Etika
Sdělit pravdu pacientovi o jeho závažném stavu je někdy nutné, často vhodné, ale problém tkví v tom, „komu ji říci“, „jak ji říci“, „kdy ji říci“. Doplňující otázkou je, „kdo má pravdu sdělit“ a „kde ji má sdělit“.
Víme, co je to pravda?
Pravda nemůže být redukována na tak- zvanou pravdu diagnostickou, to je pravda o diagnóze. Jsou ještě „jiné“ pravdy: pravda o situaci, pravda o nemoci, pravda o životě a nemoci. Ostatně pacient chce často znát diagnostickou pravdu právě proto, aby si odvodil pravdy ostatní. Svízelná situace se týká pravdy prognostické. Je-li prognóza neblahá, pak je třeba její tvrdý dopad zmírnit. Nemocný má právo na autentický rozhovor, ve kterém lékař zdaleka nemusí říci všechno, ale to, co řekne, musí být pravda.
Komu má být pravda sdělena?
V zásadě každému dospělému člověku, neboť se vychází z premis obsažených v Listině práv a svobod. Výjimku tvoří ti pacienti, kteří jsou nejen somaticky, ale navíc psychicky nemocní, nebo u nichž v minulosti proběhla psychotická epizoda. Lékař má právo některé skutečnosti zamlčet, ale musí pro své mlčení mít dostatečný důvod. Pacient má právo nechtít o své nemoci, a řekněme i o pravdě, hovořit, a zpravidla svůj postoj dá jednoznačně najevo. Negativní stanovisko pacienta (nepřeje si pravdivý rozhovor) je pokládáno za kontraindikaci pravdy. V nových podmínkách naší zdravotnické péče však zřejmě nebude takto prezentované stanovisko pacienta respektováno, protože lékař bude muset, například v zájmu své právní ochrany, podstatně více sdělovat. Je však možné uplatňovat strategii pravdivého sdělení s omezením, nebo takzvanou pravdu po kapkách.
Míra informovanosti má být vhodná, přiměřená, a zejména nemá pacientovi přitížit. Většina lékařů praktikuje milosrdné oklamání nemocného a tradičně bývá v rozporu se zákonem dříve informována rodina. Rodinní příslušníci mají být informováni až po souhlasu nemocného a nikoliv ve větším rozsahu než postižený sám.
Jak pravdu sdělit?
V otázce techniky sdělování pravdy máme největší dluh vůči svým nemocným. Ponechat nemocného v informační izolaci znamená vyvolat u něj úzkost a strach - a naopak je třeba odsoudit bezohlednou informaci o stavu. Vhodné je připravit schéma vysvětlení nemoci, které je pro laika pochopitelné. Sdělit pravdu nemusí nutně znamenat chorobu nazvat. Rozhodne-li se lékař sdělit pravdu bez nomenklaturního názvu choroby, nebo s krycí diagnózou, pak je možné doporučit určitou gradaci slov, která ke konci vyvrcholí výrokem „dlouhodobá“, popřípadě „nevyléčitelná“ nemoc. Dále je nutné zajistit, aby všichni členové ošetřujícího týmu používali zhruba stejné argumenty. Znát techniku „hry se slovy“, zvládat obsahově i hlasově formy sdělení je předpokladem profesionálního pojetí, jak pravdu říkat.
I když se blýská na lepší časy a výuka komunikativních metod je zařazována do studia na zdravotnických školách a lékařských fakultách, bude ještě chvíli trvat, než ošetřující všech profesních kategorií zvládnou elementární i speciální formy psychologické pomoci. Dosud převažuje úzkost z konverzace s nemocným na jakékoliv závažné téma.
Kdy pravdu sdělit?
S ohledem na naši tradici, současnou praxi a především na úctu k životu konkrétního pacienta vylučujeme možnost sdělovat pravdu ihned při zjištění závažného nálezu nebo při jeho definitivním stvrzení. Psychická odezva při prožívání nemoci má určitou zákonitost, a proto ani čas ke sdělení nelze volit libovolně. Obecně se má za to, že by měl nastat ke konci fáze tápání, tedy tehdy, kdy si „nemoc člověka připraví“. Mimořádnou pozornost je třeba věnovat těm nemocným, jimž je nutné bez ohledu na fázi psychického prožívání sdělit pravdu, prostě proto, že výkon či terapie nesnesou odklad.
Kdo má pravdu sdělit?
Sdělitelem pravdy u nás by měl být vždy ošetřující lékař. S tím koreluje i stávající právní norma: lékař je jediným profesionálem, který nese za pacienta plnou právní odpovědnost. Vzhledem ke specificitě vztahu lékař - nemocný je však možné doporučit, aby následný hovor navazující na sdělení závažného charakteru převzal klinický psycholog, který však dosud na našich odděleních ve skladební sestavě ošetřujících ne vždy bývá zastoupen a jehož role bývá zatím, zejména ze strany lékařů, přijímána jako konfliktní, jakoby nadbytečná.
Kde pravdu sdělit?
Rozhovor závažného charakteru by se měl konat v hovorně, nebo v takovém nemocničním pokoji, který není přeplněn přístroji, nástroji a skříněmi s léky, a který tedy neděsí profesionalizmem zdravotnické techniky. Pacient má být vyzván, aby se pohodlně posadil, a rovněž lékař má sedět.
V takovémto rozhovoru mezi čtyřma očima by oba aktéři neměli být rušeni, a to ani telefonem, ani vstupy jiných zdravotníků. Vlastní rozhovor nemusí být dlouhý, lékař se omezí na podstatné. Hovoří v krátkých větách a srozumitelně. Doba vhodná pro taková sdělení je odpoledne. Dopoledne žije nemocnice svým rytmem a čas je intenzívně vyplněn odbornými výkony. Večerní čas není vhodný, neboť spánek bývá střídán usilovným přemýšlením, naplněnými obavami o vlastní osud. V souladu s požadavkem „nezůstat s pravdou sám“ je právě rané odpoledne vhodné, neboť lékař, který sdělil pravdu, může být vystřídán. Vítaná je bezprostřední návštěva nejbližších, se kterými je možné ještě jednou „vše probrat“.
Závěrem je třeba doporučit: opusťme mýtus, že jsme schopni posoudit, zda konkrétní pacient pravdu „unese či nikoliv“. Psychická odezva na příchod a rozvoj vážné, dlouhodobé a nevyléčitelné choroby probíhá vždy - a v podstatě nelze zabránit tomu, aby pacient na svou situaci pravdivě nenahlížel. Dosud se nepodařilo zkonstruovat žádný psychologický test, který by lékařům pomohl objektivizovat, zda dotyčný nemocný je „vhodný“, či naopak kontraindikovaný k pravdivému sdělení. Často teprve s vyslovením obávaného se otevírá prostor pro další spolupráci. n
„Sestro, budu moct normálně chodit?“ I tato otázka může nepřipravené zaskočit. Foto Vladimír Brada