MUDr. Ivan Vrba
Nemocnice Na Homolce, ARO
Klíčová slova
fantomová bolest • fantomové pocity • pahýlová bolest • mechanismus vzniku • prevence a léčba • ošetřovatelská péče po amputaci
Postamputační bolest je bolest vzniklá v souvislosti s odstraněním určité části těla. Nejčastější a též nejhorší bývá tzv. fantomová bolest.
Fantomová bolest (FB)
Je to bolest vztažená k chirurgicky nebo traumaticky odstraněné části lidského těla, zpravidla již v jeho integritě neexistující.
Tento pojem se daleko nejčastěji týká amputované končetiny, zejména dolní, ale FB se může vyskytovat i po odstranění jiných tělesných partií jako např. po ablaci prsu, po amputaci jazyka, nosu, penisu, po enukleaci očního bulbu, ale i po chirurgickém odstranění viscerálních orgánů, např. po amputaci rekta. FB končetiny je nejčastější a klinicky nejvýznamnější(1). Proto je předkládaný text zaměřen na problematiku tohoto fenoménu. Je zajímavé, že i když je circumcize (obřízka) nejčastější operace prováděná na lidech, nejsou žádné zprávy o vzniku fantomového fenoménu po tomto výkonu(2).
Historický úvod: Pocity v neexistující končetině byly záhadou pro šamany, léčitele, lékaře a vědce po mnoho staletí. První medicínský popis postamputačních pocitů učinil francouzský válečný chirurg Ambroise Paré (1510–1590), který zaznamenal, že pacienti si stěžují na silné bolesti v oblasti amputované končetiny. Ve svých pracích Paré charakterizuje postamputační syndrom a nabízí různé možnosti vysvětlení jeho původu. Následující studie prováděné Descartesem (17. století), Hallerem (18. století)(3) a Bellem, Magendiem, Rhonem, Guenioutem a dalšími v 19. století detailně popisují tento fenomén. V roce 1871 americký chirurg Mitchell, který získal velké zkušenosti s tímto fenoménem během občanské války Severu proti Jihu, jej pojmenoval termínem fantomová končetina. V moderní době „díky“ 1. a 2. světové válce, vietnamské a izraelské válce bylo mnoho jinak zdravých lidí postiženo fantomovou bolestí po poranění nášlapnými minami a fantomové bolesti se začaly akceptovat v lékařském terminologii jako skutečný syndrom chronické bolesti.
Etiologie FB: Mimo traumatických příčin, jak válečných, tak civilních (výjimečně jako trest), patří k dalším příčinám vrozené nevyvinutí určitých částí těla, nejčastěji opět končetin. Další příčiny vedoucí ke ztrátě končetiny jsou různá onemocnění s nutností amputace – periferní vaskulární onemocnění, nádory(4) a těžká diabetická trofická poškození s ulceracemi(5). V pokročilých stadiích onemocnění, kdy rozsah nemoci ohrožuje postižené jedince, např. rozšířením infekce se vznikem sepse či metastázami, se přistupuje po zvážení všech okolností k amputacím. Je to tedy situace, kdy veškerá léčba je vyčerpaná a není žádné jiné kauzální řešení problému – jedná se o tzv. absolutní indikaci k amputaci (řešení ultimum refugium).
Periferní angiosklerotické okluzívní onemocnění je charakterizováno intermitentními klaudikacemi, při další progresi onemocnění pak dochází ke klidové bolesti, ulceracím a nakonec k ireverzibilní ischémii a gangréně. Naštěstí pouze asi 3 % nemocných s tímto onemocněním dospějí ke kritické, již nezvládnutelné ischémii s nutností amputace(5). Chronická kritická ischémie je definována přítomností těžkých klidových bolestí trvajících nejméně 2 týdny nebo ulceracemi či gangrénou a systémovým tlakem nižším než 50 mmHg v oblasti kotníku a než 30 mmHg v oblasti palce(5). K rizikovým faktorům vzniku ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) patří kouření, nestabilní diabetes mellitus (DM), ischemická choroba srdeční (ICHS), hypertenzní choroba, lipidová dysbalance, mužské pohlaví a stáří. Preventivní i léčebná řešení chronických interních stavů jsou režimová, léková a operační (embolektomie-trombektomie, bypassové operace, sympatektomie, vazo dila tan cia apod.).
Syndrom fantomové končetiny je vcelku přirozeným důsledkem každé amputace a nepředstavuje vždy léčebný problém. Zahrnuje v sobě i jiné senzorické vjemy, než je bolest. Z popisného a klinického hlediska je proto výhodné rozlišovat tyto jednotky:
Fantomové pocity (senzace) – jde o nebolestivé vnímání a uvědomování si již neexistující končetiny. Tyto pocity se vyskytují v podstatě po každé amputaci.
Fantomová bolest – bolestivé pocity, které jsou vztaženy k amputované části končetiny.
Pahýlová bolest – bolest v místě vlastního amputačního pahýlu (často ve spojitosti s lokálními patologickými vlivy – ischémie, jizva, neurom).
Nutno si ale uvědomit, že všechny tyto tři jednotky často existují společně a je složité a často i problematické je oddělovat(4).
Prevalence a epidemiologická charakteristika syndromu FB
Nejsou k dispozici dostatečně rozsáhlé podklady pro exaktní stanovení četnosti výskytu FB. Dostupné literární údaje kolísají v rozsahu 2–97 % operovaných jedinců. Starší literární údaje počítaly s incidencí fantomových bolestí u méně než 2 % amputovaných, jelikož se vycházelo pouze z počtu nemocných, kteří vyžadovali léčbu(4). Nedávno ukončené studie uvádějí incidenci FB 60–80%(3). Velké rozdíly jsou způsobeny několika faktory, zejména pak rozdílností metod vyšetřování a oceňování FB nedostatečně kvalitně a validně provedenými studiemi. Např. Sherman a Sher man (1983) zjistili, že ačkoliv 61 % lidí postižených amputací diskutuje své problémy s lékařem, pouze 17 % přistupuje k léčbě(3). Při výskytu FB nebyla nalezena žádná závislost na věku, pohlaví, straně a úrovni amputace (Jensen et al. 1983), ani na příčině amputace (stejný výskyt u civilních i válečných poranění)(3). Někteří autoři naopak předpokládají vztah mezi fantomovou bolestí a etiologií amputace(4). Některé studie také neuvádějí žádné rozdíly mezi jednotlivými etniky a úrovní vzdělanosti(2). Podle jiných studií se zdá přece být FB častější u skupin nemocných z nižších sociálně ekonomických skupin a u pacientů, u nichž byly rané komplikace v pooperačním období. Čím je místo amputace lokalizováno proximálněji, tím se incidence FB zvyšuje(6). Prudká, nesnesitelná bolest se vyskytuje u méně než 10 % nemocných s amputací končetiny. Fantomové bolesti jsou méně četné u malých dětí a u kongenitálních amputací(3). Ale nejnovější výzkumy ukazují zajímavé nálezy vzniku FB u dětí. Daleko vyšší výskyt FB je po nádorové etiologii (48 %) než po traumatické (12%) a signifikantně vyšší (až 74 %) je u amputovaných dětí s chemoterapií před amputací než u dětí bez chemoterapie (12%)(4). Postupná ztráta končetiny není prevencí vzniku fantomové bolesti, jak bylo opakovaně zaznamenáno u postupných ztrát končetiny u nemocných s leprou(3). Nebyla nalezena jednoznačná vazba mezi specifickým psychologickým profilem, usilováním o invaliditu a výskytem FB(1). Podle historických záznamů se zdá, že se prevalence FB v lidské populaci nemění(3).
