Prof. Dr. Marleen A. van Baak
Výzkumný ústav výživy a toxikologie, Maastricht (NUTRIM), Katedra biologie člověka, Univerzita Maastricht, Holandsko
Souhrn
Prevalence obezity se celosvětově rychle zvyšuje. Obezita je považována za výsledek interakce prostředí, v němž jsou dostupné energeticky bohaté tučné potraviny a současně je snížená pohybová aktivita, a jedince s geneticky podmíněnou nízkou schopností oxidace tuků. Pohybová aktivita zvyšuje energetický výdej a důsledkem je vyšší celodenní energetický výdej. Nízká úroveň pohybové aktivity je spojena s vyšší tělesnou hmotností. Pohybová aktivita způsobuje u obézních jedinců mírné snížení tělesné hmotnosti. Ztráta hmotnosti bývá nižší, než by bylo možno podle spotřeby energie pohybové aktivity očekávat, což naznačuje, že určitá část zvýšeného výdeje energie je kompenzována zvýšeným příjmem energie. Zvýšený výdej energie může být kompenzován zvýšeným obsahem energeticky bohatých tučných potravin. Vyšší objem pohybové aktivity zvyšuje dlouhodobou úspěšnost redukce tělesné hmotnosti u obézních jedinců.
Kromě působení na tělesnou hmotnost a složení těla zmírňuje pravidelná pohybová aktivita některé průvodní komplikace obezity, jako například inzulínovou rezistenci, vysoký krevní tlak, aterosklerózu, dyslipoproteinémii a trombogenní poruchy.
Současná doporučení množství pohybové aktivity (> 30 minut mírné fyzické činnosti ve většině, nejlépe ve všech dnech týdne) pravděpodobně představují minimální úroveň pro udržení přiměřené tělesné hmotnosti. Mezi objemem pohybové aktivity (vyjádřené jako celkový energetický výdej) a redukcí tělesné hmotnosti (a tělesného tuku) existuje pozitivní vztah dávky a odpovědi. Nebylo dosud prokázáno, že intenzita cvičení je determinantou redukce tělesné hmotnosti nebo tukové hmoty nezávisle na energetickém výdeji.
Úvod
Přestože neznáme přesně všechny etiopatogenetické faktory obezity, je zřejmé, že na vzniku obezity se podílí interakce mezi genetickými faktory a vnějšími faktory prostředí. Ravussin a Bogardus(1) odhadují na základě studií odděleně vychovávaných dvojčat, že 67 % variability indexu tělesné hmotnosti (BMI) lze přičítat genetickým faktorům. Jiní autoři udávají nižší podíl dědičnosti. Podle Ravussina a Bogarduse(1) 50 % geneticky určené variability a celá negeneticky určená variabilita BMI, tedy 83 % celé variability, má vztah ke kombinaci přejídání a nízké fyzické činnosti (včetně drobné mimovolní pohybové aktivity = fidgeting).
Prevalence obezity se v posledních desetiletích celosvětově rychle zvyšovala. Jelikož je nepravděpodobné, že se genetická vybavenost v tak krátkém časovém rozmezí pronikavě změnila, musely zde nastat změny v působení vnějšího prostředí. Nejpravděpodobnějšími změnami vnějšího prostředí uplatňujícími se v etiologii obezity jsou stálá dostupnost energeticky bohatých potravin a silně se snižující fyzická náročnost každodenního života(1). I za těchto okolností však určitý genotyp může patrně chránit jedince před vznikem obezity nebo aspoň určovat míru přírůstku hmotnosti.
V USA a Velké Británii došlo v poslední době k vzestupu prevalence obezity navzdory údajně sníženému příjmu energie a tuků. I když lze přijmout určité pochybnosti o přesnosti daných údajů o dietním příjmu, zmíněná sledování přesto naznačují, že stoupající prevalence obezity může být vysvětlena poklesem výdeje energie, tj. pohybové aktivity.
