Polinóza

MUDr. Ondřej Rybníček

Fakultní nemocnice Brno, II. dětská klinika

Klíčová slova

pylová alergie • epidemiologie • aerobiologie • pylová informační služba • alergenová imunoterapie • antialergika

 

Úvod

Polinóza je pojem souhrnně označující řadu projevů vyplývajících z přecitlivělosti pacienta na pyl rostlin (pylová alergie). Podstatou tohoto onemocnění je alergická reakce prvního typu (IgE zprostředkovaná) podle Coombse a Gella. Projevy alergického onemocnění se liší v závislosti na postiženém cílovém orgánu. V Mezinárodní klasifikaci nemocí (10. revize) polinóza jako samostatná nemoc vůbec nefiguruje, objevuje se pouze pod některými orgánovými projevy. Ačkoliv je pylová alergie známá již po staletí, až do poloviny 20. století se jednalo o velmi vzácné onemocnění. Teprve v posledních přibližně 50 letech dochází z dosud ne zcela vyjasněných příčin k velmi rychlému nárůstu prevalence polinózy.

Základní pojmy

Pojem alergie zavedl do medicíny v roce 1905 vídeňský dětský lékař Clemens von Pirquet. Alergie – z řeckého allos-ergon = reaguje jinak – značí odlišnou schopnost reakce organismu, pohotovost k přecitlivělé reakci na určité látky.

Atopie (atopos = jiný, neobvyklý) značí dědičně založený sklon k nadměrné tvorbě alergických protilátek třídy IgE (imunoglobulinu E). S tím je spojena zvýšená schopnost stát se přecitlivělým, a tedy onemocnět alergickou chorobou. Genetický základ pro tuto schopnost je uložen na krátkém raménku 11. chromosomu. Atopici jsou rizikovou populací pro vznik alergického onemocnění.

Rizikové faktory rozvoje

alergických onemocnění

Je nepochybné, že zásadním rizikovým faktorem pro rozvoj alergických onemocnění je genetická predispozice. Děti atopických rodičů jsou jednoznačně pre disponovány ke vzniku atopického one mocnění. Častěji bývají postiženy stejnou diagnózou jako jejich rodiče, méně často trpí jiným typem alergie(1). Genetické faktory ale samy o sobě nemohou vysvětlit tak prudký nárůst prevalence alergických onemocnění, ke kterému v posledních desetiletích dochází. Za hlavní příčinu tohoto vzestupu jsou považovány různé faktory zevního prostředí a vlivy moderního způsobu života. Epidemiologové diskutují o možných nových rizikových faktorech, které se objevily v souvislosti se „západním“ způsobem života a všeobecně se zvyšujícím životním standardem. Sem patří znečištění ovzduší oxidy dusíku, vyšší koncentrace ozónu a polyaromatické uhlovodíky z výfukových plynů, které proalergicky ovlivňují imunitní systém zesílením Th2 lymfocytové odpovědi, a tím zvýšením produkce IgE(2). Tento typ znečištění ovzduší ale ovlivňuje také rostliny, které zvyšují obsah alergenů v produkovaných pylových zrnech(3). Druhou možnou diskutovanou příčinou zvyšující se prevalence alergických onemocnění je absence protektivních faktorů, které byly dříve v populaci běžné. Sem patří především menší výskyt bakteriálních infektů v dětském věku. Teorie úlohy infekce a dalších faktorů spojených se zvýšenou hygienou pro vznik alergie je nazývána hygienickou hypotézou vzniku alergické choroby(4). Strachan(5) při sledování britských dětí zjistil statisticky vysoce významnou inverzní korelaci mezi počtem starších sourozenců v rodině a vznikem pylové alergie. Některé studie(5, 6) prokazují vyšší výskyt polinózy u dětí kojených než u dětí krmených umělou výživou, což může souviset s ochranným vlivem kojení proti infektům v raném věku. S hygienou a způsobem života podle Strachana(5) souvisí i vyšší výskyt polinózy u dětí z rodin s průměrným nebo nadprůměrným příjmem.

Silná zátěž pylovými alergeny na nezralý imunitní systém může vést k časné senzibilizaci. Některé studie, zvláště ze severských zemí, ukazují, že děti narozené v předjarních či jarních měsících mají zvýšené riziko vzniku alergického onemocnění(7).