Etiologie a patofyziologický mechanismus
Patofyziologický mechanismus podmiňující vznik FB není doposud přesně znám, i když existuje dlouhodobá snaha ho vysvětlit. Jedná se totiž o velmi složitý, multifaktoriální fenomén. Každá organická léze periferního nervu, a u amputace se vlastně vždy jedná o radikální nervové poškození, má za následek významné morfologické, neurochemické a patofyziologické změny jak v periferních nervových vláknech, tak v míše a mozku. Tyto neuroplastické změny se navíc ještě dynamicky v čase mění a přispívají nejen ke vzniku, ale i k vývoji chronické neuropatické bolesti(3). Pro vznik FB je rozhodující náhlé přerušení normální senzorické aktivity, kterou pak nahradí abnormální aferentace (FB však může vzniknout i u postupně se rozvíjející deaferentace, např. u lepry či postherpetické neuralgie). Obecně se uplatňují jak vlivy periferní (amputační pahýl a disekovaný periferní nerv), tak centrální (mícha a mozek) i psychogenní(1).
Experimentální studie ukazují, že nervové poškození po amputaci vyvolává mnohé těžké změny v periferním nervovém systému. Periferní systém se po poškození snaží o regeneraci, což se projevuje zejména tvorbou neuromů, dále se objevuje pučení (sprouting) nově vznikajících výběžků a kontakty křížících se vláken (efapse). Neuromy jsou zdrojem spontánní aktivity a zvyšují i citlivost na mechanické a neurochemické podněty (např. noradrenalin). To vysvětluje vyvolávání FB stresem a dalšími emočními stavy, které jsou s uvolněním katecholaminů ze sympatických eferentních zakončení v blízkosti poškozených nervů spojeny(3). Svou roli zde hrají i iontové kanály (zejména Ca++ a Na+). Chaotická reinervace v oblasti pahýlu spojená s ektopickými excitačními ložisky a efaptickými synapsemi přispívají ke změnám v evokovaných pocitech, dochází k depolarizaci (hypersenzitivita) a alodynii, jejímž výsledkem je vznik ektopického ložiska spontánních výbojů (firing). Ektopické vzruchy působí nadměrné otevírání napětím řízených kalciových kanálů (VSCC – voltage sensitive calcium channels), které jsou umístěny uvnitř plazmatické membrány nervového zakončení. Ty se otevírají během depolarizace a umožňují Ca++ vniknout do nervového zakončení. Vtok Ca++ uvolňuje neurotransmiter (glutamát) z presynaptického terminálu a následuje jeho vazba na postsynaptické NMDA receptory(16). Dochází též ke zvýšení aktivity v aferentních C vláknech.
Periferní mechanismy, které přispívají či vysvětlují vznik FB:
Nervová hyperexcitabilita a spontánní chaotická aktivita aferentních vláken (firing).
Neuromy a jiné mechanické iritační faktory v oblasti amputačního pahýlu.
Ischémie a svalové spazmy amputačního pahýlu.
Dysfunkce sympatiku.
Předpoklady pro tato tvrzení jsou(3):
– fantomové pocity jsou ovlivňovány různou manipulací v oblasti pahýlu a jsou přechodně utlumeny po lokální blokádě pahýlu (neuromů či okolní tkáně),
– revize pahýlu a odstranění citlivých neuromů často redukuje bolest,
– fantomová bolest je signifikantně častější u amputovaných s přetrvávající pahýlovou bolestí,
– ačkoliv je zřejmě pahýlová patologie zřídkavá, změny v citlivosti v oblasti pahýlu jsou velmi častým příznakem,
– jsou časté změny v prokrvení v oblasti alterované pahýlové percepce,
– sympatické blokády mohou zmírnit neuropatickou bolest,
– pahýl je většinou chladnější než zbylá kontralaterální končetina.
Centrální mechanismy:
a. Spinální (míšní) mechanismy:
Spinální mechanismy hrají určitě velkou roli v modulaci FB. Dokazuje to i příklad vzniku FB po intraspinální anestézii(3). Rowbottom v roce 2000 potvrdil možnosti reaktivace fantomové bolesti na podkladě užití regionální anestézie (např. po avulzi brachiálního plexu). Přičítá se to mechanismu rychlé deaferantace a znovuaktivování abnormální míšní neuronální aktivitou(7). Tato abnormální aktivita v nervových zakončeních ovlivňuje a zvyšuje abnormální spontánní aktivitu a zvyšuje senzitivitu na mechanické i neurochemické stimulace v zadních rozích míšních(3). Dochází k senzitizaci (zprostředkována uvolněním glutamátu a neurokininů v oblasti zadních rohů míšních). Ale senzitizace není jediný mechanismus anatomické reorganizace. Periferní nervové poškození může vést i k degeneraci C vláken v oblasti laminy II přerůstáním A beta vláken z hlubších lamin (III, IV) do oblastí I a II Rexedových zón. Též dochází ke tzv. sproutingu, k pučení a prorůstání nově tvořených nervových vláken a ke zvýšení míšní metabolické aktivity (Price et al., 1997)(3). Významnou úlohu hraje zvýšení aktivity N-metyl D-aspartátu (NMDA), čehož se využívá k léčbě FB užitím NMDA antagonistů(4). Nadměrná stimulace CNS je způsobena i snazším šířením signálu o neuropatické bolesti míchou (centrální senzitizace neboli fenomén wind-up), jehož příčinou je aktivace právě NMDA receptorů v oblasti zadních rohů míšních(8) .
b. Mozkové mechanismy:
V poslední době, a to zvláště díky funkčním scanovým zobrazovacím vyšetřením (magnetická rezonance, magnetoencefalogram), se prokázaly plastické změny v oblasti somatosenzorického kortexu, subkortexu a talamu po proběhlé amputaci, tzv. reorganizace – remapování(2). Byla zaznamenána přímá úměrnost mezi bolestí a stupněm této reorganizace(4). Experimenty u dospělých opic ukázaly postupné překrytí míst, kde se nacházela projekce amputovaných prstů či rukou, ústy a bradou. Elektrofyziologické studie dokumentují existenci nociceptivních specifických neuronů a tzv. „wide range dynamic“ neuronů v kůře mozku. Centrální úloha je podepřena také komplexní perceptuální kvalitou FB a její modifikací různými psychickými stimuly (pozornost, rozptýlení, stres apod.).