Výdej energie při pohybové aktivitě
Celkový výdej energie (Total Energy Expenditure – dále jen „TEE“) lze rozdělit na tři složky: klidový výdej energie (Resting Energy Expenditure – dále jen „REE“), postprandiální výdej energie (Diet-induced Energy Expenditure – dále jen „DEE“) a výdej energie spojený s pohybovou aktivitou (Activity-induced Energy Expenditure – dále jen „AEE“). REE je výdej energie, potřebný pro udržování normálních tělesných funkcí a homeostázy za klidu. DEE je určován energetickou náročností absorpce potravin, metabolismu a ukládání živin. AEE zahrnuje výdej energie během vědomé pohybové aktivity a mimovolních činností, jako je třes, drobný pohybový neklid a posturální funkce. U průměrného jedince REE a DEE dohromady určují 70–85 % TEE. AEE pak představuje zbytek energie vydávané za 24 hodin. V extrémních situacích při vypjatém dlouhotrvajícím fyzickém výkonu může AEE představovat až 75 % TEE. Variability REE vztaženého na složení těla (tj. např REE dělený beztukovou hmotou – pozn. překl.) a DEE jsou interindividuálně poměrně nevýrazné a nepřispívají patrně významně k variabilitě energetické rovnováhy, i když řada autorů namítá, že i takto malé rozdíly mezi jedinci mohou z dlouhodobého pohledu významně ovlivnit tělesnou hmotnost.
Na rozdíl REE a DEE je interindividuální variabilita AEE v důsledku velkých rozdílů v trvání a intenzitě těmito jedinci vykonávaných tělesných činností vysoká. U mnoha tělesných činností je AEE v přímém vztahu k tělesné hmotnosti. Proto se AEE obvykle vyjadřuje v násobcích REE na kg tělesné hmotnosti (jednotka „MET“, která činí přibližně 3,5 ml O2/kg.min nebo 1 kcal/kg.h). Při různých typech tělesných činností se může výdej energie měnit přibližně v rozsahu devítinásobku, tj. od 2 MET při pomalé chůzi, při procházce, až do 18 MET při závodním běhu na lyžích, prostém běhu, jízdě na kole. Velmi různorodý může být i energetický výdej při činnostech v domácnosti (2–9 METs) nebo v zaměstnání (2–17 METs). Je třeba vzít v úvahu, že hodnoty MET pro různé činnosti byly obvykle odvozeny pro jedince o normální hmotnosti. Jelikož u obézních jedinců je pravděpodobně snížena mechanická účinnost tělesné práce, mohou hodnoty MET skutečný energetický výdej u obézních jedinců podhodnocovat. Je rovněž důležité vzít v úvahu, že maximální množství energie, které může být vydáváno při déletrvající tělesné činnosti, je do značné míry determinováno aerobní zdatností daného jedince. Například průměrná 35letá žena s maximální spotřebou kyslíku (VO2 max) 35 ml/kg.min není schopna vydávat trvale po dobu 30 minut a déle více než 7 MET (jogging). To odpovídá 70 % VO2 max. Proto u silně obézních jedinců i požadavek chůze může být nadměrný vzhledem k jejich nízké mechanické účinnosti a zdatnosti. Zdatnost (VO2 max) se však pravidelnou pohybovou aktivitou (nad minimální intenzitou 40–50 % VO2 max) zvyšuje, a pravidelné cvičení bude proto potenciální výdej energie zvyšovat.
Výše zmíněné údaje ukazují, že míra výdeje energie při pohybové aktivitě je nízká ve srovnání energetickým příjmem.
Fyzická činnost a 24hodinový výdej energie
Během fyzické činnosti se výdej energie zvyšuje. Rozdíly v trvání, frekvenci a intenzitě fyzických činností určují variabilitu v AEE a v TEE. Studie používající techniky dvojitě značené vody (doubly-labeled water technique) prokázaly, že úroveň fyzické činnosti (Physical Activity Level – dále jen „PAL“, definovaná jako PAL = TEE/REE) kolísá u volně žijících dospělých jedinců v rozvinutých zemích mezi 1,2 a 2,2–2,5. Běžný, poměrně sedavý profesní životní styl dospělého člověka v západních zemích bývá typicky spojován s ukazatelem PAL asi 1,55 až 1,65. Pro představu – o změnách PAL v důsledku změn v běžné fyzické činnosti uvádíme výpočty Sarise(2): u 35leté ženy s nadváhou (BMI 29 kg/m2; VO2max 30 ml/kg.min, PAL 1,5), která vede převážně sedavý způsob života, vede každodenní pohybová aktivita trvající 30 min o intenzitě 50 % VO2max ke zvýšení energetického výdeje o 177 kcal/den a zvýšení PAL z 1,5 na 1,62. Otázkou je, zdali je možno teorii přímo přenášet do praxe, tj zdali změny v AEE nezpůsobí změny TEE o stejnou hodnotu. Odpověď může být nalezena v údajích dlouhodobých studií, používajících metodologie dvojitě značené vody k měření TEE. Přírůstek TEE při programu pohybové aktivity kolísal od 3 % ve studii Goran a Poehlman(4) u starších mužů až do 27 % ve studii Bingham et al.