Obecně se neposkytnutí pomoci osobě, která je bezprostředně ohrožena na zdraví, považuje za hrubé porušení základních humánních principů. Na druhé straně nemůže lékař ani jiný zdravotnický pracovník poskytovat pomoc proti vůli pacienta, neboť pacient má právo terapii nebo jiný zákrok odmítnout. V případě, že pacient projeví výslovný nesouhlas s léčbou, mohlo by se na „pomoc“ lékaře hledět jako na trestný čin omezování osobní svobody.
Povinnost informovat pacienta
Poučení poskytnuté zdravotníky je z pohledu pacienta hlavním zdrojem informací o jeho chorobě a léčebných procedurách, které budou následovat. Poučení pacientovi poskytuje ten zdravotnický pracovník, který má úkon provádět. Pokud jde o zákrok prováděný lékařem, poučuje pacienta nejčastěji ošetřující lékař. Jestliže se jedná o úkon, který provádí sestra (např. odběr krve), obvykle poučuje pacienta o zákroku ona. Poučení musí být pro pacienta srozumitelné a zvolené formulace musejí zohledňovat pacientův věk, mentální schopnosti i duševní stav. Krajně nevhodné je používání odborných lékařských termínů, kterým řada pacientů ani nemůže rozumět. Poučeni a informováni musejí být i dětští pacienti.
Pacient by z poučení měl pochopit, z jakého důvodu jsou mu léčba či vyšetření navrhovány a čeho jimi má být dosaženo. Pacientovi se popíše průběh zákroku, pocity, jaké lze při něm očekávat (s důrazem na nepříjemné průvodní jevy, jako je bolest, pálení apod.), a následná omezení, která jsou s výkonem spojena. Pacient nemusí být informován o všech možných rizicích. Záleží na povaze zákroku a konkrétní situaci.
Pacientovi musí být sdělena rizika, která mají vliv na jeho životní styl, druh povolání a podobně. O zcela neškodných a lehkých následcích pacient poučen být nemusí, a to ani tehdy, dochází-li k nim často. Naopak o těžkých následcích musí být pacient poučen i tehdy, docházíli k nim zřídka. Platí také, že čím je zákrok méně naléhavý a nezbytný (např. plastická chirurgie), tím důkladněji by měl být pacient poučen.
Na otázku, o jakých rizicích ještě pacienta informovat a o jakých již ne, není jednoznačná odpověď. V zásadě platí, že čím je riziko pro pacienta závažnější, tím spíše by o něm měl být informován, a to i v případě, že pravděpodobnost výskytu rizika je malá. Lékařská praxe se často setkává s problémem, že široký výčet možných rizik pacienta od důležitého zákroku spíše odradí. V takové situaci je na zdravotnickém personálu, aby na jedné straně pravdivě informoval o úskalích navrhované léčby, zároveň se však pokusil pacienta pro ni získat. Jedná se o velmi nesnadný úkol, k jehož zvládnutí je leckdy zapotřebí vynaložit nemalé úsilí.
Pacient má právo, ne však povinnost být informován o svém zdravotním stavu. Pokud jde o sdělení diagnózy, má pacient právo vědět celou pravdu o své diagnóze, případně o podezření na určitou nemoc. Lékař však nemusí pacientovi celou pravdu sdělit, pokud si pacient nepřeje být informován a dal najevo, že celou pravdu znát nechce. Totéž platí v případech, kdy by sdělení celé pravdy mohlo vést k vážnému sebepoškozování pacienta, případně k sebevraždě. Na základě zákona o péči o zdraví lidu má pacient a osoby, které určí, právo na téměř bezvýjimečný přístup do zdravotnické dokumentace a jakýchkoli jiných záznamů vztahujících se ke stavu pacienta.
Odmítnutí zdravotní péče
„Právo nebýt léčen je silnější než povinnost léčit. Diagnóza není víc než právo.“ (1) Právní řád staví proti sobě dva principy, a to právo pacienta zdravotní péči odmítnout (tzn. svobodu rozhodování v oblasti práva na tělesnou integritu a její nedotknutelnost) na straně jedné a právní a morální povinnost lékaře konat tak, jak to považuje za nejlepší pro pacientovo zdraví a jak mu ukládá jeho slib, na straně druhé. (2) Souhlas pacienta, resp. jeho přání být či nebýt léčen, je jednou z nejsložitějších otázek, které musí lékař řešit.
Pokud chápeme zásah lékaře jako okolnost, která vylučuje protiprávnost zásahu do tělesné integrity člověka, je třeba k provedení tohoto zákroku souhlasu pacienta. Paradoxně by se pak toto jednání lékaře dalo posuzovat jako jednání naplňující znaky trestného činu omezování osobní svobody. Pokud pacient odmítá i přes řádné vysvětlení potřebnou péči, je třeba si vyžádat o tom písemné prohlášení (reverz).