K centrální úloze vzniku FB přispívají tato zjištění:
Míšní změny ve smyslu neuroplasticity zejména v zadních rozích míšních s následnou dysfunkcí a ztrátou schopnosti regulace aferentace inhibicí.
Mozková kůra, talamus a další supraspinální struktury integrují konečný obraz fantomové bolesti (viz vliv stresu a emocí na průběh FB). Je klinicky doloženo, že organické procesy v mozku a míše mohou mít dramatický vliv na podobu FB.
Výskyt bolesti v předamputačním období nejspíše zvyšuje incidenci FB.
Psychogenní mechanismy:
Osobnostní faktory mohou hrát určitou roli. Má se za to, že pravděpodobnost výskytu FB je vyšší u povahově více „ztuhlých – zkostnatělých“ jedinců a u osob s nátlakovým způsobem jednání.
FB může být i následkem bolestivé interpretace nebolestivých fantomových pocitů(1).
Klinická symptomatologie FB
Je třeba rozlišovat mezi fantomovými pocity, fantomovou bolestí a pahýlovou bolestí.
Fantomové pocity (FP) jsou velmi běžnou, vlastně obvyklou halucinací u nemocných po chirurgické nebo traumatické amputaci. Vyskytují se i u lepry a po herpes zoster. Bývají nejsilnější po amputacích nad loktem a nejslabší po amputacích pod kolenem. Zdá se, že jsou častější na dominantní končetině. Vyskytují se téměř u 100 % nemocných po amputaci a přetrvávají většinou několik dnů. Postupně se trvání FP a frekvence pocitů signifikantně snižuje a delší přetrvávání FP je jedním ze tří nejrizikovějších faktorů pro vznik FB (spolu s pahýlovou bolestí a předamputační bolestí)(2). Pocity fantomové končetiny těsně po operaci jsou tak živé, že mnozí nemocní se chtějí po amputaci DK např. normálně postavit. Časté jsou pocity i pohybu a uvědomování si polohy již neexistující končetiny. FP jsou někdy prožívány s vysokým stupněm věrohodnosti, prakticky identickým s reálnou skutečností. Jsou ve své kvalitě vysoce variabilní, ale většinou nejsou pro amputovaného žádným význačnějším klinickým problémem.
Rozlišujeme 3 kategorie pocitů(1):
Jednoduché pocity – dotyk, teplo, chlad, svrbění, tlak a jiné.
Komplexní pocity – pozice, délka a objem končetiny.
Pocity pohybu končetiny – volní, spontánní pohyby.
Časem dochází k tzv. regresívní deformaci fantomu (ke zmenšení – zkracování jeho velikosti a délky) a k tzv. teleskopickému efektu (např. po amputaci nad loktem se distální část fantomu – ruka postupně posunuje ve svém napojení proximálně, až nakonec jakoby nasedá přímo na pahýl paže). Tento fenomén se objevuje asi u poloviny amputovaných(3).
Fantomová bolest se objevuje u 50–75 % pacientů již v prvním týdnu po operaci. Jsou studie, které uvádějí výskyt FB po prvním týdnu nižší než 10 %(3). Nástup FB může být však zpožděn o měsíce a roky. Jsou i případy vzniku FB až po několika letech od amputace(3). Rajbhandari et al. popisují vznik FB u 58letého muže, který prodělal amputaci již ve 13 letech(4). Na fantomové končetině bývá bolest preferenčně lokalizována distálně. V kvalitě FB je vysoká individuální variabilita. FB je většinou přerušovaná, pouze málo pacientů ji pociťuje jako bolest stálou. Výjimečně se objevuje epizodická bolest, a to každodenní či týdenní, ale i v delším intervalu, než je rok. Nemocní nejčastěji popisují bolest jako pálivou, palčivou, křečovitou, řezavou, bodavou, kroutivou, jako píchání jehlou či bodnutí nožem, mívají pocity bolestivého sevření, drcení a mačkání Obecně má FB neuropatický charakter (viz Tab. 1).
FB se zpravidla postupně snižuje a u některých nemocných může za 1–2 roky úplně vymizet. V prospektivní studii Jensena z r. 1985 incidence FB klesala pozvolna (za 1 týden, 6 měsíců a 2 roky byla 72, 65 a 59 %), byl zaznamenán signifikantní pokles v trvání a intenzitě atak FB. Po 2 letech jen 21 % nemocných mělo denní ataky FB, ale u nikoho nebyla bolest konstantní(1). Všeobecně se věří, že FB se postupně skutečně ztrácejí. Zejména se jedná o trvání a četnost bolestí prvních 6 měsíců, poté jsou již tyto faktory většinou stabilní a neměnné(2), zatímco incidence a intenzita se časem většinou nesnižuje(5). Zajímavé jsou i údaje o délce trvání bolestí u jednotlivých amputovaných. Sherman et al. zjistili, že více než čtvrtina trpí FB více než 15 hodin denně, a pouze asi jedna pětina méně než jednu hodinu denně(4). Též více než čtvrtina amputovaných trpí FB více než 20 dní v měsíci, zatímco asi polovina nemocných trpí měsíčně 5 a méně dní(2). Co se týče intenzity FB, jsou názory a studie rozporuplné. Některé tvrdí, že nemocní trpí pouze slabšími či středními bolestmi, některé však popisují, že až 40 % amputovaných má kruté FB(2). Trvání jednotlivých atak je též velmi rozdílné, může jít jak o vteřinové záchvaty, tak až o hodinové bolestivé stavy, zřídka trvají déle než den. Někteří nemocní mají ataky ostré, mučivé, ale relativné krátké bolesti. Fantomová končetina bývá často vnímána v nepřirozeném, překrouceném postavení.
Zdá se, že FB je častější tam, kde nemocní již měli předamputační bolest. Pak mívá podobný charakter a lokalizaci. Zvláště starší studie uváděly, že předamputační bolest zvyšuje nebezpečí FB. Mnohé současné studie však tento předpoklad nepotvrzují. U některých pacientů se silnou předamputační bolestí se nevyvinula nikdy FB, zatímco u mnoha pacientů se střední či malou předoperační bolestí došlo k vývinu v silnou FB(3). U traumatických amputací byla FB závislá pouze na okamžité bolesti po amputaci. Některé studie ukazují, že FB napodobují předamputační bolesti jak ve své lokalizaci, tak ve své kvalitě. Je popisován vznik FB v místě předoperačního drénu u nemocné, která byla léčena dlouhodobě kvůli opakované infekci v postižené dolní končetině(4). Všeobecně se má za to, že shody mezi předamputační a postamputační FB však postupně ubývá. Často se však také ukazuje, že popis bolestí u nemocných není vždy přesný a pravdivý.