(3). Ve studii Binghama však byla fyzická činnost v době mimo předepsaný trénink „uměle“ omezována na 15 minut denně tak, aby byla získán co nejvýraznější kontrast. Van Etten et al.(5) hodnotili tyto studie a došli k závěru, že s výjimkou studie Poehlmana(4) se TEE zvyšoval vždy více, než se předpokládalo na základě energetické náročnosti pohybové aktivity, průměrně na dvojnásobek energetické náročnosti samotného tréninku. Příčina tohoto jevu není zcela jasná. Dlouhodobé studie totiž nijak neprokazují, že by tréninkový program, tj. pravidelná pohybová aktivita, zvyšoval REE. Ani DEE není zřejmě cvičebním tréninkem ovlivňován, i když v tomto případě jsou data rozpornější. Zvýšení TEE při programu pohybové aktivity lze tedy přičítat buď zvýšené spotřebě kyslíku po cvičební jednotce (Excess Post-exercise Oxygen Consumption „EPOC“ – ekvivalentní přibližně dříve užívanému pojmu „kyslíkový dluh“ – pozn. překl.), nebo zvýšené fyzické činnosti v období mimo tréninkový program (případně jejich kombinaci). EPOC je dána skutečností, že výdej energie zůstává zvýšený ještě po nějakou dobu po skončení cvičební jednotky jako odraz „vzpamatování se“ organismu ze cvičení. Jeho celková velikost závisí na intenzitě a trvání předcházející cvičební jednotky. Odhady tohoto zvýšeného energetického výdeje kolísají mezi 30 a 150 kcal v závislosti na trvání a intenzitě cvičení, ale celkový zvýšený energetický výdej po cvičení je vždy nižší, než množství energie vydané v průběhu samotné cvičební jednotky. Tento faktor tedy nemůže plně vysvětlit zvýšení přírůstku TEE při programu pohybové aktivity. Tréninkový program také zřejmě nemění úroveň spontánní (tj. mimotréninkové) fyzické činnosti, s výjimkou starších mužů, u nichž byla spontánní činnost snížena. Nicméně není vyloučeno, že mimotréninková pohybová aktivita byla v těchto studiích podhodnocena, protože její množství bylo hodnoceno na podkladě deníků pohybové aktivity, pohovorů nebo akcelerometru, tj. metod, které řadu pohybových aktivit nejsou schopny zachytit (například drobné mimovolní pohyby, necvičební činnosti způsobující zvýšení energetického výdeje).
Pohybová aktivita a energetická rovnováha
Pohybová aktivita a úbytek hmotnosti
Jak uvedeno výše, TEE se zvyšuje se zvyšující se pohybovou aktivitou. Zvyšování úrovně pohybové aktivity může tedy ovlivnit energetickou rovnováhu a způsobit úbytek hmotnosti. Nicméně skutečný výsledek závisí na kompenzačních změnách v příjmu energie. Pokud zvýšení denní úrovně pohybové aktivity způsobí (dočasnou) negativní energetickou bilanci (výdej energie > příjem energie), pak by měla být důsledkem změna tělesné hmotnosti nebo ve složení těla. Westerterp(6) podal přehled změn tělesné hmotnosti a skladby těla ve výše uvedených studiích užívajících metody dvojitě značené vody pro měření změn TEE v průběhu programu pohybové aktivity(3–5). Přírůstek TEE v těchto studiích kolísal mezi 280 a 670 kcal/den. Pokud nedošlo ke kompenzaci v příjmu energie, mělo by toto zvýšení TEE vést ke značnému poklesu hmotnosti tuku (1 až 3 kg za měsíc). V žádné z těchto studií, jejichž trvání bylo od 4 do 40 týdnů, nebyl však zaznamenán výrazný úbytek hmotnosti, avšak na druhé straně v nich byl zaznamenán výrazný přírůstek beztukové hmoty (v některých z těchto studií provázený značným úbytkem tukové hmoty). Další, méně kontrolovatelné studie udávají tendenci k mírnému snížení tělesné hmotnosti při programu pohybové aktivity. Wilmore(7) podal přehled celkem 53 studií programu vytrvalostní pohybové aktivity a došel k závěru, že šestiměsíční tréninkový program vedl ke snížení tělesné hmotnosti průměrně o 1,6 kg a tukové hmoty o 2,6 kg a ke zvýšení beztukové hmoty o 1,0 kg. Garrow a Summerbell(8) provedli metaanalýzu studií programu vytrvalostní pohybové aktivity u jedinců s nadváhou a zjistili průměrný hmotnostní úbytek 3 kg za 30 týdnů u mužů a 1,4 kg za 12 týdnů u žen. Obdobný závěr, tj. že pohybová aktivita působí mírnou redukci tělesné hmotnosti u obézních jedinců, byl nedávno publikován Panelem expertů pro identifikaci, hodnocení a léčbu nadváhy a obezity u dospělých(9). V dobře kontrolovaných krátkodobých studiích ( 26 týdnů).