Prevalence polinózy

Výskyt polinózy v posledních desetiletích neustále stoupá. V současné době se prevalence v jednotlivých zemích světa udává v rozmezí od 1 do 40 %(8). V České republice udává Vondra(9) prevalenci pylové rýmy v Praze 8 u 14 a 15letých dětí 5,3 %, v Teplicích 4,5 % a v Prachaticích 3,7 %. Faierajzlová(10) uvádí průměrnou prevalenci v řadě monitorovaných českých měst u 5, 9 a 13le tých dětí 5,7 %. Velmi vysoká je rovněž subklinická senzibilizace zdravé populace na pylové alergeny. Ve městech je výskyt polinózy vyšší než na vesnicích(9, 11). Nejnižší prevalence pylové alergie je u dětí do 5 let věku, poté prudce stoupá, maxima dosahuje v adolescenci a časné dospělosti a dále opět postupně klesá. V dětském věku jsou častěji postiženi chlapci než dívky, tento rozdíl se vyrovnává v časné dospělosti(10, 11).

Pylové zrno

Pylové zrno reprezentuje samčí gamety nahosemenných a krytosemenných rostlin. Vzniká v samčích orgánech květu – tyčinkách. Výtrus (spóra) je rozmnožovací tělísko rostlin tajnosnubných. Pylové zrno se skládá z plazmatického obsahu a několikavrstevné membrány. Velikost většiny pylových zrn se pohybuje od 15 do 60 mm, v některých případech až do 200 mm. Pylové alergie vyvolávají převážně menší zrna. Aby pyl mohl vyvolat alergické potíže, musí být splněny následující podmínky:

musí existovat dostatečně vydatný zdroj pylu (producent),

pyl se musí dostat v dostatečném množství do ovzduší, pro což je nutný vhodný směr větru, který jej zanese na sliznici vnímavého jedince,

pyl musí obsahovat antigenní skupiny schopné spustit u pylového alergika specifickou alergickou reakci I. typu (IgE mediovanou)(12, 13).

Pylové zrno po dopadu na vlhký povrch (v případě pylové alergie po dopadu na sliznici vnímavého člověka) velmi rychle vyplaví část svého obsahu. Uvolňované látky je možné zjednodušeně rozdělit na dvě hlavní skupiny. V první skupině jsou druhově specifické rozpoznávací „klíčové“ látky. Ty musí být samičí rostlinou rozpoznány, aby došlo k prorůstání pylové láčky do vajíčka. Ve druhé skupině jsou především enzymy uvolňované na počátku oplodnění, jejichž molekulární struktura je u příbuzných druhů, rodů nebo dokonce čeledí velmi podobná. Z těchto dvou typů rychle uvolňovaných substancí pocházejí i vlastní pylové alergeny(12, 13).

Nezbytnou podmínkou pro oplodnění vajíčka je přenos pylového zrna z prašníku na bliznu. Podílejí se na něm zvířata (především hmyz, ale i ptáci a savci), voda a u rostlin větrosprašných vzdušné proudění. Určitému typu přenosu je přizpůsoben tvar zrna, jeho velikost i produkované množství pylu. Pro alergologii jsou nejdůležitější rostliny větrosprašné, které mají pylová zrna přizpůsobena pro přenos vzduchem. Do ovzduší se ovšem při silnějším větru mohou dostávat i pylová zrna rostlin hmyzosprašných nebo opylovaných jiným způsobem, která se vzduchem na větší vzdálenosti běžně nešíří(12, 13).

Dolet pylových zrn při vzdušném transportu závisí především na vzdušných proudech a na vlastním uzpůsobení pylového zrna pro tento druh transportu. U větrosprašných rostlin se většinou pohybuje od několika km do stovek km, existují ale údaje o transportu pylu na vzdálenosti až několika tisíc km(12, 13).

Uvolňování pylu do ovzduší závisí vedle vzdušného proudění také na zralosti pylu, dosažení určité teploty okolního prostředí, vlhkosti vzduchu a v mnoha případech rovněž na denní době. Odlišné meteorologické podmínky v jednotlivých letech, především teplota vzduchu a vlhkost, jsou jednou z hlavních příčin časových výkyvů v zahájení a průběhu pylové sezóny(12, 13).

Potíže pacientů s pylovou alergií se často objevují již předtím, než se v ovzduší objeví dostatečné množství pylových zrn. Podobně je tomu po sezóně, kdy se v ovzduší pylová zrna již nevyskytují. Příčinou jsou paucimikronové částice nesoucí pylové alergeny. Jejich původ není zcela jasný. Mohlo by se jednat o rostlinné zbytky, které nepocházejí z pylového zrna, ale obsahují pylové alergeny. Další možností je, že po vyplavení obsahu pylového zrna, například osmotickým tlakem při vlhku v bouři, se část těchto látek dostává do ovzduší. Tyto velmi drobné částice se navíc mohou vázat na částečky výfukových plynů, čímž se ještě zvyšuje jejich agresivita(14).