Kvalita, intenzita a frekvence FB je modulována a spouštěna řadou vnitřních a zevních faktorů (fyzikální a emoční vlivy, kašel, močení, defekace, sexuální aktivity, meteorologické vlivy a mnohé další) (viz Tab. 2).
K dalším ovlivňujícím či dokonce vyvolávajícím faktorům může paradoxně patřit spinální anestézie či jiná regionální anestézie, jak již bylo uvedeno. Je však popisováno naopak zmizení FB po mozkovém infarktu v zadní části capsula interna(3). Stále nezodpovězenou otázkou zůstává vliv genetických faktorů při vzniku FB.
Velkou roli ve vývoji FB hrají psychologické faktory. Je jasné, že ztráta končetiny či jiné části těla je vysoce traumatizující událost a zkušenost, která je doprovázená celou šíří psychologických symptomů a změn v chování, jako jsou např. deprese, úzkost a izolace. Již starší studie (Hendersson a Smith, 1948) předpokládaly, že emoce mohou hrát roli ve změně preamputačních bolestí na FB(4). Parkes (1973) předpokládal, že vývoj FB se dá nejvíce očekávat u lidí povahově ztrnulých, nadměrně odpovědných a u nezaměstnaných či žijících v ústraní (osamělí lidé, důchodci apod.). Ale nejnovější studie tyto předpoklady zcela nepotvrdily. Např. Sherman nenašel vztah mezi FB a psychologickými odlišnostmi(9). Katz s Melzackem (1990) neprokázali u 60 amputovaných rozdíly v osobnostních předpokladech, depresi a úzkosti mezi amputovanými s FB a bez jejího vzniku(3).
K psychofyziologickým vysvětlením vzniku fantomových bolestí značně přispělo průkopnické dílo kanadského psychiatra Melzacka, tzv. neuromatrix teorie. Podle této teorie, která byla dalšími vědci následně rozvinuta, bylo zjištěno, že naše zkušenosti s vlastním určováním homogenity těla jsou založeny na geneticky určeném vzoru (neuromatrix – neurosignatura). Na podkladě této předlohy ještě dlouho po amputaci dochází k pokusům o pohyb v amputované končetině nebo části těla. Tyto snahy se projikují jako bolest, např. jako bolest křečovitá nebo píchavá. V roce 1990 Katz a Melzack popsali vztah mezi tzv. somatosenzorickou pamětí pro bolest a FB. Tato teorie byla podepřena i hypotézami o otiscích předamputační bolesti v paměťových strukturách centrálního nervového systému. Tento otisk je pak základem pro možný vznik FB. To vedlo k rozvoji dalších možností terapie, např. k využití preventivních anesteziologicko-analgetických technik k omezení vzniku FB nebo k použití tzv. coping strategy (vyrovnávání se s bolestí)(10).
Pahýlová bolest (PB) se samozřejmě objevuje u všech amputovaných po amputaci a je logickým následkem operačního traumatu. Je léčena obvyklou analgetickou terapií podle stavu, místních možností, zkušeností a tradice. Obecně má pahýlová bolest smíšený charakter (nociceptivní a neuropatická komponenta). Pahýlová bolest zpravidla s časem ubývá a postupně mizí. Jestliže se nesníží či nevymizí během několika dnů, ale přetrvává, nebo se naopak zhoršuje, pak se většinou jedná o nějaký problém ve vlastním pahýlu (infekce – zánět, krvácení – hematom, iatrogenní problém). Ale v některých případech i po správném a dostatečném vyhojení pahýlová bolest přetrvává. Přetrvávající PB se vyskytuje asi v 5–21 %(3). Někteří autoři dávají do souvislosti větší výskyt FB po přetrvávající PB, i když se jedná o dva samostatné fenomény. Většina studií však prokazuje, že incidence FB je signifikantně vyšší u nemocných s dlouhodobou pahýlovou bolestí. Souvislost a spojení mezi PB a FB byla potvrzena i experimentálními studiemi(3). Vysvětluje se vznikem abnormální aktivity v přerušených nervech (např. n. peroneus či n. medianus), což bylo potvrzeno i změnami v EMG nálezech a ve změnách vyšetření teplot a svalové aktivity v závislosti na intenzitě FB(2). Přetrvávající PB bývá spojena, ale ne vždy, s lokálním patologickým nálezem (neurom, kostní prominence, patologická jizva, ischémie). Je popisována jako zvýšená lokální bolestivost, většinou v blízkosti jizvy, zpravidla jako bodavá či elektrizující, někdy jako tepavá, pálivá či tlaková. Palpace nebo bodnutí jehlou, zejména v oblasti citlivých neuromů, může spouštět paroxyzmus ostré, vystřelující bolesti, která nabývá a ubývá v intenzitě a může trvat řadu hodin. Sunderland nazývá takový typ bolestí, trvajících až 2 dny „nervovou bouří“(3). Někteří amputovaní mají PB doprovázené i tzv. choreou pahýlu, tedy spontánními pohyby, které mohou mít rozsah od bolestivých, ale těžko postřehnutelných myoklonických škubání – trhání až po těžké klonické křeče pahýlu. Samozřejmě, že PB se signifikantně více vyskytuje u zřejmých patologií v oblasti pahýlu. Bolesti se objevují ale i u zcela perfektně zhojených pahýlů. Skoro u všech amputovaných, i u těchto zcela zhojených pahýlů můžeme objevit oblasti změněné oblasti citlivosti (hypoalgezie, hyperalgezie, hyperpatie i alodynie)(3).
Při přetrvávání pahýlové bolesti je samozřejmě nutné důkladné vyšetření pahýlu, které může odhalit zdroje a příčiny PB, a tím často i příčiny následného vzniku FB (viz Tab. 3)(1).
Léčebné postupy
Jelikož doposud nebyla přesně stanovena patofyziologie a mechanismus fantomové bolesti, není možné ani určit jednoznačně úspěšnou léčebnou strategii. Dá se říci, že léčba chronických bolestí vzniklých po amputaci je velmi nesnadná a komplikovaná a bohužel není většinou ani úspěšná. Byla proto navržena řada léčebných postupů, jejichž úspěšnost často nepřekračuje efektivitu placeba (tj. asi 30 %). K léčbě těchto bolestí bylo navrženo mnoho různých metod. Sherman hovoří o 68 možných léčebných metodách, z nichž bylo vyzkoušeno 50(3). Pouze několik z nich se ukázalo alespoň trochu efektivních, většina z nich již byla opuštěna. Ukázalo, že také docházelo k mnohým i velmi závažným chybám v provádění studií (nedostatečný počet nemocných, nadměrná heterogenita, otevřené studie, krátkodobé i chybné kontroly…).
