Doc. MUDr. Otto Lochmann
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Interní klinika
Klíčová slova
infekční agens • odběr infekčního materiálu • pneumonie komunitní a nozokomiální • antiinfekční léčiva • selekční tlak • rezistence
Úvod
Tato kapitola by měla sloužit jako orientační návod pro iniciální antibiotickou léčbu v pneumologii. Jde o problematiku, která má v současné době svá pravidla, jež je nutné plně respektovat, a to především z následujících důvodů:
1. Především pneumologie je oborem interdisciplinárním, a proto pokládám za vhodné uvést některá obecná pravidla týkající se antibiotické léčby.
2. Trend rezistence infekčních agens k antibiotikům je nepříznivý, takže i v této oblasti se s fenoménem nárůstu rezistence setkáváme.
3. Naprosto nezanedbatelný je přínos ekonomický. Správná volba antibiotik zkracuje dobu hospitalizace, což vede k značným finančním úsporám.
V této části předkládáme informace sloužící klinickému pracovníkovi pro rychlou orientaci při optimální volbě antiinfekčního léku. Jsem si plně vědom, že pro někoho bude informací zbytečně hodně, jiný by jich přivítal více. Ale to už je riziko každé publikace.
Rozdělení pneumonií
Pneumonie je akutní zánětlivé onemocnění po stihující alveolární prostory a tkáň intersticia.
Rozdělení pneumonií můžeme definovat z mnoha pohledů. Ať už jde o aspekty patologicko anatomické, etiologické či klinické, vždy musíme mít na zřeteli, že se tyto jednotlivé klasifikace ve většině případů překrývají. Důvodem je totiž pacient s rozdílnými rizikovými faktory, imunologickými parametry, rodinnou či profesionální anamnézou a možným interkurentním onemocněním.
Z praktického hlediska je dělení pneumonií dvojí:
Podle patologicko anatomického hlediska můžeme rozdělit pneumonie na:
lobární pneumonie, při kterých je postižen celý plicní lalok,
segmentální (nebo také lobulární) pneumonie, postihující pouze určitý segment plic,
bronchopneumonie, kdy zánět přestupuje z bronchů na příslušné alveoly,
intersticiální pneumonie při postižení tkání intersticia.
Toto rozlišení vychází zpravidla z rentgenologického nálezu.
Druhé hlavní dělení je pravděpodobně pro klinika významnější a hlavní úlohu zde hraje hledisko klinicko-epidemiologické:
komunitní pneumonie; jde o onemocnění, které se rozvinulo nejčastěji mimo lůžkové zařízení,
nozokomiální pneumonie vzniká při hospitalizaci pacienta trvající nejméně 48 hodin.
K tomuto skutečně základnímu a orientačnímu dělení je třeba jen dodat, že ke komunitním pneumoniím řadíme i pneumonie aspirační, vznikající aspirací většího množství žaludečního, orofaryngeálního obsahu do dolních částí dýchacích cest.
Rovněž je bezpodmínečně nutné sem řadit i pneumonie intersticiální (atypické), kterých v poslední době značně narůstá. Je celkem pochopitelné, že komunitní pneumonie může probíhat pod lehčím klinickým obrazem, někdy však, a to zejména u rizikových skupin pacientů, je klinický obraz závažný a vyžadující hospitalizaci.
Speciální jednotku u nozokomiálních infekcí tvoří pacienti vysoce imunokompromitovaní (malignity, transplantace kostní dřeně nebo orgánové transplantace, pacienti léčení kortikosteroidy, event. pacienti s AIDS).
Vlastním původcem pneumonií je většinou infekční agens, i když ostatních příčin, které mohou vyvolat plicní záněty, může být více (aspirace cizorodých látek, inhalace plynných substancí, reakce na radiaci, alergie ap.).
Vzhledem k tomu, že dominantní příčinou je infekční etiologie a s ohledem na to, že mým celoživotním oborem je klinická mikrobiologie a antimikrobní léčba, domnívám se, že pro klinicko-terapeutické rozhodování budou základní informace o charakteristice a antimikrobní léčbě nejdůležitější.
