Endoskopická endonazální chirurgie zaznamenala v posledních 30 letech bouřlivý rozvoj a její vznik představuje významný mezník v rinologii. Původní indikace, tj. zejména rinosinusitidy, jsou postupně rozšiřovány i na ostatní onemocnění paranazálních dutin a dutiny nosní (zákroky na septu, nosních skořepách, v nosohltanu, benigní i maligní tumory atd.). Pokrok v zobrazovacích metodách, rozvoj endoskopů, videořetězců a instrumentaria je postupně využíván i mimo hranice sinonazálního traktu. Dnes jsou již běžné endonazální operace slzných cest, uzávěry likvorových píštělí a další výkony v oblasti rinobaze, rozvíjí se výkony za hranicí baze lební (rinoneurochirurgie) a endoskopická transnazální chirurgie očnice, fossa pterygopalatina a fossa infratemporalis.
Anatomie výše uvedených oblastí je velmi komplikovaná a vyžaduje detailní teoretické znalosti, které musí být doplněny preparací kadaverů. Adepti endonazální chirurgie se učí nejprve jednoduché výkony, od kterých pomalu postupují ke složitějším, vždy pod dohledem zkušeného chirurga. Komplikace, které při tomto typu chirurgie hrozí, mohou být vzhledem ke strukturám, jež se v této oblasti vyskytují, závažné až život ohrožující. Je tedy logická snaha pokusit se operatérům usnadnit orientaci a přidat k předoperačním CT snímkům, endoskopickému pohledu a modelu, který si na základě anatomických znalostí a obrazové dokumentace chirurg musí vytvořit ve své hlavě, další opěrný bod.
První pokusy o propojení CT snímků se stereotaktickými rámy se objevují v 70. letech minulého století s cílem zpřesnění stereotaktických výkonů v neurochirurgii. Od té doby pokračuje vývoj technologií do současnosti se snahou o zpřesnění a zjednodušení celého systému počítačem navigované chirurgie (computer-assisted surgery, CAS), umožňujícího jeho použití v každodenní praxi. První použití CAS v otorinolaryngologii je publikováno v roce 1987 Schlondorffem.
Základní principy
Počítačem navigovaná chirurgie umožňuje operatérovi lokalizovat pozici nástroje v operačním poli ve vztahu k předoperačně provedené obrazové dokumentaci (CT, MR nebo jejich fúze) ve třech rovinách (axiální, koronální a sagitální), čímž zcela zásadně zlepšuje orientaci během výkonu, zvyšuje jeho bezpečnost a zlepšuje radikalitu. Je třeba zdůraznit, že vlastní navigace probíhá na základě předoperačně získané obrazové dokumentace, a nemůže tedy postihnout změny anatomických poměrů, které vznikly během operace (na rozdíl od peroperačního zobrazování).
V současné době jsou v ORL používány dva systémy CAS: elektromagnetický a optický. Při elektromagnetickém systému vytváří emitér elektromagnetické pole v operované oblasti a hroty operačních nástrojů (senzory) jsou v tomto poli detekovány a digitálně korelovány s předoperační obrazovou dokumentací. V optickém systému jsou signály ze speciálních diod, které jsou umístěny na nástrojích, snímány kamerou a digitálně zpracovávány.
Před vlastním výkonem s použitím CAS je nejprve nutné provedení zobrazovacího vyšetření dle speciálních požadavků pro potřeby CAS. Základem pro operace paranazálních dutin a baze lební je obvykle vyšetření CT, kde jsou dokonale zobrazeny zejména kostěné struktury ohraničující jednotlivé prostory. Při výkonech za hranicemi dutin je vhodné doplnění MR, které umožňuje lepší znázornění měkkých tkání, přičemž moderní přístroje disponují softwarem, jenž dovoluje propojit oba typy zobrazení. Velmi zjednodušeně lze říci, že základními požadavky na provedení zobrazovacího vyšetření je pokrytí celé vyšetřované oblasti včetně měkkých tkání obličeje a dostatečný počet jednotlivých řezů (tloušťka řezů musí být menší než 2 mm).