Zkřížené reakce

 

Pylový alergik může vytvářet protilátky proti alergenům, které jsou 1) vlastní pouze pylu určité rostliny (příčinou jsou specifické rozpoznávací látky), nebo 2) jsou společné pro pyly příbuzných rostlinných druhů (příčinou jsou enzymy – viz výše). Pacient tak může trpět přecitlivělostí omezenou na pyl jediného konkrétního druhu rostliny nebo díky imunologické zkřížené reaktivitě strukturálně blízkých alergenů může alergicky reagovat na pyl příbuzných rostlinných druhů. S klesající příbuzností rostlin klesá současně intenzita zkřížené reaktivity. Vedle těchto typů zkřížených reakcí, které jsou dány biochemickou podobností alergenů, existují rovněž zkřížené reakce způsobené panalergeny – profiliny, které jsou přítomny ve všech eukaryontních buňkách. Jsou zodpovědné především za reakce na některé potraviny u pacientů přecitlivělých na pylové alergeny a vyvolávají nejčastěji tzv. orální alergický syndrom.

Velmi často se zkřížená reaktivita objevuje mezi příbuznými druhy trav a rovněž mezi příbuznými druhy Asteraceae (hvězdicovité). U dřevin existuje poměrně vysoký stupeň zkřížené reaktivity mezi druhy (rody) taxonomicky příbuzných čeledí kvetoucími na jaře. Jedná se především o zkříženou reaktivitu mezi jednotlivými zástupci příbuzných čeledí břízovitých – Betulaceae (Betula, Alnus – bříza, olše) a lískovitých – Corylaceae (Corylus, Carpinus – líska, habr). Zkřížená reaktivita alergenů bez jakékoliv taxonomické příbuznosti existuje např. mezi pylovým extraktem z břízy (Betula) a některými druhy zeleniny (mrkev, celer, brambory, melouny), ovoce (jablka, třešně, hrušky) či jedem blanokřídlého hmyzu. Pylový extrakt z pelyňku (Artemisia vulgaris) zase zkříženě reaguje s alergeny kořenové zeleniny celeru a mrkve i s alergeny semen mrkvovitých rostlin, která se často používají jako koření (kmín, koriandr, fenykl apod.)(12).

Pylová informační služba

 

Cílem Pylové informační služby (PIS) je poskytovat pacientům, lékařům, případně dalším zájemcům včasné a přesné informace o okamžité koncentraci pylových alergenů v ovzduší a vypracovávat co nejpřesnější předpovědi dalšího vývoje pylové sezóny. To umožňuje zahájit vhodná preventivní nebo terapeutická opatření.

V roce 1936 začala pracovat první monitorovací pylová stanice v USA. Od 60. let se v Evropě neustále rozšiřuje síť monitorovacích stanic PIS, v současné době jich více než 400 pravidelně přispívá svými daty do centrální evropské pylové databáze ve Vídni. V Československu byla PIS založena v roce 1992, v současné době je v ní zapojeno 12 stanic v ČR a 4 stanice na Slovensku, česká centrála je umístěna v Brně (Obr. 1). V průběhu pylové sezóny jsou data z těchto stanic k dispozici na internetu na adrese http://www.pylovasluzba.cz a jsou pravidelně poskytována řadě sdělovacích prostředků.

Nejvýznamnější pylové alergeny

 

Ve střední Evropě je možné rozdělit pylovou sezónu na tři hlavní období – jarní, kdy dominuje pyl stromů, především břízovitých, letní, kdy dominantními alergeny jsou trávy, a podzimní období s dominancí vysokobylinných plevelů, především pelyňku. V posledních letech stále více problémů dělá také ambrózie. Obvyklá květní období významnějších pylových alergenů ukazuje Tab. 1.

Patofyziologie polinózy

 

V průběhu alergické reakce dochází ke specifické interakci alergenu s protilátkami IgE typu navázanými na receptory mastocytů a bazofilů. Přemostění dvou molekul IgE alergenem vede k modifikaci receptoru pro IgE na mastocytu, resp. bazofilu. Následný komplexní proces biochemických pochodů vyústí v aktivaci buňky, spuštění metabolické dráhy kyseliny arachidonové a uvolnění mediátorů(15). Biochemické mediátory zahrnují jednak preformované mediátory (především histamin, dále různé enzymy a chemotaktické faktory), jednak se v důsledku metabolismu kyseliny arachidonové vytvářejí v buňce některé mediátory zcela nově (prostaglandiny – PGD2, leuko trieny – LTC4, LTD4, LTE4 a destičky aktivující faktor – PAF). Uvolněné mediátory jsou zodpovědné za rozvoj slizničního edému, produkci hlenu a zvýšení cévní permeability(16). Tyto projevy jsou patofyziologickým podkladem klinických potíží pacienta.