Informovaný souhlas pacienta se zákrokem
Souhlas k lékařskému zákroku dává pacient. Tento souhlas musí být svobodný a informovaný, resp. pacient musí být k tomu, aby takovýto souhlas poskytl, řádně informován. Souhlas nebude svobodný, souhlasil-li pacient např. pod nátlakem rodiny, lékaře nebo partnera. Souhlas je považován za nesvobodný také v případě, že je pacient nucen rozhodnout se ve stavu akutní bolesti, bylo-li možné souhlas získat ještě dříve, než tato bolest nastala.
Svoboda souhlasu je obvykle vyloučena také v případě, že je udělován cestou na operační sál ve formalizované podobě. Formulář sám nesplňuje podmínky informovaného souhlasu, protože formulář nemůže nahradit rozhovor lékaře s pacientem. Souhlas není svobodný také v případě, že je poučení poskytováno v době, kdy si pacient myslí, že je již vše připraveno a zákrok je neodvratitelný. Neplatný může být také souhlas pacienta, který byl poučen pod vlivem tlumících léků.
Obecně platí, že souhlas nemusí být písemný. Existují však zvláštní případy, kdy je nutnost písemného souhlasu stanovena v zákoně. Jedná se například o zákroky před provedením transplantace, získávání lidských embryonálních kmenových buněk, vyšetření HIV, je-li prováděno jako předpoklad dárcovství krve či tkání nebo asistované reprodukce. Zákon rovněž říká, že souhlas musí být písemný, jde-li o zákrok, který není v bezprostředním zájmu pacienta. V praxi je obvykle písemný souhlas zdravotnickým zařízením vyžadován u náročnějších zákroků.
Vzhledem k tomu, že se jedná o svého druhu smlouvu, mělo by zdravotnické zařízení automaticky pacientovi předat kopii souhlasu, který podepsal. Pokud se tak nestalo, může si pacient kopii vyžádat ze zdravotnické dokumentace. Obvykle souhlasí pacient ústně (např. při odběru krve nebo aplikaci infuze). U drobnějších zákroků může pacient poskytnout souhlas také tak, že výkon bez námitek strpí (např. sám nastaví ruku k injekci). U závažnějších operací či vyšetření spojených s širší škálou rizik (např. kolonoskopie, CT apod.) je naopak nutný souhlas písemný.
Souhlas se zákrokem může poskytnout pouze způsobilý pacient. U dospělých se předpokládá, že jsou způsobilí ke všem právním úkonům, tedy i k rozhodnutí o navrhovaném zákroku. Pokud existují pochybnosti o způsobilosti, musí tuto otázku posoudit a určit lékař, většinou ve spolupráci s psychologem či psychiatrem. Zdravotnické zařízení by mělo mít vypracovaný standardizovaný postup, jak nejasnou situaci vyřešit. (3)
Informovaný nesouhlas pacienta se zákrokem (negativní reverz)
Pacient má právo kdykoli provedení lékařského zákroku odmítnout. V takovém případě si od něj lékař musí vyžádat písemné potvrzení, tzv. negativní reverz. Ještě před jeho podpisem však musí být poučen o svém zdravotním stavu, o výkonu, který odmítá, a o možných následcích tohoto odmítnutí. Obsah poučení: V zásadě by měly být pacientovi sděleny informace, ze kterých jasně vyplývá účel, povaha, důsledky, rizika a alternativy zákroku.
Účel: Pacient by měl z informace pochopit, proč je lékařem doporučená léčba nebo zdravotní výkon pro jeho zdraví žádoucí a potřebný.
Povaha: Pacientovi je třeba popsat nadcházející zdravotní výkon a jeho průběh. Má být zmíněno, jaké části těla se zákrok bude týkat, zda bude třeba provést anestezii, jaké lze očekávat v průběhu zákroku pocity (tlak, bolest, teplo) či kolik času zákrok zabere. Dále musí být pacient informován o nepříjemných průvodních jevech. Lze uvést následující příklad. Při poranění měkkých tkání pohybového aparátu (např. vazy v kotníku) je jednou z možností injekční aplikace kortikoidů do postiženého místa.
Po injekci následuje u pacienta obvykle pocit subjektivního zhoršení stavu. Poraněné místo je bolestivé a citlivé na pohyb, takže pacient by mohl mít pocit, že mu injekce spíše přitížila. Stav pacienta by se měl zlepšit po uplynutí několika dní, kdy bolest odezní a dosažený výsledek by měl předčit výchozí situaci. O tom, že aplikace injekce povede k dočasnému zhoršení, by měl být pacient informován předem, aby ho následné zhoršení nepřekvapilo.