Pro zahájení úspěšné antibiotické léčby je nezbytné znát původce infekčního onemocnění. Určení infekčního původce je však přímo závislé na odběru infekčního materiálu na mikrobiologické vyšetření. Zvláště v těchto případech klademe velkou důležitost na standardnost odběru, a hlavně na rychlost doručení odebraného materiálu do laboratoře. Časová prodleva může totiž změnit poměry výskytu infekčních agens ve vyšetřovaném vzorku, což vede i k chybné antibiotické léčbě.
Při diagnóze pneumonie se standardně odebírá:
1. první ranní sputum pro mikroskopické a kvantitativní vyšetření. Toto vyšetření bývá obyčejně rozhodující, protože podle poměru leukocytů a epitelií (leuko více než 25) lze posoudit, zda jde o sputum, či o sekret z horních cest dýchacích. Tato informace je pro klinika velmi důležitá, protože mu poskytuje cennou informaci o mikroskopickém vyšetření, které je jednak velmi rychlé a rovněž poskytuje základní informace pro zahájení účinné léčby. Také kvantitativní kultivační vyšetření sputa je velmi důležitou informací o skladbě a event. hlavním bakteriálním původci plicního zánětu. Nelze opomenout ani správný odběr na anaerobní kultivaci, která je pro diagnostiku i terapii velmi důležitá;
2. bronchoalveolární laváž (BAL) odebíraná při bronchoskopii jako selektivní odběr k získání materiálu pro určení specifického infekčního agens;
3. sérologické vyšetření prováděné především pro průkaz atypických původců pneumonie (Mycoplasma, Chlamydiae ap.);
4. genetické metody (sondy, PCR) určené k identifikaci obtížně kultivovatelných mikroorganismů, např. Mycobacterium tuberculosis;
5. ostatní vyšetřovací postupy, při kterých se získává materiál na vyšetření punkcemi, jsou vzácné a provádí se jen v přísně indikovaných případech (tracheální punkce, transparietální punkce, hemokultury ap.).
Zásady antibiotické terapie
Nejdůležitějším předpokladem racionální antibiotické terapie je stanovení klinické diagnózy, která by měla být verifikována diagnózou mikrobiologickou. Určení infek čního agens je podkladem pro stanovení cílené antibiotické léčby. Jelikož však je identifikace etiologického původce přímo závislá na odběru materiálu, byla tomuto tématu věnována předchozí pasáž.
V současné době se při využití moderních přístrojů zkracuje doba potřebná pro mikrobiologické vyšetření. Znamená to tedy, že pokud není nebezpečí z prodlení, je z hlediska klinického, epidemiologického i ekonomického vhodné na toto vyšetření vyčkat. V opačném případě, kdy se ošetřující lékař rozhodne pro antibiotickou léčbu, je důležité zachovat některé zásadní principy léčby.
Obecný algoritmus léčebného postupu je uveden na Schématu 1.
Přestože je toto téma motivováno především ve smyslu antibiotické léčby, pokládám za vhodné alespoň v přehledu (Tab. 1) uvést základní údaje o etiologii, epi demiologii, klinickém obrazu, laboratorním vyšetření, diferenciální diagnostice a eventuálních komplikacích pneumonií vzniklých v komunitě. Na Schématu 2 je pak uveden preskripční algoritmus diagnostického a lé čebného postupu komunitní pneumonie.
Daleko závažnější z terapeutického hlediska jsou pneumonie nozokomiální.
V Tab. 2 a na Schématu 3 jsou pak popsány údaje v obdobném sledu, jak tomu bylo u pneumonie komunitní.
Je nutné podotknout, že na všech těchto postupech se shodli klinici (internisté, infekcionisté, pneumologové) a mikrobiologové v rámci akce MEDIFORA a publikovány byly v Acta chemotherapeutica.
Tento schematický návod pro léčbu pneumonií má samozřejmě obecný charakter. Pro cílenou léčbu je vedle správné klinické a bakteriologické diagnózy nezbytný aktuální test citlivosti na antimikrobní léčiva. Je to obzvláště důležité u těžkých stavů (především nozokomiální pneumonie), kdy se aktuální stav citlivosti vyvolávajícího agens dá jen těžko odhadnout, a navíc je nutné laboratorní výsledky odborně zhodnotit. Právě v těchto případech leží na mikrobiologické laboratoři důležitá úloha – poskytnout klinikovi racionální podklad pro volbu antibiotika.