U mnohých pacientů je možné pozorovat i pozdní fázi alergické reakce. Tato fáze začíná za 4–10 hodin po expozici alergenu a vede k nové vlně klinických potíží. Na podnět chemotaktických faktorů uvolněných v časné fázi alergické reakce jsou do místa zánětu přitahovány neutrofily, eozinofily a bazofily, které v důsledku aktivace začnou rovněž uvolňovat zánětlivé mediátory. Klíčovou úlohu v pozdní fázi alergické reakce hrají eozinofily. Tato fáze je zodpovědná za rozvoj a udržování hyperreaktivity sliznic a dýchacích cest(16), tzv. „priming effect“, a zvýšení citlivosti na nespecifická dráždidla, klinicky dominuje nosní obstrukce(17, 18).

Klinické projevy

 

Jak již bylo řečeno v úvodu, projevy polinózy jsou velmi rozmanité a mohou vznikat postižením řady cílových orgánů. Nejčastějším projevem polinózy je alergická rinokonjunktivitida. Projevuje se svěděním nosu, kýcháním, vodnatou nebo sklovitou sekrecí z nosu, zduřením nosní sliznice s pocitem ucpaného nosu, zhoršením čichu, na straně očí potom svěděním, slzením, otokem očních víček, může se objevit i retrobulbární bolest. V posledních letech se stále více zdůrazňuje jednotnost a kontinuita dýchacích cest. Někteří autoři dokonce doporučují nesnažit se striktně rozlišovat rýmu a astma jako klinické jednotky, ale spíše hovořit o alergickém syndromu dýchacích cest(19). Nepřekvapuje proto, že u polinózy bývají velmi časté projevy bronchiální hyperreaktivity až manifestního astmatu. Při postižení kůže bývá nejčastějším steskem svědění a výsev exantému nebo kopřivkových pupenů. Vzácněji se objevuje typický Quinckeho edém. Jako méně časté projevy polinózy jsou rovněž popsány pseudorevmatické příznaky – bolesti kloubů, kostí nebo svalů, a gastrointestinální potíže projevující se bolestmi až křečemi břicha, nadýmáním a průjmy. U řady polinotiků dochází v pylové sezóně ke snížení celkové výkonnosti, zvýšené únavnosti, poruchám soustředění, mohou se objevovat i subfebrilie (febrilie ovšem k polinóze nepatří!). Zvláštní jednotkou je tzv. orální alergický syndrom, který není vázán na pylovou sezónu a objevuje se celoročně. Je vyvoláván zkříženou reakcí mezi některými potravinami, především ovocem a zeleninou, a pylovými alergeny. Rozvíjí se po požití vyvolávající potraviny a projevuje se svěděním a lehkými otoky orofaryngu, vzácněji jako rinokonjunktivitida nebo astma.

Diagnostika

 

Základem diagnózy jakékoliv alergie je vždy pečlivě odebraná anamnéza a pylová alergie není výjimkou. Typické projevy polinózy se sezónním průběhem, mnohdy s pozitivní rodinnou anamnézou, umožňují ve většině případů bezpečně stanovit diagnózu. Její konečné ověření a upřesnění vyvolávajících alergenů se provádí kožními testy, případně v indikovaných případech vyšetřením specifického IgE. Často bývá vhodné doplnit ORL a oční vyšetření.

Kožní testy u polinózy se obvykle provádějí metodou prick, méně často intradermálně. Každá sada kožních testů by měla vždy zahrnovat negativní a pozitivní kontrolu(20). Při provádění kožních testů je třeba vyloučit vlivy, které mění kožní reaktivitu (Tab. 2).

Vyšetření specifických IgE protilátek při podezření na polinózu je mnohdy zbytečně nadužíváno. Kožní prick testy mají srovnatelnou výpovědní hodnotu, jsou ale podstatně levnější. Podle doporučení České společnosti alergologie a klinické imunologie je vyšetření specifických IgE indikováno jen v těch případech, kdy není možno provést kožní testy (ekzém, dermografismus, ne možnost vysazení medikace, která ovlivňuje kožní reakci, kardiopulmonální dekompenzace, vysoké riziko anafylaxe při kožním testování, malé děti, špatně spolupracující pacienti) nebo je zjevná diskrepance mezi anamnézou a výsledkem kožních testů.

Terapie

Nefarmakologické možnosti

Vyloučení kontaktu pacienta s příčinným alergenem či alespoň minimalizace expozice pacienta tomuto alergenu je základem léčby všech alergických onemocnění. V případě polinózy není úplná eliminace pylových alergenů z prostředí pacienta v období pylové sezóny možná. Řadou preventivních opatření a dodržováním vhodného životního režimu v době pylové sezóny je však možné podstatně snížit intenzitu expozice pylovým alergenům. Vhodná preventivní a režimová opatření jsou shrnuta v Tab. 3.