Druhým nezbytným krokem je tzv. registrace. Pod tímto pojmem si představujeme propojení obrazové dokumentace a jednotlivých bodů v operačním poli, které se provádí těsně před vlastním výkonem. Nejprve počítač na základě zobrazovacího vyšetření zkonstruuje 3D model. Každému bodu v operačním poli odpovídá bod v obrazové dokumentaci, který je určen unikátními koordinátami v osách x, y, z.
Registraci lze provést několika způsoby: automatickou registrací (pomocí čelenky se speciálními body, kterou má pacient při provedení CT i při výkonu), registrací pomocí párování definovaných anatomických bodů, ze které vychází, nyní patrně nejvíce používaný, způsob registrace contour-based registration, kdy speciální sondou (trackerem) operatér konturuje povrch obličeje a získává velký počet bodů, ze kterých je kalkulována registrace.
Další krok po provedené registraci je ověření přesnosti systému na některé dobře definované struktuře jako například přední okraj dolní skořepy, okraj choany nebo zadní stěna čelistní dutiny. V praxi se nám osvědčilo se takto opakovaně ujišťovat o přesnosti i opakovaně během výkonu. Obecně akceptovatelná chyba pro většinu operačních rozhodnutí je literaturou uváděna maximálně do 1,5–2 mm.
Indikace
Klinické použití CAS se výrazně liší mezi jednotlivými pracovišti. V zahraničí existují pracoviště, která používají CAS rutinně i u standardních výkonů. Většinou je však CAS rezervována pro složitější případy a v literatuře je použití navigace obvykle udáváno u 10–20 % endonazálních operací. Na našem pracovišti používáme tento systém v následujících indikacích: • revizní výkony, • alterované anatomické poměry (úrazy, předchozí výkony, vývojové anomálie), • extenzivní sinonazální polypóza, • patologické procesy v oblasti frontální a klínové dutiny (viz obr. 1), • onemocnění postihující bazi lební, očnici a zrakový nerv (viz obr. 2), • likvorea, • benigní a maligní tumory.
Do indikací k použití systému mohou vstupovat odborné společnosti v jednotlivých zemích a rovněž zdravotní pojišťovny. Již dnes je například patrná snaha v některých zemích omezit pracoviště provádějící například revizní výkony v oblasti frontálního sinu na pouze ta disponující CAS.
Rozhodně však neplatí pravidlo, že CAS je indikována u méně zkušených chirurgů, kdy může nahradit letitou erudici a usnadnit orientaci i u běžných výkonů. CAS zvyšuje míru informací během výkonu, ale spíše představuje jakousi přidanou hodnotu u zkušenějších operatérů. Naopak začínající rinochirurg, který by spoléhal pouze na navigaci jako na základní orientační kritérium, je na nejlepší cestě „navigovat se ke komplikaci“. Jistě však má CAS své místo v edukačním procesu.
Výsledky
Z literatury nevyplývá, že by bylo s použitím CAS dosaženo výrazně lepších výsledků než bez navigačního systému. Toto je však dáno určitou nehomogenitou jednotlivých studií, která pramení zejména z různých indikací CAS. Nelze srovnávat výsledky, víme-li, že CAS je často rezervována pro nejsložitější a nejvíce komplikované případy. Lze předpokládat i zmenšení rizika komplikací při použití CAS, je však třeba randomizovaných studií, studií s větším počtem výkonů a metaanalýz pro jednoznačné potvrzení tohoto faktu.
Hlavní smysl CAS vidíme ve větším komfortu zkušeného operatéra i při složitějších endoskopických výkonech. Častá námitka na výraznější časovou náročnost výkonů prováděných s CAS již v dnešní době moderních přístrojů nemá výraznější opodstatnění. Na ORL klinice FNKV používáme elektromagnetický systém, jehož příprava včetně registrace obvykle netrvá déle než 10 minut. Naopak, použití CAS může v indikovaných případech usnadnit řadu peroperačních rozhodnutí a tím celkový čas výkonu zkrátit. Za hlavní, a v zásadě jedinou, nevýhodu lze tedy považovat určitou ekonomickou náročnost zařízení.
O autorovi| MUDr. Petr Schalek, Ph. D., ORL klinika 3. LF UK a FNKV Praha
Obr. 1 Použití CAS u patologického procesu v oblasti pravé klínové dutiny. Průsečík čar označuje hrot nástroje.
Obr. 2 Pacient s abscesem pravé očnice, který byl evakuován transnazálně s použitím CAS.