Obecně platí, že stejně jako u jiných syndromů chronické bolesti léčebný postup závisí na typu bolesti, její závažnosti a stupni invalidity nemocného. Všeobecně by měla být léčba založena na neinvazívních přístupech, jelikož další chirurgické výkony na periferním či centrálním nervovém systému mohou vést k další deaferentaci a vzniku ještě horší a silnější bolesti. Významným faktorem, který může ovlivnit vznik a podobu FB, je prevence.
Prevence FB
V prevenci je nutné se zaměřit zejména na kvalitní provedení chirurgického amputačního výkonu k zabránění nutnosti reoperací a tím opakovaných deaferentačních výkonů a na správné ošetřování traumatického pahýlu. V chirurgické oblasti se používají i speciální postupy, které by měly zabránit vzniku neuromů (enkapsulace, ligace, centrocentrální anastomózy). Ukazuje se však, že rozhodující je dosáhnout všemi možnými způsoby a prostředky snížení jak traumatické, tak předoperační a zvláště pak pooperační bolesti jako základního předpokladu prevence vzniku bolesti chronické(3).
Tento přístup spočívá v ovlivňování bolesti již od počátku jejího vzniku, protože na podkladě mnohých studií se stále předpokládá, že bolest předcházející amputaci může pokračovat jako bolest fantomová(3), jak již bylo uvedeno. Tyto předpoklady byly podepřeny i mnohými pracemi, které srovnávaly vznik a vývoj chronické FB po preventivním podávání standardních analgetik či epidurální analgezie nejméně 3 dny před amputací. Tyto studie prokázaly signifikantní snížení vzniku FB u obou skupin oproti kontrolní skupině(4). Pahýlové bolesti byly preventivní analgezií ovlivněny nevýznamně. U všech těchto studií byl zaznamenán problém v kvalitě provedených studií, ale přesto zejména na podkladě práce Bacha et al. došlo celosvětově k ohromnému nárůstu preventivních, zejména epidurálních přístupů před plánovanými amputacemi na dolních končetinách(3). Samozřejmě to souviselo a souvisí s organizací analgetické, zejména pooperační péče v každé nemocnici, kvalitou mezioborové spolupráce (zejména vztahu chirurg – anesteziolog) a s cenovou náročností takových postupů. Nejnovější studie však ne zcela jasně potvrzují optimistické závěry prevence vzniku FB. Na rozdíl od mnoha velmi příznivých výsledků u zvířecích experimentů se ukazuje, že ani dostatečná analgezie před amputací není jistou ochranou před vznikem FB. Např. Nikolajsen et al. v r. 1997 neprokázali efekt epidurálně preventivně podávaného bupivakainu a morfinu ve srovnání s kontrolní skupinou v žádném časovém úseku v postamputačním období(3). Konfliktní výsledky vedly a stále vedou ke kontroverzním diskusím. Někteří autoři volají po dalších ověřeních pomocí plně srovnatelných validních studií, jiní odmítají změnit zavedené preventivní analgetické přístupy na podkladě několika negativních studií.
Snad nejlepší radou pro užití preventivní analgezie, a to nejenom k léčbě FB, je asi názor McQuaye et al.: „Nepotřebujeme více výzkumů k poznání, musíme ale zabezpečit nejlepší péči o bezbolestnost pro naše nemocné, a to jak před, tak po operaci“(10). A tak dostatečně kvalitní léčba a analgezie, a to nikoliv až po amputaci, ale hned při vzniku bolestivého poškození či onemocnění, by se měla stát nutností a povinností. I kdyby nebyla dostatečnou prevencí pro vznik chronické bolesti, je přinejmenším etická a lidská.
Nutno si však uvědomit, že nikdy neléčíme samotnou bolest, ale i nemoc, která bolest vyvolává, tedy léčíme celého člověka. To znamená např. nejenom intenzívní léčbu bolesti při diabetické polyneuropatii, ale i snahu o co nejstabilnější glykémii a o vhodný psychologický přístup. V léčbě ischemických bolestí dolních končetin je nutné využití jak analgetických invazívních přístupů (chirurgická léčba, svodné anesteziologické techniky), tak vhodné medikamentózní léčby, důležité je i pozitivní ovlivnění životního režimu a psychosociálního stavu nemocného. K prevenci vzniku FB tak patří mimo kvalitně zhojený pahýl i dostatečně včas nasazená protéza, kvalitní a intenzívní rehabilitace, podpůrná psychoterapie, komplexní pomoc nemocnému a porozumění.
Vlastní léčba zahrnuje postupy neinvazívní, invazívní a jejich kombinace (viz Tab. 4).
===== Neinvazívní léčba =====
Těžiště léčby FB by mělo být v první řadě založeno na neinvazívních postupech. Přínosné mohou být jak postupy farmakologické, tak nefarmakologické, zvláště pak jejich vhodné kombinace.
1. Farmakoterapie
Neexistuje specifický farmakologický postup jednoznačně efektivní u FB. Žádná léková terapie není o mnoho efektivnější než jiná. Dlouhodobě přetrvávající FB je většinou rezistentní na jakoukoliv lékovou terapii. Léčba či spíše snaha o ni je podobná terapii jiných neuropatických bolestí (viz Tab. 5).Při léčbě vycházíme ze základů třístupňové léčby nádorové bolesti podle WHO, 1988, jelikož i pro nenádorovou bolest platí základní premisa: Protibolestivá terapie se musí řídit ne pouze etiologií bolesti, ale zejména její intenzitou!
Jednotlivé skupiny léků používané k léčbě postamputačních bolestí:
Analgetika – podle kritérií pro chronickou nenádorovou bolest s uvědoměním si všech přínosů, ale i vedlejších účinků a komplikací – zejména u nesteroidních analgetik (NSA). Výhodné je i zde použití COX 2. Účinnost běžných analgetik, a to i kombinovaných, je však u FB velmi nízká.
Sem patří i užití opioidů, ale problematika užití opioidů v neuropatické bolesti přesahuje rámec sdělení. Jenom bych chtěl krátce zdůraznit, že i v léčbě neuropatických bolestí mají opioidy své místo při splnění určitých podmínek pro jejich dlouhodobou aplikaci (průkaz opioid-senzitivity, důkladné zhodnocení nemocného, jeho dostatečná informace zejména o vedlejších účincích léčby, nasazení a kontrola léčby jedním lékařem atd.)(11). Nebezpečí vzniku psychické závislosti je i v této indikaci chronické silné bolesti velmi malé, ale samozřejmě existuje.
