Právní poradna Zdravotnictví a medicína odpovídá na dotazy čtenářů
Mgr. Petr Písařík
Mám otázku, která se týká regulace zdravotní pojišťovny ohledně preskripce léčiv za onkologické pacienty v naší nemocnici. Pojišťovna uplatnila regulaci, kterou jí umožňuje vyhláška i smlouva, resp. dodatek (srovnává loňské pololetí). Jenže nemocnice, respektive onkologické oddělení nemohlo žádným jiným způsobem pacienty pojišťovny léčit (resp. předepsat jiná léčiva). Pojišťovna uplatnila regulaci ve výši cca 60 tisíc Kč konkrétně na tyto onkologické pacienty.
Není přeci možné, aby nemocnice platila „ze svého“ (na své vlastní náklady) zdravotní péči. Myslím si, že není chyba jen v pojišťovně, protože postupuje dle zákonných předpisů, ale nejspíše v zákonné úpravě.
Odpovídá Mgr. Jan Žamboch
Pravděpodobně narážíte na §17 zákona č. 48/1997 Sb. Zákon předpokládá, že vykázané náklady budou překračovat dohodnuté průměrné náklady, a že tedy půjde o náklady, které jsou neodůvodněné z hlediska průměru. Je zjevné, že toto ustanovení nebere v potaz onen tradiční medicínský problém, že kvalitnější pracoviště někdy mohou vykazovat „horší“ parametry z toho prostého důvodu, že snadno léčitelné pacienty jim nikdo neposílá. Podle mého máte pravdu v tom, že chyba je v samotné zákonné úpravě.
| ZNĚNÍ §17 odst. 14 zákona č. 48/1997 Sb.: |
|---|
|
Příslušná zdravotní pojišťovna je oprávněna na základě schváleného zdravotně pojistného plánu nebo na smluvním základě omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením v případě, kdy po kontrole zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje a) ve schváleném zdravotně pojistném plánu stanovené nebo ve smlouvě dohodnuté průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho ošetřeného pojištěnce se zohledněním věkových skupin zdravotnickým zařízením poskytnutou nebo vyžádanou, b) ve schváleném zdravotně pojistném plánu stanovený nebo ve smlouvě dohodnutý objem zdravotní péče zdravotnickým zařízením poskytnuté nebo vyžádané. |
REAKCE ČTENÁŘŮ Zdraví.Euro.cz
Aleš Král
Domnívám se, že ustanovení § 17, odst. 14 zákona č. 48/1997 Sb. je nutno uplatňovat výhradně dle příslušných ustanovení vyhlášky č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Konkrétně dle ustanovení čl. 6: „Zásady uplatňování omezení úhrady podle § 17 zákona č. 48/1997 Sb. se projednávají mezi zástupci pojišťoven a zástupci příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení.“ a dále dle čl. 5 zejména odst. 7: „Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna pro § 42 odstavce 3 zákona č. 48/1997 Sb. takovou péči neuhradí a je oprávněna postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. …..“
Zdravotní pojišťovny, které omezují úhrady s odkazem na ustanovení § 17, odst. 14, písm. a) a b) porušují pravidla pro omezování úhrad dohodnutá v rámci dohodvacích řízení. Tento postup je v rozporu s citovaným ustanoveními vyhlášky MZ č. 457/2000 Sb. Ve svých důsledcích tento postup poškozuje nejen zdravotnická zařízení, ale i pacienty zdravotních pojišťoven, které takto postupují.
Mgr. Petr Písařík
Pan Aleš Král má naprostou pravdu, ale problém není ve vyhlášce č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, ale v tomto případě ve vyhlášce č. 532/2002 a následně uzavřeným dodatkem k rámcové smlouvě. Vypočtená paušální částka na pacienta je též správná, jen se bohužel změnily ceny léků tak výrazně, že náklady na jednoho pacienta značně překročily paušální částku. A na základě toho zdravotní pojišťovna (pozn. nešlo o VZP) byla oprávněna nemocnici regulovat. Hlavní příčinu spatřuji v paušální částce a nezohlednění konkrétních pacientů a jejich náročnost
(nákladnost) léčby včetně léků.
(red), www.Zdravi.Euro.cz