Velmi důležitou součástí léčby jakéhokoliv chronického onemocnění je systematická edukace pacienta. Je mu třeba opakovaně vysvětlovat příčiny onemocnění, plán léčby, možné nežádoucí účinky jednotlivých léků a léčebných postupů i možnosti prevence. Součástí edukace pacienta s polinózou je rovněž Pylová informační služba.

Alergenová vakcinace

Cílem alergenové vakcinace (dříve specifické imunoterapie – SIT) je navození imunologické tolerance organismu. Používá se jako preventivní léčba příznaků, které se objevují po expozici alergenu. Ačkoliv alergenovou vakcinaci zavedl Noon do klinické praxe už v roce 1911, v celosvětovém pohledu zůstává i přes trvale se zlepšující kvalitu alergenových extraktů a jejich standardizaci metodou do jisté míry kontroverzní. V některých zemích, mezi nimi i v České republice, se doporučuje zahájit alergenovou vakcinaci při splnění indikačních kritérií co nejdříve po stanovení diagnózy. Při včasném zahájení SIT se tak může uplatnit preventivní účinek na průběh onemocnění a snad zabrzdit vznik pozdních komplikací, především rozvoje astmatu(18). V řadě jiných zemí se tato metoda používá až po selhání farmakoterapie. Důvodem je obava z možných nežádoucích reakcí při subkutánní aplikaci alergenu, dosud ne zcela vyjasněný me chanismus účinku a časová náročnost tohoto způsobu léčby. Přesto je třeba konstatovat, že účinnost alergenové vakcinace byla u mnoha pylových alergenů potvrzena dvojitě slepými pokusy(21, 22, 23) a bezpečnost této léčby při použití kvalitních standardizovaných alergenových vakcín a dodržení doporučeného dávkování je velmi vysoká.

Mechanismus účinku SIT není dosud zcela jasný. V poslední době se předpokládá působení přímo na regulaci buněčných mechanismů T-lymfocytů. Dochází k útlumu aktivace pomocných lymfocytů Th2, které jsou zodpovědné za produkci „alergických“ interleukinů IL-4, IL-5 a IL-13, a naopak k aktivaci Th1 lymfocytů, které produkují IL-2 a interferon g. V důsledku dominance aktivity Th1 lymfocytů se snižuje tvorba specifických IgE protilátek a dochází k útlumu aktivity žírných buněk a eozinofilů(21, 22, 23).

V posledních letech výrazně pokročila imunochemická charakteristika hlavních a vedlejších alergenů obsažených v alergologicky nejvýznamnějších pylech. Tím byla umožněna standardizace řady pylových alergenů používaných ke kožním testům a následně k alergenové vakcinaci. Postupně se pravděpodobně bude rozšiřovat diagnostika a imunoterapie pylových alergií založená na čistých alergenech vytvořených pomocí technologie rekombinantní DNA, která umožní velmi přesné zacílení léčby jen na skutečně relevantní alergeny(24).

Z důvodů vyšší účinnosti a bezpečnosti SIT se v současné době doporučuje používat kvalitní standardizované alergeny, nepřesně definované alergenové roztoky nejsou vhodné(21, 22, 23). Převládá užívání depotních injekčních forem před vodnými roztoky, k dispozici jsou rovněž alergeny pro perorální a sublingvální podání v kapkách. Zatímco účinnost injekční a sublingvální formy je dobře zdokumentována, výsledky studií zabývajících se perorální aplikací jsou dosud spíše rozpačité(22, 23). Indikace SIT patří pro svou komplexnost do rukou specialistů-alergologů. Vzhledem k určitému (i když minimálnímu) riziku závažných nežádoucích reakcí musí být pracoviště provádějící injekční SIT vybaveno ke zvládání případné anafylaktické reakce. Předsezónní aplikace s pauzou během sezóny v posledních letech ustupuje aplikaci celoroční, kdy se po dobu pylové sezóny většinou snižuje dávka po dávaného alergenu.

Farmakoterapie polinózy

V následujícím přehledu se zaměříme na léčbu nejčastějších projevů polinózy, které vytvářejí obraz alergické rinokonjunktivitidy.

