulátorem systému péče o zdraví. Neobejdeme se bez skutečně demokratického řízení realizovaného v bezprostřední návaznosti na požadavky a zdravotní potřeby lidí a spočívajícího na dobrém informačním systému a kvalitní analytické, vědecké i organizační práci.
===== Zkušenosti z vybraných zemí =====
===== Francie =====
Při charakteristice francouzského zdravotnictví A. Autret(20) uvádí, že ve Francii je nadbytek zdravotnických pracovníků a zařízení a že valná část návštěv u praktických lékařů je zbytečná (např. kontroly po návštěvě u specialisty a po propuštění z nemocnice). K velkému počtu vyšetření dochází, aniž má pacient potíže. Náklady narůstají i tím, že neurčité nebo podezřelé výsledky nadbytečných vyšetření jsou dále ověřovány. Mnohé z vyšetřovacích metod jsou zastaralé a mají pochybnou validitu. Po přijetí do nemocnice se vyšetření opakují. Lékaři sami, prakticky bez jakékoli další kontroly rozhodují, co je třeba udělat, a jsou placeni za to, co udělali. Jsou na nadbytečných zákrocích přímo hmotně zainteresováni.
Strmě rostou náklady na léky. Vyráběné léky jsou rychle nahrazovány novými a dražšími preparáty. Při jejich prodeji jsou intenzívně využívány metody marketingu. Pochyby lze vyslovit i o nezbytnosti některých chirurgických zákroků, z nichž mnohé, zejména u starých lidí, přinášejí více rizika než naděje na zlepšení.
Francouzský nemocniční systém neodpovídá zdravotním potřebám. Jsou k dispozici jednak velké ústavy schopné zvládnout nejsložitější případy, kde se však léčí velký podíl pacientů s běžnými chorobami, a jednak okresní všeobecné nemocnice, nedostatečně vybavené, které však nelze uzavřít z politických důvodů. Závažným a otevřeným problémem zůstává péče o staré lidi.
C. Béraud(21) odhaduje, že ve Francii se ročně proplýtvá 120 000 miliónů franků (20 700 miliónů US dolarů). Plýtvání dělí do tří kategorií:
nadbytečné služby – jsou z vědeckého hlediska neúčinné, popřípadě jejich přínos nebyl potvrzen; neodporují však běžným vědeckým anebo etickým kritériím;
zneužití služeb – jde o činnost nerespektující ani vědecká ani etická kritéria;
podvody a zločiny nerespektující ani zmíněná kritéria ani zákon.
Celý zdravotní systém, soudí Béraud, není adekvátně řízen. Nedostává se věrohodných údajů o zdravotním stavu obyvatel a o činnosti zdravotnických pracovníků a zařízení. Chybí odpovídající kontrola reagující na skutečnost, že mnozí lékaři dokáží udělat více pro svůj životní styl, než pro délku a kvalitu života svých pacientů. Počítá se s tím, že v nejbližší době bude vytvořen kontrolní mechanismus pro soukromá zdravotnická zařízení; ve veřejném zdravotnickém sektoru se však zatím se žádným podobným opatřením nepočítá.
Ve Francii chybí integrovaný systém primární péče. Lékaři si sami volí, kde budou pracovat, a nepřejímají odpovědnost za občany určitého spádového území. Zdravotní péče není v potřebném rozsahu koordinována a chybí regionální a lokální pojetí zdravotní politiky.
K omezení plýtvání jsou navrhována např. tato opatření(21):
lépe připravovat studenty a zdravotnické pracovníky v oblasti veřejného zdravotnictví, ekonomie a sociální politiky;
zavést speciální přípravu pro praktické lékaře;
ustavit pravidla pro odesílání pacientů od praktických lékařů ke specialistům;
praktické lékaře neplatit podle počtu výkonů, ale podle počtu občanů, o které pečují;
zřídit informační systém o nemocech a službách;
redukovat podíl specialistů provozujících soukromou praxi;
posoudit možnosti regulace rozpočtů zdravotnických zařízení;
připravit zásady dalšího postupu.
Značný podíl peněz se vkládá do zdravotnických služeb, z nichž mnohé nepředstavují pro zdraví lidí prakticky žádný přínos. Nízká produktivita zdravotnického systému nastoluje etický imperativ: prostředky dosud pohlcované plýtváním věnovat na skutečný rozvoj zdraví lidí.