Antidepresíva (AD) – I. generace AD (např. amitriptylin, imipramin) je podle literárních údajů a počtu kontrolovaných studií nejefektivnější. II. generace (např. dibenzepin – Noveril) a III. generace AD (např. fluoxetin – Deprex) se používá při kontraindikacích I. skupiny, AD zvláště pak III. generace (SSRI) jsou méně efektivní při léčbě neuropatických bolestí(4), ale mají i významně méně vedlejších účinků. AD jsou v první linii indikována zejména tam, kde FB má charakter kontinuální dysestézie – pálení, v druhé linii, když jde o paroxyzmy vystřelujících bolestí. AD mohou být přínosná i jako složka preemptivní analgezie v předoperačním období. Většinou se používají v dávkách nižších, než jaké jsou používány pro léčbu depresí(1).
Antikonvulzíva (AK) – např. karbamazepin (Biston), klonazepam (Rivotril), valproáty (Orfiril) a nejnovější gabapentin (Neurontin) s nejnižším výskytem nežádoucích vedlejších účinků. AK jsou v první linii indikována tam, kde jde o paroxyzmy vystřelujících neuropatických bolestí. Většinou se používá jejich membrány-stabilizující efekt a používají se v neurologických dávkách.
Adjuvantní analgetika – alfa2-agonisté (klonidin – Catapresan), místní anestetika (bupivakain – Marcain), antiarytmika (mexiletin – Mexitil, Katen), GABA agonisté (Baclofen), kalcitonin, beta-blokátory. Tyto skupiny léčiv mohou být v selektivních případech rovněž účinné, ale nejde o léky první linie. Zvlášť účinné se u některých stavů neuropatické bolesti ukazují NMDA antagonisté, jako je např. ketamin. Při vzniku FB byla též prokázána spoluúčast hyper excitability NMDA receptorů a mnohé literární studie podporují použití ketaminu v léčbě. Bylo též prokázáno, že aplikace optimálních dávek ketaminu i. v. nejenom snižuje fantomovou bolest, ale též zvyšuje senzitivitu opioidních receptorů(12).
Lokálně aplikovaná farmaka ve formě mastí, olejů a emulzí (nejčastěji s obsahem kapsaicinu, lokálních anestetik či NSA) mají většinou pouze podpůrnou úlohu.
Zásady farmakoterapie:
Titrační dávkování, tzn. že začínáme od nízkých dávek a v řádu dní hledáme efektivní dávku. Vysoká úvodní dávka může svými vedlejšími efekty diskvalifikovat analgeticky účinný lék.
Přednost má monoterapie. Začínáme s ní, ale většinou musíme přistoupit ke kombinované terapii (např. AD + AK + analgetikum). Tato má většinou synergický až aditivní efekt, přičemž se snižují vedlejší účinky jednotlivých léků, a proto můžeme použít nižší dávky. Pozor však na interakce použitých léků. Samozřejmě, že všechny lékové přístupy, jak monoterapie, tak kombinované terapie, se s výhodou používají v kombinacích s dalšími i nelékovými přístupy.
===== 2. Nefarmakologické postupy =====
TENS – (transkutánní elektrická nervová stimulace) je stimulace povrchu těla přiloženými elektrodami se specifickou charakteristikou elektrického proudu. Je používána zejména v oblasti postiženého pahýlu nebo v oblasti kontralaterální končetiny v místech největší bolestivosti fantomové končetiny. Je možno využít ambu lantních samoobslužných přístrojů. Výhodou jsou minimální vedlejší efekty a minimum komplikací a dlouhodobá opakovaná aplikace s možností použití v domácím prostředí. Výhodou je i jistý způsob aktivního zapojení nemocného do léčby.
Fyzikální léčba – ultrazvuk, aplikace tepla a chladu, masáže, manipulace. Detailnější popis jednotlivých metod a jejich užití při FB přesahuje samozřejmě rámec sdělení, ale u FB se opět jedná spíše jen o pomocnou terapii.
Velmi zajímavé a zřejmě i přínosné je použití elektrokonvulzívní terapie. Tato terapie, používaná pro léčbu některých psychiatrických onemocnění, jako např. těžkých depresí, se ukazuje jako účinný typ terapie u pacientů s FB, kde je právě deprese obsažena. Ve dvou případech nemocných s FB, a to bez přítomnosti psychiatrického onemocnění, se touto metodou docílilo význačného dlouhodobého protibolestivého efektu, přičemž předešlé způsoby terapie byly neúčinné(13).
Akupunktura – i podle osobních zkušeností autora sdělení je akupunktura velmi vhodnou a efektivní metodou při léčbě FB, méně pak u PB. Používá se většinou v kombinaci s ušní akupunkturou, a to jak ucha na straně amputace, tak dominantního (hlavní body analgetické a psychické + body podle lokalizace bolestí) a odpovídající body celotělové podle projekce bolesti a průběhu drah z protější končetiny či části těla. Terapie probíhá většinou v několika sezeních, a to podle efektu léčby a odezvy nemocného. Možností je využití trvalých jehel, zejména u ušní akupunktury.
Psychologická péče má podstatný význam. První psychologická intervence by měla přicházet již v období před amputací a její součástí je podrobná informace o problematice FB, o možnostech její prevence a léčby a též o dalším osudu a možnostech dalšího životního uplatnění postiženého jedince. Nemocní velmi často zažívají deprese, jsou emočně nestabilní, mají obavy z budoucnosti. Mohou někdy dokonce zamlčovat svoje skutečné fantomové prožitky z obavy, aby nebyli označeni za duševně nemocné(1). Psychické problémy mohou být i dominantní. Pro úspěšnou pomoc je důležitá psychologická typizace, léčebně se uplatňují zvláště relaxační techniky, hypnóza a biofeedback a imperativem je vhodný komplexní přístup k nemocnému a řešení jeho situace jak po stránce biofyzikální, tak i psycho-sociálně-ekonomické (finanční pomoc, začlenění do společnosti, do práce, podmínky pro invalidní občany, pracovní terapie atd.). Velmi významnou úlohu zde mají sociální pracovníci.
===== Invazívní léčba =====
===== 1. Chirurgická léčba =====
Revize pahýlu – u pacientů s naprosto evidentní patologií, jedná se hlavně o odstranění neuromů nebo různě rozsáhlou reamputaci. Bohužel i po odstranění neuromů se vytvářejí nové, a tak efekt tohoto řešení je většinou pouze přechodný. U správně zhojených pahýlů není většinou žádná indikace pro revizi pahýlu(3).
Neuroektomie– tato metoda je již skoro opuštěna, jelikož bylo opakovaně prokázáno, že jakákoliv denervace – přerušení mezi pahýlem a míchou – nevede nikdy k dlouhodobému zlepšení, naopak je zde možnost vzniku dalších, i horších deaferantačních bolestí(3).
DREZ (dorsal root entry-zone léze) – u FB má omezený efekt, na rozdíl např. od léčby chronického bolestivého stavu po avulzi brachiálního plexu.
Chordotomie– v minulosti velmi používaná, dnes již jen ojediněle indikovaná.
Rizotomie – již skoro opuštěna.