Celková léčba

Antihistaminika

Antihistaminika působí jako kompetitivní antagonisté histaminu na H1-receptorech cílových buněk. Zatímco dříve se tyto látky používaly především k potlačení akutních příznaků, v současné době se s výhodou využívají jako preparáty preventivní k celosezónní léčbě polinózy. Při jejich včasném nasazení před sezónou bývají potíže podstatně mírnější a spotřeba dalších léků výrazně klesá, což vedle zlepšení kvality života pacienta přináší také finanční úsporu(25). Při lehčích projevech polinózy mívá monoterapie antihistaminiky mnohdy dostačující klinický efekt. U většiny pacientů je ovšem třeba podle převažujících příznaků přidat lokální medikaci.

Zástupci první generace H1-antihistaminik jsou vysoce lipofilní a snadno pronikají do CNS. To je současně příčinou řady nežádoucích účinků, z nichž nejvýznamnější je sedace a ovlivnění reakční schopnosti. U některých pacientů, zvláště u starších osob, mohou svým anticholinergním a bradykininovým působením vyvolávat nepříjemné potíže(15).

Novější antihistaminika, tzv. druhá generace (v České republice jsou k dispozici cetirizin, loratadin, terfenadin), jsou relativně lipofobní a velmi špatně pronikají hematoencefalickou bariérou. Tím se podařilo minimalizovat většinu nežádoucích účinků známých u první generace. Některá antihistaminika druhé generace mají navíc určité protizánětlivé účinky a redukcí počtu receptorů (ICAM-1) pro některé viry na sliznici dýchacích cest mohou snižovat četnost virových infektů.

Z možných nežádoucích účinků antihistaminik 2. generace se u velmi malého procenta pacientů může objevit sedace. Závažné kardiovaskulární nežádoucí účinky byly ojediněle popsány u pacientů léčených terfenadinem. Toto antihistaminikum a potenciálně i jiní H1-antagonisté mohou ovlivňovat repolarizaci myokardu a prodlužovat Q- -T interval. Případnými kardiovaskulárními nežádoucími účinky jsou ohroženi především pacienti předávkovaní, s poruchou jater, s arytmiemi, a pacienti současně léčení preparáty, které inhibují cytochrom P-450 (makrolidová antibiotika, imidazoly)(26). Novější preparát fexofenadin, který je metabolitem terfenadinu, již kardiotoxický potenciál nemá. Všechna antihistaminika ovlivňují výrazně kožní reaktivitu(20).

Srovnání klinického efektu jednotlivých antihistaminik druhé generace ukazují obdobný účinek na projevy rýmy, především kýchání a sekreci z nosu. Antihistaminika obecně mají nedostatečný účinek na zduření nosní sliznice a pocit ucpaného nosu(23). V 90. letech se proto začala objevovat antihistaminika druhé generace kombinovaná s orálním dekongestantem, který tento nedostatek antihistaminik do značné míry odstraňuje. Použití těchto kombinací je však mnohdy limitováno nežádoucími účinky dekongestantu.

Od konce 90. let 20. století se začínají objevovat nová antihistaminika, která by bylo možno nazvat třetí generací. Jedná se o preparáty, které jsou odvozeny z antihistaminik druhé generace, mají většinou silnější afinitu a selektivitu k H1-receptoru a výraznější protialergické a protizánětlivé vlastnosti. Jako zástupce lze uvést desloratadin, účinnější metabolit loratadinu, který je v České republice již registrován. Dalším zástupcem je levocetirizin, což je molekula odvozená od cetirizinu. V tomto případě se jedná o R-izomer cetirizinu, došlo tedy k eliminaci neúčinné S-formy z původní směsi v racemickém cetirizinu. Tento preparát prochází v naší republice v současné době registračním řízením.

Systémové kortikosteroidy

Použití systémových kortikosteroidů v léčbě polinózy je indikováno jen vzácně. Je vyhrazeno pro nejtěžší případy, kdy ostatní léčebné možnosti nejsou schopny dostatečně zvládnout potíže. Několikadenní kúra prednizonem či metylprednizolonem v období vrcholu pylové sezóny většinou umožní další zvládání polinózy s využitím běžné lokální medikace(20, 23).

Lokální léčba

Výhodou lokální léčby je většinou rychlejší nástup účinku než při celkovém podávání a nižší riziko celkových nežádoucích účinků.

Topická antihistaminika

Začátkem 90. let se objevila nová antihistaminika určená pro topické použití – v České republice je dostupný levokabastin a azelastin. Tyto látky působí jako vysoce specifické blokátory H1-receptorů. Oba preparáty jsou na trhu ve formě očních kapek a nosního spreje. Nástup plného účinku je velmi rychlý, během několika minut. Jako ostatní antihistaminika mají jen minimální účinek na ucpání nosu(23).