===== Spojené státy =====
E. J. Kuriansky(22) podotýká, že ztráty způsobené podvody v oblasti zdravotní péče jsou větší, než se všeobecně soudí. Roční ztráty jen ve vládních a pojišťovacích programech se ve Spojených státech odhadují na 80 000–100 000 miliónů US dolarů ročně, což je okolo 10 % celkových nákladů. Z prostředků na vládní program Medicaid, určený pro 28 miliónů nejchudších a nejstarších Američanů a dotovaný 100 000 milióny US dolarů ročně, se proplýtvá v důsledku podvodů a zneužívání služeb přibližně 5 – 20 %(22).
Ukázalo se, že na podvody lze účinně reagovat, pokud se přijmou adekvátní opatření. Kongres Spojených států přijal v roce 1977 ke zvládnutí zmíněného problému program, který probíhá ve 40 státech a v jehož rámci byla zřízena síť kontrolních úřadů. Od zahájení tohoto programu bylo soudně stíháno více než 6 000 zdravotnických pracovníků, zprostředkovatelů a pacientů a bylo vráceno 10 miliónů ukradených dolarů. Byla by však iluze domnívat se, že korupce a podvody byly v americkém zdravotnickém systému zvládnuty.
===== Norsko =====
Aniž by chtěl snižovat význam snahy omezit plýtvání na úseku zdravotnictví, I. Lo/ning připomíná(23), že vysoká efektivita je jen jedním z nástrojů a předpokladů dosažení hlavních cílů lidské aktivity. Základní smysl zdravotnické soustavy vidí Lo/ning v poskytování zdravotnických služeb v odpovídajícím množství a kvalitě tak, aby lidé mohli zvládat problémy, které před ně staví život. Snahu o dosažení co nejvyšší efektivity lze chápat jako součást morálního závazku zdravotníků.
Soustava zdravotní péče by si měla stanovit své vlastní priority na základě etických principů a solidních informačních i vědeckých podkladů a současně v návaznosti na veřejnou diskusi a dohodu. Formulace cílů, principů a kritérií, to není úkolem jen těch, kteří řídí zdravotnictví. Jedná se o společný úkol, podmíněný zájmem a odpovědností všech, kteří se v té či oné míře podílejí na poskytování zdravotnických služeb, i těch, kteří zdravotnické služby přijímají.
Tím, že zdravotní systém spotřebovává hodně společenských zdrojů, dostává se do úzkého kontaktu s mocí, jejíž průvodní charakteristikou je riziko zneužití, ať už jednotlivcem, nebo určitou skupinou. Jedinou možností, jak tomuto riziku čelit, je vystavit zdravotní systém důsledné kontrole a kritice, a to jak zvnějšku, tak zevnitř. Otevřenost a srozumitelnost jsou základními morálními předpoklady pro funkci organizací a jednotlivců, kteří moc vykonávají a jsou jejími reprezentanty.
Aby zdravotní systém splnil zmíněný morální závazek, měl by se bránit nadměrné fragmentaci a neměl by degenerovat v bitevní arénu úzkých skupinových zájmů. Pokud by se takový střet zájmů stal bojem o přežití a hrou politických sil, pak to otevírá dveře nemorální honbě za zdroji, kdy privilegovaní dostávají více a neprivilegovaní ztrácejí to málo, co dosud měli.
Za nejlepší způsob, jak posoudit morální úroveň zdravotního systému, považuje Lo/ning hledání odpovědi na otázku, zda systém zvyšuje nebo snižuje rozdíly mezi bohatými a chudými, pokud jde o přístup k veřejným statkům a obecným hodnotám. K plýtvání dochází tehdy, když zdravotnické služby jsou nedostupné nebo málo dostupné pro ty, kteří je nejvíce potřebují.
Změny zdravotního systému, které jsou pouhými nástroji v boji o moc, považuje Lo/ning za nežádoucí. Naopak ta opatření, která zřetelně vedou k otevřenosti, srozumitelnosti, spravedlnosti a odpovědnosti, považuje za vysoce žádoucí.
===== Velká Británie =====
Při úvahách o možném omezení plýtvání lze vyjít z institucionální úrovně. Jak však zdůrazňuje A. Green(24), rozhodně by neměla být pominuta ekonomická účinnost zdravotního systému jako celku. Může se totiž stát, že systém bude málo efektivní, i když jeho jednotlivé části budou pracovat samy o sobě efektivně. Např. když nevládní nebo soukromé instituce budou vytvářet zbytečnou duplicitu, pak mnohé ze zdrojů nepřinesou očekávaný efekt. Lze sice očekávat, že nejrůznější sponzoři budou doufat, že svou finanční podporou posilují individuální odpovědnost a možnost volby. Jak však zkušenost ukazuje, efektivita celého systému se tím neposiluje.