Relativně nevelký úbytek tělesné hmotnosti v poměru ke zvýšení výdeje energie při programech pohybové aktivity naznačuje, že zvýšení TEE v důsledku tréninku je aspoň zčásti kompenzováno zvýšením příjmu energie. Míra kompenzace patrně závisí na skladbě přijímané stravy z hlediska zastoupení základních živin, přičemž vysoký podíl energeticky bohatých tučných potravin vede k vysoké míře kompenzace.
Vliv kombinace pohybové aktivity a omezení příjmu energie na úbytek tělesné hmotnosti u obézních osob
Jelikož účinky zvýšení samotné pohybové aktivity na redukci hmotnosti jsou velmi skrovné, doporučují současné směrnice pro léčbu obezity pohybovou aktivitu v kombinaci s omezením energetického příjmu. V metaanalýze, kterou provedli Garrow a Summerbell(8), je uvedeno, že mezi samotnou nízkoenergetickou dietou (1000 kcal/den v trvání 5–26 týdnů) byl nalezen rozdíl 0,8 kg (7,6 proti 6,8 kg jako průměr z 10 studií).
Kempen et al.(10) prokázali, že u obézních žen přijímajících velmi nízkoenergetickou dietu, byla většina energetického výdeje daného programem pohybové aktivity kompenzována snížením mimocvičebního výdeje energie. K většímu hmotnostnímu úbytku při kombinaci diety a pohybové aktivity mohou však přispívat i jiné faktory. Racette et al.(11) prokázali, že dodržování nízkoenergetické diety je lepší, když se k dietě přidá program pohybové aktivity. Kromě toho ztráta beztukové hmoty, která je spojena s úbytkem hmotnosti během nízkoenergetických diet, je zmírněna cvičebním programem. Nedávné studie ukazují, že kombinace redukce příjmu energie s pravidelným cvičením snižuje také pokles schopnosti oxidace tuku, který je spojen s hmotnostním úbytkem – to může kladně ovlivnit dlouhodobou udržitelnost tělesné hmotnosti.
Fyzická aktivita a vzestup hmotnosti
Kompenzace negativní energetické bilance při programech pohybové aktivity zvýšením příjmu potravy není neočekávaná. Již klasické studie Mayera et al.(12) na krysách a lidech ukázaly, že existuje určitá vazba mezi množstvím pohybové aktivity a velikostí energetického příjmu pro poměrně široký rozsah pohybových činností. Tělesná hmotnost se pak udržuje konstantně na normální úrovni. Časové rozpětí, v němž se uplatňuje působení této vazby, je pravděpodobně dosti dlouhé, protože v průběhu kratších časových úseků se nemusí působnost vazby projevovat. U jedinců s převážně sedavým chováním se projevuje ztráta zmíněné vazby a příjem energie bývá nevhodně vysoký: důsledkem je zvýšení tělesné hmotnosti. Některé větší průřezové a longitudinální studie skutečně prokázaly, že průměrná tělesná hmotnost – nebo tuková hmota – se zvyšuje s klesající úrovní pohybové aktivity a že přírůstek hmotnosti je spojen s nízkou či klesající pohybovou aktivitou. Například Haapanen et al.(13) ve své studii dokládají, že ve skupině více než 5000 finských mužů a žen v důchodovém věku je riziko klinicky významného přírůstku tělesné hmotnosti (> 5 kg) v průběhu desetiletého sledování vyšší u těch mužů a žen, kteří v průběhu sledovaného období snížili svoji fyzickou činnost nebo byli fyzicky nečinní v porovnání s jedinci, kteří po sledovanou dobu fyzicky pracovali. V celoevropském průzkumu – studii pohybové aktivity, tělesné hmotnosti a postojích ke zdraví v členských zemích Evropské unie (EU) – činil přepočtený poměr sklonu k obezitě (BMI > 30 kg/m2) 0,52 (95 % CI 0,43–0,64; P 30 MET-hodin týdně) v porovnání s kvintilem nejnižší pohybové aktivity (