Inhibitory degranulace mastocytů

Kromony (kromoglykát dvojsodný a nedokromil sodný) a lodoxamid tromethamin působí jako stabilizátory membrány mastocytů a inhibují uvolnění mediátorů spojených s alergickou reakcí. Mají tak schopnost preventivního ovlivnění a inhibice časné fáze alergické reakce. Blokujícím účinkem na různé chemotaktické faktory inhibují v různé míře rovněž pozdní fázi alergické reakce(15, 23, 27).

Společnou vlastností všech těchto preparátů je velmi nízká toxicita a minimální výskyt nežádoucích účinků. Kromoglykát a nedokromil se v léčbě polinózy používají k lokální terapii nosních a očních projevů, lodoxamid pouze k léčbě očních projevů(4, 11). Nevýhodou je nutnost časté aplikace a menší klinická účinnost.

Topické kortikosteroidy

Lokální kortikosteroidy mají díky ovlivnění mnoha úrovní zánětlivého procesu velmi silný klinický účinek. Zatímco v léčbě alergické rýmy přinášejí velmi příznivé výsledky při minimálních vedlejších účincích, oční aplikace s sebou nese riziko závažných nežádoucích účinků (glaukom, katarakta, oční infekce). Indikace i vedení této léčby by proto mělo být vyhrazeno oftalmologovi. V topické formě pro nosní aplikaci se používají preparáty obsahující betametazon, dexametazon, beklometazon dipropionát, flunisolid, budesonid, triamcinolon, flutikason propionát a nejnověji mometason furoát. Kortikosteroidy odstraňují účinně obturaci nosu, svědění v nose, kýchání i výtok z nosu(23). Do jisté míry ovlivňují i poruchu čichu. U polinózy jejich včasné nasazení před začátkem sezóny může u řady pacientů zcela předejít rozvoji klinických příznaků(11). Nežádoucí účinky nazálních kortiko steroidů jsou poměrně vzácné. Může se objevit podráždění nosu, kýchání, přesušení nosní sliznice, tvorba krust a krvácení z nosu. Tyto problémy se častěji objevují při užití tlakovaného aerosolu než při aplikaci vodného roztoku(23). Ojediněle bylo popsáno proděravění nosní přepážky(11). Ani dlouhodobé podávání nosního kortikosteroidu ovšem nevede k atrofii nosní sliznice nebo histopatologickým změnám. U nosních forem kortikosteroidů nebyl ani při dlouhodobé aplikaci popsán výskyt kandidózy(23, 28).

Dekongestanty (alfa-sympatomimetika, vazokonstrikční látky)

Lokálně používané vazokonstrikční látky se používají ke zvládání akutních polinotických potíží. Při léčbě očních potíží zmenšují překrvení spojivek a u většiny pacientů snižují rovněž svědění očí. Při nosní aplikaci zmenšují obturaci nosu, ale nemají účinek na kýchání, svědění a sekreci z nosu. S výhodou se proto v některých preparátech kombinují s antihistaminiky antazolinem či feniraminem. Dekongestanty mají velmi rychlý nástup účinku, jejich podávání je ale třeba omezit pouze na několik dní (7–10 dní). Při delší aplikaci dochází k tachyfylaxi a objevuje se „rebound fenomén“ s rozvojem rhinitis medicamentosa a zhoršením nosní obstrukce. Orálně podávané dekongenstanty tento nežádoucí účinek nemají(23).

Prognóza

a komplikace polinózy

 

Polinóza je chronické onemocnění, které umíme léčit, ale dosud ne zcela vyléčit. Někdy může stačit přechodné podávání farmak doplněné pečlivě dodržovanými režimovými opatřeními a – pokud se podaří dostatečně eliminovat spouštěče – může být pacient bez klinických potíží. Jindy je nezbytná alergenová vakcinace, případně i soustavná farmakoterapie. Při trvalé expozici spouštěčům výrazně narůstá pravděpodobnost nejzávažnější komplikace polinózy – rozvoje bronchiálního astmatu.

Literatura

1. GERRARD, J., VICKERS , P., GERRARD, C. The familial incidence of allergic disease. Ann Allergy, 1976, 36, p. 10–15.

2. DIAZ-SANCHEZ, D., DOTSON, AR., TAKENAKA, H., et al. Diesel exhaust particles induce local IgE production in vivo and alter the pattern of IgE messenger RNA isoforms. J Clin Invest, 1994, 94, p. 1417–1425.

3. VALENTA, R., KRAFT, D. What makes an allergen an allergen? Allergy Clin Immunol Internat, 1996, 8, p. 60–66.

4. REŽNÝ, J. Alergická choroba – hygienická hypotéza? Alergie, 2001, 3 (Suppl. 2), s. 15–22.

5. STRACHAN, DP. Hay fever, hygiene, and household size. Br Med J, 1989, 299, p. 1259–1260.

6. TAYLOR, B., WADSWORTH, J., GOLDING, J., et al. Breast feeding, eczema, asthma and hayfever. J Epidemiol Community Health, 1983, 37, p. 95–99.