Sympatektomie– též s pouze omezeným efektem jak u PB, tak u FB. Její použití je v léčbě ischemických nemocí ovlivněním patologického vazokonstrikčního vlivu sympatiku.
===== 2. Anesteziologické techniky =====
Regionální a centrální blokády – bloky jednotlivých postižených nervů, výjimečně nervových plexů, intraspinální (subarachnoidální a epidurální) bloky. Mohou být významné i v rámci preemptivní analgezie, a to jak jednorázové, tak s možností využití jednoduchých systémů pro dlouhodobější či dlouhodobou aplikaci léků pomocí katétrů s bakteriálními filtry a s využitím tunelizace katétrů. Sofistikovanější systémy (programovatelné podkožně implantované pumpy) již počítáme k neuromodulačním metodám.
Blokády sympatiku (lokalizace je podle místa amputace) – používáme jednorázové nebo kontinuální přístupy s využitím místních anestetik. Výjimečně zde používáme neurodestruktivní neurolýzy (samozřejmě po otestování místními anestetiky) pomocí lékových přístupů (fenol, alkohol) či pomocí pulsních radiofrekvenčních tepelných lézí.
===== 3. Neuromodulační techniky =====
Neurostimulace – stimulace jednotlivých nervů, mozkových struktur a zejména struktur míchy. Jde o elektrickou stimulaci centrálních inhibičních struktur pomocí implantovaných elektrod. Prokázalo se, že právě neuropatická bolest paradoxně lépe odpovídá na léčbu neurostimulačními metodami než na intraspinální aplikaci opioidů. Proto se zejména stimulace zadních provazců míchy (SCS) již přes 20 let používá i v terapii chronických bolestí vzniklých po amputaci. Ukazuje se však, že ani tato metoda není dlouhodobě efektivní v léčbě FB, lepší dlouhodobé výsledky byly dosaženy v léčbě PB. U stimulace mozkových struktur se využívalo většinou stimulací hlubokých struktur (talamus), nyní se začínají v léčbě neuropatických bolestí používat i kortikální struktury(6). Užívaly se i kombinace mozkové stimulace a TENS(3).
Intraspinální či intraventrikulární aplikace léků, zejména opioidů, se dlouho neukazovala jako zvlášť efektivní v léčbě neuropatické bolesti. Situace se částečně změnila používáním nových léků neopioidních skupin či v jejich kombinaci s opioidy. K nově používaným a často efektivním patří zejména Catapresan (a2- -agonista), midazolam (benzodiazepin) a zejména ketamin (NMDA antagonista)(14). Nutno si však uvědomit, že jejich dlouhodobý efekt není ještě dostatečně prozkoumán (např. nebezpečí neurotoxicity), a navíc všechny tyto látky, stejně však tak jako většina opioidů (mimo sufentanilu pro epidurální použití), jsou používány v naší republice jako off-label indikace (nejsou schváleny Českým lékopisem). Při dlouhodobé intraspinální léčbě se může využívat celá škála různě sofistikovaných pumpových systémů.
Rád bych v této souvislosti podotkl, že díky dlouhodobé snaze Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP (SSLB) jsou neuromodulační metody používány i v naší republice, i když v omezeném množství. Implantují se velmi přísně vybraným indikovaným nemocným s těmi nejtěžšími, jinak (standardními či méně invazívními metodami) neovlivnitelnými chronickými, zvláště pak neuropatickými bolestmi. Většímu rozšíření, a tím pomoci mezi velký počet takto těžce postižených nemocných, brání zejména vysoká počáteční cena systémů. I když se podle rozsáhlých zahraničních studií ukazuje, že při dlouhodobém užívání těchto systémů se jejich cena během dvou až tří let srovnává se standardními přístupy k léčbě a po této době se neuromodulační systémy stávají dokonce i cenově výhodnější. Neuromodulační metodami se v České republice zabývá šest vybraných pracovišť multidisciplinární léčby bolesti (neuromodulační centra) (viz vyhláška MZ ČR z 18. prosince 2000)(6).
===== Poamputační a ošetřovatelská péče =====
U netraumatických „léčebných“ amputací vede k dobrému operačnímu výsledku, i s ohledem na prevenci FB, správné načasování chirurgického výkonu, správná příprava nemocného k jejímu provedení, a to nejenom po stránce biologické, ale i psychoso ciální, správné zvolení etáže amputace (s ohledem na hojení, rozsah nekrózy, postamputační funkce a s ohledem na přídatná postižení – např. fixace kolene)(5). Ke správnému zvolení rozsahu amputace se využívají i diagnostické měřící systémy (např. transkutánní měření O2, pletyzmografie, Doppler). Rozhodující je však správné klinické vyšetření specialistou v této oblasti – cévním chirurgem(5), kvalitní provedení vlastního chirurgického výkonu (nebezpečí špatného ošetření nervových tkání se vznikem komplikací – neuromů, vznik dalších chirurgických komplikací, jakými mohou být zánět s infekcí, krvácení s hematomem a iatrogenní postižení – zapomenuté stehy, cizí těleso apod.), a tím vytvoření podmínek pro časné použití – nasazení protézy. Mnohdy bohužel je na tento typ „nepotřebné“ a „méněcenné“ operace povolán ten nejméně zkušený či nejméně zručný operatér. Potřebná je dále dokonalá péče o amputační pahýl. Zde hraje velmi důležitou úlohu péče středního zdravotního personálu, jak sester, tak rehabilitačních pracovníků. Souvisí to se včasnou rehabilitační péčí s návazností na protetickou péči. Samozřejmě, že i u traumatických „akutních“ amputací by se měly dodržovat stejné přístupy a postupy.
Samozřejmá musí být dostatečná léčba pooperační bolesti. Za měřujeme se i na zvládnutí horšího prokrvení pahýlu a maximální zkrácení pooperační imobility(5). Kvalitní péče o operační ránu je imperativem (převazy – kontroly, ATB preventivně či léčebně – cíleně podle mikrobiologického nálezu). Léčba se musí zaměřit i na prevenci, případně léčbu přídatných bolestí v pooperačním období, např. bolestí zad, a dalších, zejména svalových bolestí(5). Důležité je i nepodcenit nebezpečí pádů v časném postamputačním období(5).
Velmi důležitá je následná sociální péče s možností opětného se zařazení do rodiny, společnosti a práce. Nutná je přitom pacientova podpora a dostatečná informovanost i jeho nejbližšího okolí o problematice operace, a to již předoperačně! Tím se vytváří prostor pro motivaci a „získání“ nemocného pro spolupráci a aktivní léčebný proces, což vede k lepšímu hojení jak biologickému, tak i psychosociálnímu a k co nejlepší sociální adaptaci.