Pohybová aktivita a udržování váhy po dosažení hmotnostního úbytku
Schoeller(19) uvádí, že po úspěšné redukci hmotnosti je pozorováno spontánní zvýšení tělesné hmotnosti častěji u žen s nízkou úrovní fyzické činnosti než u žen s vyšší úrovní pohybové aktivity. Podstatný rozdíl ve spontánním nárůstu hmotnosti byl zaznamenán zvláště u žen s nízkou fyzickou činností (TEE/REE
fyzické činnosti při obezitě
Kromě vlivů na tělesnou hmotnost a tělesné složení přispívá pravidelná fyzická činnost také k prevenci a léčení průvodních chorobných příznaků obezity, jako je dyslipoproteinémie, inzulínová rezistence a diabetes mellitus 2. typu, vysoký tlak, ischemická choroba srdeční, karcinom a trombogenní poruchy. Tyto účinky pohybové aktivity byly nedávno podrobně popsány. Obecně pravděpodobně platí, že pravidelná fyzická činnost zmírňuje řadu zdravotních rizik spojených s nadváhou a obezitou a že aktivní obézní jednotlivci mají v současné době nižší nemocnost a úmrtnost než jedinci s normální tělesnou hmotností, ale se sedavým způsobem života.
Jak uvádí Brownell(20), může i zlepšení fyziologických funkcí, spojené s pravidelnou fyzickou činností, přispívat ke snižování a udržování tělesné hmotnosti.
Typ a intenzita cvičení
Krátkodobé kontrolované studie vedou k závěru, že existuje pozitivní vztah mezi dávkou a účinkem (dose-response), mezi objemem pohybové aktivity, vyjádřené jako energetický výdej za týden, a snižováním tělesné hmotnosti a celkového tělesného tuku(34). Dosud nebylo prokázáno, že typ nebo intenzita prováděné pohybové aktivity jsou relevantní pro kontrolu hmotnosti, kromě svého vlivu na celkový energetický výdej. Osoby úspěšně udržující svoji tělesnou hmotnost ve výše zmíněné studii ve Spojených státech (US National Weight Control Registry) udávaly pohybovou aktivitu přesahující 800 kcal za týden ve formě vysoce intenzívních cvičení jako běh nebo aerobní tanec. Tyto osoby však mohou stěží realizovat udávaný energetický výdej pohybovou aktivitou 2800 kcal za týden, aniž by zařadily vysoce intenzívní cvičení.
Při bližší analýze údajů o snižování tělesné hmotnosti ve vztahu k intenzitě tréninku (vyjádřené jako %VO2 max) ve 23 studiích programu pohybové aktivity u jedinců s obezitou a nadváhou nelze shledat žádný vztah mezi intenzitou tréninku a snížením hmotnosti. Toto zjištění je v rozporu s pozitivní korelací mezi intenzitou cvičení a změnou VO2 max , která je spolehlivě prokázána .
Protože cvičební jednotky ve studiích s nižšími intenzitami cvičení trvají obvykle déle než ve studiích s vyššími intenzitami, celkový energetický výdej se mezi oběma skupinami studií příliš nelišil. Důsledkem je srovnatelný vliv na tělesnou hmotnost i obsah tělesného tuku v obou skupinách. Při stejné úrovni celkového energetického výdeje bývá cvičení o nižší intenzitě spojeno s vyšší absolutní oxidací tuku než při vysoce intenzívním cvičení. To nasvědčuje tomu – v rozporu s často uváděným tvrzením – že celkový výdej energie představuje významnější určující faktor pro snižování tělesné hmotnosti než míra oxidace tuků.