Na druhé straně je nutné připomenout, že přílišné spoléhání na hodnocení ekonomické účinnosti může být za určitých okolností dokonce kontraproduktivní. Pokud se ekonomická hlediska stanou dominantním východiskem a kritériem rozhodování a podcení se okolnosti sociální (sociální spravedlnost, důsledky pro menšiny a znevýhodněné skupiny osob apod.), potom lze jen stěží očekávat, že změny v rozdělování zdrojů budou v plném rozsahu realizovány a že přinesou očekávaný efekt.
===== Česká republika =====
Situace v České republice není s největší pravděpodobností příznivější než v dosud zmíněných zemích. Problém je zejména v tom, že nejsou k dispozici relevantní informace o činnosti zdravotnických zařízení a že chybí věrohodné analýzy. To je však spíše podnětem než překážkou, aby se předmětem diskuse staly jak jednotlivé konkrétní případy plýtvání, tak i systémová opatření, kterými by bylo žádoucí plýtvání omezit. V tomto směru by k řešení daného problému měla přispět jak intelektuální, tak publikační a organizační aktivita odborné i široké občanské veřejnosti.
O tom, že plýtvání se v České republice stává předmětem oprávněné pozornosti, svědčí např. jednání Centrální etické komise (CEK) MZ ČR, která 11. dubna 2000 upozornila(25), že „plýtvání ve zdravotní péči se stalo závažným etickým, medicínským, sociálním, právním, ekonomickým i politickým problémem“ a že „jeho zvládnutí lze označit za dominantní prioritu systému péče o zdraví“.
CEK rovněž naléhavě vyzvala odborníky, politiky, manažery a všechny občany, aby všude, kde se ve zdravotnické praxi s plýtváním setkají, se mu snažili čelit, a to bezprostředně a podle svých možností. CEK rovněž připomněla, že plýtvání nás ohrožuje všechny. Je nezbytné si uvědomit, přijmout i unést svou vlastní osobní odpovědnost za zvládnutí zmíněného problému.
Pro řadu lidí je obtížné připustit, že účinnost mnohých zdravotnických služeb je nízká, ne-li zcela neznámá, že spotřeba části finančních prostředků je zbytečná a je podmíněna více individuálními a skupinovými zájmy (např. poskytovatelů zdravotnických služeb, výrobců a distributorů léčiv nebo pojišťoven) než užitkem pro nemocné a všechny občany. Poznání a pochopení dosavadních problémů je důležitým východiskem zlepšení stávající situace.
Řada zkušeností dokládá, že má-li být snaha o omezení plýtvání úspěšná, je žádoucí soustavně zlepšovat kvalitu zdravotnických služeb, a to zejména jejich účinnost, hospodárnost, humánnost a spravedlnost. Důležitými prostředky jsou zejména výchova, výzkum, motivace a kontrola.
===== Závěr =====
I když k plýtvání dochází ve všech zdravotnických systémech, je až zarážející, v jak malém rozsahu se tato skutečnost stává předmětem seriózní pozornosti politiků, manažerů, vědeckých týmů i zdravotnických pracovníků. A přitom lze právě tuto oblast označit při dosavadní náročné ekonomické situaci za jednu z rozhodujících priorit.
Dosavadní zkušenost ukazuje, že plýtvání se dá jen částečně omezit dílčím úsilím jednotlivců nebo skupin. Velmi důležité je odborné zvládnutí funkce celého zdravotnického systému, a to včetně jeho okolí.
Je žádoucí studovat zdravotní potřeby lidí (health needs)(13, 14), vhodně na ně reagovat a posoudit, zda a do jaké míry mohou zdravotnické služby situaci zvládnout (needs for health services)(12, 13), využívat ověřené metody (evidence-based medicine), monitorovat a soustavně hodnotit činnost systému zdravotní péče (health system research)(26) a na základě získaných zkušeností a výsledků poukazovat na zdravotní priority, vytvářet, realizovat a hodnotit jak vědecky podloženou zdravotní strategii (evidence-based health policy)(26), tak dílčí metodické a organizační postupy (rationing, cost containment, quality assessment) apod.(11, 27, 28).
Zdraví, jakožto humánní kategorie a potřeba, by mělo být pojímáno v celé šíři. Zájem a péče o ně i odpovědnost za jeho ochranu a navrácení je významným medicínsko-sociálním úkolem i morálním závazkem. Vzhledem k tomu, že žádný stát na světě, žádná populace nemá tolik prostředků, kolik by bylo možné pro zdraví lidí užitečně vynaložit, je krajně důležité vzácné zdroje skutečně hospodárně využívat.
