Právní poradna Zdraví.Euro.cz
MUDr. Tomáš Rozsíval:
V poslední době se hodně hovoří o skupině Agel, která skupuje ordinace praktických lékařů, specialistů, polikliniky a dokonce nemocnice, údajně za účelem zkvalitnění péče o pacienty. Mnozí z lékařů mají spíše pocit, že je to chytře vymyšlený run na pojišťovny. Přitom vše je kryto líbivými hesly o péči do 22 hodin, pohodlí, objednávkovým systém bez čekání a podobně. Z lékařů OSVČ jsou vytvářena nová zdravotnická JZD, jistě na basi dobrovolnosti, ale přece jen jde možná o vytváření sítě monopolu. Máte na toto jednání nějaký názor?
Odpovídá JUDr. David Dostál, Centrum pro zdravotnické právo 3.LF UK, Advokátní kancelář JUDr. Bohumily Holubové
V souvislosti s reformami zdravotnictví se otevírá mnoho nových otázek v oblasti financování zdravotnictví a organizace zdravotnických zařízení. S určitou nadsázkou je možno tuto situaci přirovnat k transformaci ekonomiky v počátku 90. let.
Má dojít k ekonomické liberalizaci a odstraňování státní ingerence, vytvářejí se nové formy „zdravotnických podniků“. Dílem však neexistují, dílem nejsou účinně vymáhány mechanismy právní regulace, které v zemích se zavedenými tržními systémy chrání spotřebitele a veřejné fondy před různými formami zneužívání. Hrozí proto, že namísto aby liberalizace a tržní principy přinesly zvýšení efektivity, dojde alespoň dočasně ke omezení kontroly a finančním ztrátám.
Tvorba řetězců poskytovatelů čehokoliv sama o sobě není ničím vzácným, může skutečně přinést vyšší efektivitu, kvalitnější a bezpečnější služby. Ochranu proti negativním důsledkům integrace (zneužívání dominantního postavení, dohody o cenách, rozdělení trhu) by měl poskytovat zejm. zákon 143/2001 Sb. o ochraně hospodářské soutěže, resp. evropské soutěžní právo a právo veřejných podpor.
V oblasti zdravotnictví již dochází k uplatňování těchto prospěšných regulací, pozitivní posun je tak viditelný např. v oblasti rozhodování o úhradách léků, dříve zcela netransparentní.
| Komentáře Zdraví.Euro.cz - Agel chce mít pojišťovnu |
V jiných oblastech však dosud převládá „právo silnějšího“, ať již v politickém či ekonomickém slova smyslu. Přirozenou reakcí, zejména na straně poskytovatelů, je proto horizontální i vertikální integrace, nikoliv jen za účelem zvýšení efektivity, ale též posílení vyjednávací pozice.
Je zajímavou diskusní otázkou, zda řešení nastíněné v dotazu, které obrátí tuto regulaci naruby, považovat apriori za nemorální. V každém případě nepovede k efektivní a spravedlivé alokaci veřejných zdrojů. Jde mimochodem o využití tržního selhání – funkčnost systému popsaného v dotazu závisí na tom, že se pacient nerozhoduje autonomně dle svých skutečných zdravotních potřeb (které často nezná, resp. nesnaží se je posoudit) a ceny zákroků (vůči které není vlivem veřejného financování citlivý), ale nechá sebou dle potřeby „posunovat“ po řetězci.
Tyto problémy jsou např. v USA známy již od 70. let minulého století. Na ochranu veřejných zdravotních fondů (zejm. Medicare) slouží sofistikovaná právní regulace, která, extrémně zjednodušeně řečeno, zakazuje:
- přijímat nebo nabízet jakoukoliv formu odměny za vyvolání potřeby péče hrazené z veřejných programů (tzv. „anti-kickback statute“)
- posílat pacienty do zdravotnických zařízení, na něž má odesílající zdravotnické zařízení jakoukoliv ekonomickou vazbu (tzv. „Stark self-referral act“)
Cílem těchto předpisů, jejichž porušení je obdobou našeho trestného činu, je zabránit konfliktu zájmů a dosáhnout toho, aby zdravotníci vycházeli při léčbě jen z prospěchu pacienta, nikoliv z ekonomických úvah.
Pokud by řetězec zmíněný v dotazu skutečně takto fungoval v právním prostředí USA, šlo by o zjevné porušení těchto předpisů, neboť odesílající a přijímající zařízení jsou jednoznačně ekonomicky provázána a konflikt zájmů při indikaci pacienta k vyšetřením ve „spřátelených“ zařízeních je zjevný. Manažeři takového systému by se v USA vystavili vážnému riziku trestního stíhání.
Na druhou stranu, je otázkou, do jaké míry lze považovat za spravedlivé nastavení paušálních úhrad v českém systému. Lze snadno nalézt případy, kdy úhrada na pojištěnce v určitém segmentu péče nepostačuje při nejlepší vůli k zabezpečení širokého nároku pojištěnce na moderní zdravotní péči, kterou politici v zákoně přislíbili.
Ekonomický problém je tak pojišťovnami přesouván na zdravotnická zařízení, která jsou někdy nucena přesouvat je dále na pacienty různými formami minimalizace péče.
V americkém právu nejsou vzácné situace, kdy takto nastavený systém úhrad, ekonomicky nutící lékaře k omezování péče, vedl k úspěšným žalobám poškozených pacientů přímo proti pojišťovnám.
Mimochodem, bez zajímavosti nejsou ani aktuální zprávy, že řetězce zdravotnických zařízení usilují též o registraci jako zdravotní pojišťovny. Propojení funkce pojišťovny a poskytovatele může přinést vyšší efektivitu, při nedostatečné právní regulaci však může dojít k opačným efektům, ať už jde o narušení soukromí klientů při selektivním uzavírání pojistných smluv, konfliktu zájmů na straně lékaře-zaměstnance systému při rozhodování o indikaci nákladné péče pro nemocného klienta či jiné nežádoucí dopady. V mnoha zahraničních státech došlo proto k podrobné právní regulaci těchto propojení.
Závěrem lze poznamenat: přebíráme-li ekonomické modely zdravotnictví ze zahraničí, je nutno, pokud možno s předstihem, přejímat též právní mechanismy, které v těchto zemích zajišťují hladký chod systému a brání jeho zneužití.
