Podle rozsahu dělíme poranění do tří skupin – izolovaná, sdružená a multiorgánová. V dětském věku jsou tato zranění vzácná; nejčastěji vznikají u novorozenců při nešetrném zacházení s teploměrem, u větších dětí pak při hře po dosednutí na ostré předměty. Ojediněle se setkáváme s iatrogenním poraněním při instrumentálním vyšetření nebo špatně vedené rektální aplikaci kontrastní látky nebo nálevu. Je proto důležité dbát na to, aby byly tyto zákroky prováděny šetrně, vhodnými pomůckami dle věku dítěte. U malých nebo zvlášť neklidných dětí jsou všechna tato vyšetření (např. rektoskopie, irigografie) prováděna v celkové anestezii nebo v sedaci, čímž lépe docílíme očekávaného přínosu vyšetření a zamezíme riziku poranění.
Nejzávažnější skupinou takto zraněných jsou děti týrané nebo zneužívané. Rodiče, kteří dítěti zranění způsobili při zlém nakládání, se vše snaží zatajit, přicházejí k lékaři opožděně, čímž výrazně ohrožují zdravotní stav dítěte. Úrazový děj líčí nepřesně, vymyšleně, často v rozporu s objektivním nálezem.
Klinický obraz, vyšetření
U sdružených poranění se nejčastěji setkáváme s poškozením močového měchýře, vagíny nebo s intraperitoneálním poraněním. Příznaky nejsou nikterak charakteristické. Shledáváme neurčitou bolest v hypogastriu, bez peritoneálního dráždění. Je zachována spontánní mikce bez makroskopické hematurie. Lokální nález závisí na šířce zraňujícího předmětu. Tenký nástroj může způsobit jen nepatrnou bodnou ranku, bez známek vnějšího krvácení. Bodný kanál pak vzhledem k délce předmětu může vést daleko do retroperinea.
Při vyšetření těchto dětí je velice důležitá anamnéza, popis mechanizmu úrazu. Biochemické vyšetření moči, krevního obrazu pro kontrolu eventuálních krevních ztrát, USG, rektoskopie, rektrografie, cystoskopie a cystografie, u dívek i vyšetření gynekologické. Na našem pracovišti bylo v 10letém období ošetřeno 7 dětí pro poranění rekta. Z toho byli 2 kojenci poraněni teploměrem, 5 dětí ostrým předmětem. U tří z nich bylo diagnostikováno sdružené zranění močového měchýře, u jedné dívenky zranění vagíny. Hlavním zraňujícím ostrým předmětem byla osička z dětského plastového auta, na kterou děti dosedly.
Léčba
K úspěšné léčbě je nezbytná urychlená diagnostika. Optimálním způsobem léčby sdružených poranění je ošetření léze primární suturou s krátkodobou derivací moči. Tam, kde je časový interval od úrazu delší než 6 hodin, je vhodné postupovat konzervativně s derivací moči i stolice, založením dočasné epicystostomie a sigmoideostomie.
Kazuistiky z našeho pracoviště
1. 4letý chlapec, který sám udává, že dosedl na osičku. Rodiče údaj popírají. Na perineu drobná exkoriace. První rektoskopické vyšetření je negativní, močí spontánně, mikroskopicky je vyšetřena hematurie.
Provedena cystografie, která vyslovuje podezření na perforaci. Další rektoskopie s náplní indigokarmínem potvrzuje perforaci rekta. Je založena punkční epicystostomie a dvouhlavňová derivační stomie. Perforace jsou suturovány.
Zpočátku je nasazena plná parenterální výživa, krytí antibiotiky. Vzhledem k bolestivosti jsou pravidelně podávána analgetika. Po obnovení peristaltiky je pacient postupně převeden na perorální příjem, stále sledujeme bilanci tekutin. Ošetřovatelská péče je dále zaměřena na ošetření epicystostomie a sigmoideostomie. Pravidelně převazujeme, abychom předešli maceraci kůže. Výhodou je možnost použití široké škály stomických sáčků, které dítěti zajišťují určitý komfort.
Po 10 dnech je po kontrolní cystografii epicystostomie zrušena. Rodiče jsou poučeni v péči o sigmoideostomii. Pooperační průběh je bez komplikací a chlapec je v celkově dobrém stavu propuštěn domů. S odstupem šesti týdnů je po kontrolním rektoskopickém vyšetření provedeno zanoření sigmoideostomie.
2. Dalším dítětem je dívenka, která byla přivezena matkou pro hematokolpos. Dle matky si dítě dosedlo na osičku automobilu. Primárně byla ošetřena na jiném pracovišti, kde byla na gynekologickém oddělení rektoskopicky a vaginoskopicky vyšetřena s nálezem perianální rány. Poté byla přeložena na naše pracoviště. Zde byla provedena revize rány, která byla vzdálena asi 2 cm od análního otvoru, penetrující do análního kanálu se známkami kontuze sliznice. Cystografií bylo vyloučeno poškození močového měchýře, krátkodobě ještě ponechán močový katetr.
Pokračuje infúzní terapie, nasazena ATB, saturace Hb krevní transfuzí. Opakovaným sonografickým vyšetřením bylo vyloučeno poranění nitrobřišních orgánů.
Opakovanými převazy a proplachy rány 0,2% Persterilem je lokální nález zklidněn. Nezbytný je hygienický režim. Sledujeme pravidelnost stolice. Vhodnou stravou se snažíme předejít obstipaci, při potížích podáváme Lactulosu sirup. Kontrolní rektoskopické vyšetření opět v celkové anestezii již bez průkazu vnitřního ústí píštěle, nelze však vyloučit chronicky hojící se fisurace. Od počátku byla dívenka velice vystrašená, zamlklá, odmítala komunikovat. Teprve postupem času jsme si získali její důvěru. Vzhledem k podezření ze zneužívání, což matka ale popřela, byla kontaktována sociální pracovnice.
Závěr
Stejně jako u jiných úrazů, i zde je důležitá prevence, zvlášť pak u menších dětí, vhodnou volbou hraček a dosažitelných předmětů. Otázka týraných a zneužívaných dětí je bohužel velice složitá a odhaleno bývá jen malé množství případů.
O autorovi: (hanicka.n@centrum.cz), Chirurgická klinika, FNsP, Ostrava-Poruba