7. ABERG, N. Birth season variation in asthma and allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 1989, 19, p. 643–648.

8. MONTGOMERY SMITH, J. Epidemiology and natural history of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis (eczema). In MIDDLETON, E., REED, CE., ELLIS, EF. et al. (Eds), Allergy: Principles and Practice. St. Louis : CV Mosby, 1988, p. 891–929.

9. VONDRA, V., REISOVÁ, M., KOTĚŠOVEC, F., et al. Prevalence alergických rým u 14 až 15letých ve dvou městských a ve venkovském okrese České republiky. Prakt Lékař, 1997, 77, s. 121–123.

10. FAIERAJZLOVÁ, V., ŠVANDOVÁ, E. Alergická onemocnění v dětské populaci monitorovaných měst. In KOLEKTIV AUTORŮ (Eds), Zdraví a životní prostředí. 2. konference Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí. Sborník referátů.Milovy, 27.–29. května 1997, Praha : SZÚ, 1997, s. 124–135.

11. SIBBALD, B., STRACHAN, DP. Epidemiology of rhinitis. In BUSSE, WW., HOLGATE, ST. (Eds), Asthma and rhinitis. Cambridge, Massachussetts : Blackwell Science, 1995, p. 32–43.

12. RYBNÍČEK, O. Pylová alergie – současné možnosti léčby. Remedia, 1998, 8, s. 206–218.

13. SOLOMON, WR., MATHEWS, KP. Aerobiology and inhalant allergens. In MIDDLETON, E., REED, CE., ELLIS, EF., et al. (Eds), Allergy: Principles and Practice. St. Louis : CV Mosby, 1988, p. 312–372.

14. D’AMATO, G. Airborne paucimicronic allergen-carrying particles and seasonal respiratory allergy. Allergy, 2001, 56, p. 1109–1111.

15. CRETICOS, PS. Allergic rhinitis. In BUSSE, WW., HOLGATE, ST. (Eds), Asthma and rhinitis. Cambridge, Massachussetts : Blackwell Science, 1995, p. 1394–1414.

16. NACLERIO, RM. Allergic rhinitis. N Engl J Med, 1991, 325, p. 860–869.

17. WACHS, M., PROUD, D., LICHTENSTEIN, LM., et al. Observations on the pathogenesis of nasal priming. J Allergy Clin Immunol, 1989, 84, p. 492–501.

18. SEBEROVÁ, E. Návrh doporučeného postupu. Diagnostika a léčba alergické rýmy. Alergie, 2001, 3, s. 161–166.

19. SEBEROVÁ, E. Chronická rýma a astma. Alergie, 2001, 3 (Suppl. 2), s. 24–30.

20. INTERNATIONAL RHINITIS MANAGEMENT WORKING GROUP. International Consensus report on the diagnosis and management of rhinitis. Allergy, 1994, 49 (Suppl. 19), p. 5–34.

21. MALLING, H-J., WEEKE, B. EAACI Position Paper. Immunotherapy. Allergy, 1993, 48 (Suppl. 14), p. 1–35.

22. BOUSQUET, J., LOCKEY, RF., MALLING, HJ. (Eds). WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy, 1998, 53 (Suppl. 44), p. 1–42.

23. VAN CAUWENBERGE, P., BACHERT, C., PASSALACQUA, G., et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy, 2000, 55, p. 116–134.

24. VALENTA, R., LIDHOLM, J., NIEDERBERGER, V., et al. The recombinant allergen-based concept of component-resolved diagnostics and immunotherapy (CRD and CRIT). Clin Exp Allergy, 1999, 29, p. 896–904.

25. BROOKS, CD., KARL, KJ., FRANCOM, SF. Profile of ragweed hay fever symptom control with terfenadine started before or after symptoms are established. Clin Exp Allergy, 1990, 20, p. 21–26.

26. KIVISTO, KT., NEUVONEN, PJ., KLOTZ, U. Inhibition of terfenadine metabolism: pharmacokinetic and pharmacodynamic consequences. Clin Pharmacother, 1994, 27, p. 1–5.

27. JOHNSON, HG. New anti-allergy drugs – the lodoxamides. Trends Pharmacol Sci, 1980, 1, p. 343–345.

28. HOWARTH, PH. The medical treatment of chronic rhinitis. In BUSSE, WW., HOLGATE, ST. (Eds), Asthma and rhinitis. Cambridge, Massachussetts : Blackwell Science, 1995, p. 1415–1428.

e-mail: rybnicek@med.muni.cz