Je jen málo takových operací, jako jsou amputace, které mají tak dramatický vliv na budoucí funkčnost. U pacienta dochází k vážnému narušení „poznávání“ vlastního těla (body image), to vše má velký vliv např. i na sexualitu. Při erektilních dysfunkcích (což bývá častý předoperační problém u mnohých nemocí s následnou amputací, např. u diabetes mellitus, ischemické choroby dolních končetin) je vhodná konzultace androloga. Opomíjenou, ale naprosto nutnou je péče o psychosociální rozměr prožívané bolesti a celkového utrpení, které samozřejmě vždy doprovází ztrátové orgánové postižení. Je nutné začít již předoperačně, a to nejlépe s využitím pomoci klinického psychologa, případně psychiatra. V této péči je nezbytné pokračovat přes bezprostřední pooperační období do následné a dlouhodobé péče o nemocného, který se musí, a to často i velmi složitě, vyrovnat se svým defektem a deficitem. Ztráta končetiny nebo jiné části těla vede samozřejmě i k sociálním ztrátám, jako jsou ztráta dosavadního zaměstnání, v omezení využití volného času a v kvalitní seberealizaci např. v koníčcích a zálibách. Dochází k velkým změnám v osobním životě – např. v partnerských a sexuálních vztazích. Deprese je symptom přicházející samozřejmě po každé amputaci a tak úloha psychologa a psychiatra je nezastupitelná a antidepresívní léčba je většinou nutná. Přínosné je přesvědčit nemocného, že jde o operaci, která vytváří podmínky, které ve svém důsledku vedou ke zlepšení života. Velmi důležité je zabezpečit pro nemocné, zvláště pro staré pacienty, podmínky pro návrat domů. Potřebná je zde opět spolupráce se sociálními pracovníky.
V časné fázi po amputaci se pacient dosti často odmítá vůbec podívat na svůj pahýl. Je nutné respektovat jeho názor, ale zvláště sestry u lůžka a rehabilitační sestry by měly postupně podporovat nemocného v pohledu a následně ve spolupráci a péči o pahýl. Je také nutné respektovat pacientův prostor. Např. posazení se do oblasti, kde se dříve nacházela amputovaná končetina, je vysoce necitlivé a může být i příčinou vzniku FB(5).
Jako velmi vhodné se ukazuje co nejčasněji po zhojení pahýlu začít používat vhodnou protézu, což se podílí též na prevenci vzniku FB. Vysvětluje se to znovuzískáním periferních stimulů z oblasti pahýlu(15). Samozřejmě, že pahýl musí být dobře zhojen a musí být použita vhodná a kvalitní protéza.
Nikdy však nejde jen o péči o vlastní bolest či pahýl, ale vždy o péči o celého takto postiženého člověka, o celý komplex jeho potřeby prožívání, o obnovení či nové nabytí funkčnosti a kvality života. Samozřejmostí je i to, že amputací péče o nemocného nekončí, ale dále pokračuje kompletní a komplexní léčba základního či základních onemocnění, které vedly k amputaci.
===== Závěr =====
Fantomová bolest je velmi složitý stav chronické nenádorové bolesti, který vzniká na podkladě periferních i centrálních změn způsobených neuroplastickými změnami ve spinálním a supraspinálním nervovém systému po přerušení nervu či nervů. Takto vyvolané morfologické, fyziologické a biochemické změny vyvolávají hyperexcitabilitu v nervovém systému. Bolest spontánní či abnormálně evokovaná odráží tuto hyperexcitabilitu a má všeobecnou kvalitu neuropatické bolesti a tak je možno ji také léčit. Nejlepší a nejúčinnější se zdají určité typy léků a přístupů, které vhodně modulují aferentní nervovou dráhu (antikonvulzíva, neurostimulace), a psychologická intervence (coping, biofeedback). Většinou je nutný multidisciplinární, ale i vysoce individuální přístup. Rozhodující je však důsledná a dostatečná léčba bolesti, a to jak před amputací, tak okamžitě po amputaci a v dalším pooperačním období. Výhodné je využití kontinuálních anesteziologických metod (kontinuální blokády nervů, pletení či centrální – intraspinální blokády) nebo terapie podle zásad léčby chronických neuropatických bolestí (aplikace léků podle hodin, per os, záchranná terapie atd.). Stále velmi kontroverzní názory jsou na použití a efektivnost tzv. preemptivní analgezie.
V budoucnosti jsou nutné další studie a výzkumy zaměřené na přesné určení role periferního a centrálního mechanismu při vzniku fantomových fenoménů a udržování fantomové bolesti. Tyto studie mají význam i pro možnost prevence chronických bolestí vzniklých po amputaci části těla a účinnější výběr efektivnější léčby komplexu postamputačních, zvláště pak fantomových bolestí.
1. LEJČKO, J. Algoritmus léčby fantomové bolesti. V tisku – pro účely České lékařské komory, 2001.
2. MACRAE, WA. Chronic pain after surgery. British Journal of Anaesthesia, 2001, p. 88–98.
3. NIKOLAJSEN, L., JENSEN, TS. Phantom pain. British Journal of Anaesthesia. July 2001, p. 1–12.
4. GIBSON, J. Nursing standard. Harrow-onthe Hill, 2001, p. 1–12.
5. JENSEN, TS., NIKOLAJSEN, L. Phantom pain and other phenomena after amputation. Textbook of Pain: Wall, Melzack. 4th ed., Churchill Livingstone, 1999, p.799–814.
6. VRBA, I., KOZÁK, J. Neuromodulace při chronické bolesti 1. část, Bolest, 2002, 5, 1, s. 6–14.
7. ROWBOTTOM, SJ. Phantom pain and regional anaesthesia. Anaesthesia and Intensive Care, June, 2000, p.121.
8. CVRČEK, P. Ketamin v léčbě neuropatických bolesti. Bolest, 2001, 4, č. 1, s. 40–42.
9. PUCHER, I., KICKINGER, W., FRIECHENSCHLAGER, O. Coping with amputation and phantom limb pain. Journal of Psychosomatic research,1999, 46, no. 4, p. 379–383.
10. FAISINGER, RL., GARA, CH., PEREZ, GA. Amputation and the prevention of phantom pain. Journal of Pain and Symptom management, 2000, 20, no. 4, p. 308–312.
11. VONDRÁČKOVÁ, D. Pravidla pro léčbu opioidy u chronické nenádorové bolesti. Bolest, 2001, 4, č. 2, s.131–132.
12. SHERMAN, R. Chronic Phantom and Stump Pain among American Veterans: Results of a survey. Pain, 1984, 18, p. 83–95.13. RASMUSSEN, KG., RUMMANS, TA. Electroconvulsive therapy for phantom limb pain. Pain, 2000, 85, p. 297–299.
14. PROCHÁZKA, J. Současné možnosti látek používaných k intratékální analgezii. Bolest, 2001, 4, č. 4, s. 220–231.
15. KNIGHT, J. Can the use of prosthesis prevent phantom pain? New Scientist, 2001, 62, p. 7.
e-mail: ivan.vrba@homolka.cz