Pro získání základní orientace v oboru antiinfekčních léčiv je v Tab. 3 uvedeno zá kladní rozdělení antiinfekčních léčiv a v Tab. 4 pak spektrum účinnosti těchto preparátů.
Citlivost infekčního agens k antiinfektivu je však pouze jednou z mnoha dalších okolností týkajících se úspěšné antibiotické léčby. K té nejdůležitější patří průnik antibiotika do zánětem postižené tkáně. Je nutné si uvědomit, že po podání antibiotika dochází k vzestupu jeho koncentrací v séru a po dosažení vrcholu tyto koncentrace klesají. Vzhledem k tomu, že průnik antibiotika do tkání závisí na poměru velikosti plochy, kterou lék prochází, dochází často k disproporci sérových a tkáňových koncentrací. Ve valné většině případů jsou tkáňové koncentrace nižší než sérové. Tyto údaje se uvádějí v percentuálním poměru koncentrací antibiotik v tkáni a v séru.
V Tab. 5 jsou uvedeny informace o průniku antibiotik do bronchiálního sekretu a plicní tkáně.
Závěr
Pneumonie patří k nejčastějším lidským onemocněním a také k nejčastějším příčinám úmrtí. Éra antibiotik přinesla bezpochyby velký pokrok v léčbě pneumonií spojený s výrazným poklesem úmrtnosti. Vzhledem k tomu, že pneumonie představuje relativně rozmanitou skupinu onemocnění, je toto téma rozebíráno z mnoha hledisek a stalo se námětem velkého množství odborných publikací a monografií. Bohužel se většinou shodují na tom, že v současné době počáteční euforie provázená velmi dobrými účinky antibiotik končí.
Genetická plasticita mikroorganismů, obrovský selekční tlak necíleně podávaných antibiotik, snížená imunologická odolnost celé populace znamená, že doposud účinná antibiotika se mění v ne účinné léky. Je proto na nás na všech, abychom tento nepříznivý vývoj zastavili a abychom měli nejen proti pneumoniím, ale proti všem ostatním infekčním komplikacím účinnou zbraň.
Právě proto jsem pojal článek z tohoto hlediska, protože nástup do dalšího tisíciletí musí být ve znamení racionalizace antibiotické léčby. Řady výzkumných laboratoří i farmaceutických firem hledají nové možnosti, jak překonat narůstající rezistenci infekčních agens. Ať už to bude ovlivněním bakteriálního genomu, nebo jeho metabolických pochodů, a/nebo přípravou nových vysoce účinných léčiv pro řešení těch nejrizikovějších stavů, hlavní úloha bude na nás. Protože jen tak, jak my se vypořádáme s hlavními zásadami racionální antibiotické terapie, tak bude vypadat i další vývoj v léčbě infekcí.
1. BARTLETT, JG. Pneumonie. X Egem, 1996.
2. KOLEK, V. Antimikrobiální léčba plicních zánětů. Praha : Triton, 1997.
3. KOLEK, V. Změny v pohledech na diagnostiku a léčbu komunitně získané pneumonie. Forum medicinae, Remedia, 3, 2000.
4. KOLEKTIV AUTORŮ. Zásady racionálnej antibiotickej liečby respiračných infekcií. Acta chemoterapeutica, 10, 1, 2001.
5. KOLEKTIV AUTORŮ. Zásady racionální antibiotické léčby respiračních infekcí. 2. doplněné vydání, Mediforum, 1995.
6. LOCHMANN, O. Stručný průvodce léčbou antibiotiky a chemoterapeutiky. Bristol-Myers Squibb, 2000.
7. LOCHMANN, O. Základy antimikrobní terapie. Praha : Triton, 1999.
8. MUSIL, J., PETŘÍK, F. Pneumologie. Praha: Galén, 2000.
e-mail: lochmann@cmail.cz