Literatura
1. MALEK, M. (Ed.) Setting Priorities in Health Care. Chichester, John Wiley&Sons, 1994, 332 p.
2. ÚZIS ČR: Zdravotnická ročenka České republiky 1998. Praha : ÚZIS ČR, 1999, 198 s.
3. PARKER, D., NEWBRANDER, W. Tackling Wastage and Inefficiency in the Health Sector. Wld Hlth Forum, 1994, 15, p. 107–113.
4. Clever, A., Perkins, D. Economics for Health Care Management. London : Prentice Hall Europe, 1998, 203 p.
5. ŽÁČEK, A., HOLČÍK, J. Sociální lékařství II. Úvod do veřejného zdravotnictví. Brno : MU, 1992, 130 s.
6. SAMUELSON, PA., NORDHAUS, WD. Ekonomie. Praha : Nakladatelství Svoboda, 1991, 1011 s.
7. MOONEY, G. Key Issues in Health Economics. New York : Prentice Hall/Harvester Wheatsheaf, 1994, 194 p.
8. JEFFERSON, T., DEMICHELI, V., MUGFOR, M. Elementary Economic Evaluation in Health Care. London : BMJ Publishing Group, 1966, 118 p.
9. HOLČÍK, J., KOUPILOVÁ, I. Defining and Assessing Health-Related Quality of Life. Centr eur J publ Hlth, 1999, 7, p. 207–209.
10. Wld Hlth Org: Health 21. The health for all policy framework for the WHO European Region. Copenhagen. Regional Office for Europe, 1999, 224 p.
11. GLADKIJ, I., HEGER, L., STRNAD, L. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. Brno : IDVPZ, 1999, 183 s.
12. HOLČÍK, J. Jsou peníze ve zdravotnictví vynakládány užitečně? Zdrav Nov, 1994, 43, č. 26, s. 8–9.
13. HOLČÍK, J., KOUPILOVÁ, I. Zdravotní potřeby a jejich hodnocení. Část 1. Význam zdravotní potřeby pro tvorbu, regulaci a hodnocení zdravotnického systému. Čas Lék čes, 1999, 138, s. 3–5.
14. KOUPILOVÁ, I., HOLČÍK, J. Zdravotní potřeby a jejich hodnocení. Část 2. Potřeba zdraví a potřeba zdravotní péče. Čas Lék čes, 1999, 138, s. 67–69.
15. Wld Hlth Org: Management of human resources for health. Report of WHO Expert Committee. Geneva : WHO, 1989 (WHO Technical Report Series, No 783), p. 61.
16. World Bank: World Development Report 1993, Investing in Health. New York : Oxford University Press, 1993, 330 p.
17. HOLČÍK, J. Je výzkum soustavy zdravotnických služeb a celého systému péče o zdraví potřebný ? Zdrav Nov, 1994, 43, č. 23, s. 8–9.
18. ŽÁČEK, A. K některým etickým otázkám péče o zdraví. Čas Lék čes, 1994, 133, s. 132–136.
19. DONABEDIAN, A. Aspects of Medical Care Administration. Cambridge, Massachusetts : Harvard University Press ,1973, 650 p.
20. AUTRET, A. Surpluses, imbalances and spiralling cost. Wld Hlth Forum, 1994, 15, p. 114–115.
21. BÉRAUD, C. The main causes of wastage in France are inadequate regulation, organization of primary care, and quality control in public hospitals. Wld Hlth Forum, 1994, 15, p. 115–117.
22. KURIANSKY, EJ. Fraud: a serious source of wastage. Wld Hlth Forum, 1994, 15, p. 117–118
23. Lo/NING, I. Ethical aspects of wastage. Wld Hlth Forum, 1994, 15, p. 125–126.
24. GREEN, A. Decisions about health services should not be made purely on the basis of achieving efficient allocation and utilization of resources. Wld Hlth Forum, 15, 1994: 130-131.
25. CEK MZČR: Závěry přijaté na zasedání 11. dubna 2000.
26. GRAY, JAM. Evidence-Based Health Care. How to Make Health Policy and Management Decisions. New York : Churchill Livingstone, 1997, 270 p.
27. MOSSIALOS, E., LEGRAND, J. Health Care and Cost Containment in the European Union. Aldershot : Ashgate,1999, 795 p.
28. HOLČÍK, J., KOUPILOVÁ, I. Určování priorit a přidělování zdravotní péče je otevřeným a naléhavým problémem. Zdravotnictví v České republice 2, 1999, s. 9–11.
Článek byl zpracován za podpory grantového projektu IGA MZ ČR č.: NO6160-3/2000.
e-mail: jholcik@med.muni.cz
**