V případě pohybové aktivity o nižší intenzitě je třeba k realizaci určitého energetického výdeje delší doby cvičení ve srovnáním s cvičením vysoké intenzity. Nižší intenzita cvičení může nicméně představovat jisté výhody: nižší riziko zranění, obliba programů cvičení s nižší intenzitou bývá obvykle vyšší a činnosti s nízkou intenzitou se obvykle snáze začleňují do běžného denního života. Westerterp(21) nedávno uvedl, že nahradíme-li činnostmi o nízké až mírné intenzitě dosavadní sedavý způsob života, bude to mít nejpronikavější přínos pro celkový denní výdej energie. Výhodné je zařadit určité dávky silového cvičení, protože toto specificky posiluje (nebo aspoň zachovává) svalovou hmotu, důležitou pro udržení klidového energetického výdeje, zejména v obdobích omezení energetického příjmu.
Literatura
1. RAVUSSIN, E., BOGARDUS, C. Energy balance and weight regulation. Br J Nutr, 2000, 83, Suppl. 1, p. S17–S20.
2. SARIS, WHM. Fit, fat and fat free: The metabolic aspects of weight control. Int J Obes, 1998, 22, Suppl. 2, p. S15–S21.
3. BINGHAM, SA., GOLDBERG, GR., COWARD, WA., et al. The effect of exercise and improved physical fitness on basal metabolic rate. Br J Nutr, 1989, 61, p. 155–173.
4. GORAN, MI., POEHLMAN, ET. Endurance training does not enhance total energy expenditure in healthy elderly persons. Am J Physiol, 1992, 263, p. E950–E957.
5. VAN ETTEN, LMLA., WESTERTERP, KR., VERSTAPPEN FTJ, et al. Effect of an 18-wk weight-training program on energy expenditure and physical activity. J Appl Physiol, 1997, 82, p. 298–304.
6. WESTERTERP, KR. Alterations in energy balance with exercise. Am J Clin Nutr, 1998, 68, Suppl., p. 970S–974S.
7. WILMORE, JH. Variations in physical activity habits and body composition. Int J Obes, 1995, 19, (Suppl. 4), p. S107–S112.
8. GARROW, JS., SUMMERBELL, CD. Meta-analysis: effect of exercise, with or without dieting, on the body composition of overweight subjects. Eur J Clin Nutr, 1995, 49, p. 1–10.
9. WING, RR. Physical activity in the treatment of the adulthood overweight and obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc, 1999, 31, (Suppl.), p. S547–S552.
10. KEMPEN, KPG., SARIS, WHM., WESTERTERP, KR. Energy balance during an 8-wk energy-restricted diet with and without exercise in obese women. Am J Clin Nutr, 1995, 62, p. 722–729.
11. RACETTE, SB., SCHOELLER, DA., KUSHNER, RF., NIEL, KM. Exercise enhances dietary compliance during moderate energy restriction in obese women. Am J Clin Nutr, 1995, 62, p. 345–349.
12. MAYER, J., MARSHALL, JJ., VITALE, JU., et al. Exercise, food intake, and body weight in normal rats and genetically obese adult mice. Am J Physiol, 1954, 177, p. 544–548.
13. HAAPANEN, N., MIILUNPALO, S., PASANEN, M., et al. Association between leisure time physical activity and 10-year body mass change among working-aged men and women. Int J Obes, 1997, 21, p. 288–296.
14. MARTINEZ-GONZALEZ, MA, MARTINEZ JA, HU FB, et al.Physical inactivity, sedentary lifestyle and obesity in the European Union. Int J Obes, 1999, 23, p. 1192–1201.
15. JEBB, SA., MOORE, MS. Contribution of a sedentary life style and inactivity to the etiology of overweight and obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc, 1999, 31, Suppl., p. S534–S541.
16. FOGELHOLM, M., KUKKONEN-HARJULA, K. Does physical activity prevent weight gain – a systematic review. Obes Rev, 2000, 1, p. 95–111.
17. DIPIETRO, L. Physical activity in the prevention of obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc, 1999, 31, (Suppl.), p. S542–S546.
18. WESTERTERP, KR., GORAN, MI. Relationship between physical activity, related energy expenditure and body composition: a gender difference. Int J Obes, 1997, 21, p. 184–188.
19. SCHULZ, LO., SCHOELLER, DA. A compilation of total daily energy expenditures and body weight in healthy adults. Am J Clin Nutr, 1994, 60, p. 676–681.
20. BROWNELL, KD. Exercise and obesity treatment: psychological aspects. Int J Obes, 1995, 19, (Suppl. 4), p. S122–S125.
21. WESTERTERP, KR. Pattern and intensity of physical activity. Nature, 2001, 410, p. 539.
Překlad MUDr. Vladimír Štich