Důsledky: Pacienta je třeba seznámit s omezeními, která navazují na zákrok, tj. zda pacient musí např. setrvat na lůžku, omezit pohyb určitých částí těla, zda bude místo zákroku oteklé, bolestivé atd. Jde-li o ambulantní péči, měl by být pacient poučen o tom, v jakém případě je třeba navštívit lékaře bez odkladu znovu.
Rizika: Poučení o rizicích by mělo obsahovat nejen hrozící rizika, ale i komplikace navrhovaného zákroku.
Alternativy: Existují-li k zákroku dosažitelné alternativy, měl by o nich být pacient poučen. Alternativou k léčbě je také neléčení. Je nutné sdělit, k čemu by vedlo neléčení pacientovy zdravotní komplikace a jaké by to mělo následky.
Odmítnutí zákroku má s pacientem prodiskutovat ošetřující lékař, tedy ne sestra či jiný zdravotnický pracovník. Pokud tedy sekundární personál zjistí, že pacient indikovaný zákrok odmítá, měl by informovat ošetřujícího lékaře, který s pacientem celou situaci probere. Případné vyslovení informovaného nesouhlasu pak bude stvrzeno písemně. Nesouhlas je právně relevantní i tehdy, je-li projeven pouze ústní formou, písemný záznam reverzu má zejména zajišťovací funkci pro lékaře, jenž s pacientem komunikoval. (4)
Pokud tedy pacient léčbu odmítá, zároveň ale nechce podepsat písemný reverz, neměl by se lékař spokojit s pouhým záznamem do dokumentace. Měl by reverz přesto připravit v písemné formě a uvést do něj, že pacient odmítl zachycení projevu své vůle podepsat. Lze jen doporučit, aby pod tímto reverzem byli podepsáni svědci (např. sestra), kteří dosvědčí, že pacient léčbu odmítl i přes náležité poučení o následcích neprovedení zákroku na zdraví a životě pacienta.
Negativní reverz by měl obsahovat zejména jméno lékaře, jenž pacienta poučil, časový údaj a informaci o tom, na kterém pracovišti se tak stalo. Měl by obsahově vymezit poučení, jehož se pacientovi dostalo, s důrazem na následky neprovedení lékařem doporučovaného zákroku. Dále by měl obsahovat výslovné prohlášení pacienta, že tyto skutečnosti bere na vědomí, poučení rozuměl, nemá na lékaře dotazy, jež by nebyly zodpovězeny, a že přes takto poskytnuté informace zákrok odmítá.
Odmítnutý zákrok by měl být přesně identifikován. Reverz by měl být podepsán jak pacientem, tak lékařem. Měl by být datován a podepsán dalším členem zdravotnického personálu jako svědkem, který byl poučení přítomen. (5) Z pohledu lékaře je negativní reverz významný nejméně ze dvou hledisek. Aspekt psychologický a principiální spočívá v konfliktu práva pacienta autonomně rozhodovat o vlastním osudu s dobře míněným úmyslem lékaře pacientovi doporučenou léčbou pomoci.
Pokud v krajním případě pacient odmítá léčbu, která má vitální charakter, je obvyklé, že se takové pacientovo rozhodnutí (byť zcela respektované lékařem) neobejde bez jisté traumatizace lékaře samotného. (6) Druhou rovinou negativního reverzu podstatnou z pohledu ošetřujícího lékaře je jeho důkazní hodnota. Řádné zaznamenání reverzu podstatně snižuje riziko odpovědnosti za zhoršení zdraví pacienta v důsledku neprovedení zákroku či z pohledu lékaře předčasného propuštění hospitalizované osoby do domácího ošetřování. Neprokázání existence reverzu by mohlo poukazovat na zanedbání péče ze strany ošetřujícího lékaře, tedy na postup non lege artis. (7) V krajním případě by byl lékař vystaven i riziku trestního stíhání, (8) případně občanskoprávní žalobě na náhradu škody.
V případě soudního řešení celé věci bude na zdravotnickém zařízení, aby prokázalo existenci informovaného nesouhlasu. Z tohoto pohledu se jeví jako klíčové, zda byla řádně vedena zdravotnická dokumentace a bude dostupný písemný (byť, jak bylo naznačeno výše, i třeba nepodepsaný) negativní reverz. Pokud bude písemné zachycení reverzu nedostupné (např. proto, že se dokument ztratil), lze jej stále prokázat svědecky. Důkazní pozice zdravotnického zařízení tím ale bude zcela jistě oslabena.
Za nesouhlas pacienta s navrhovanou zdravotní péčí se nepovažuje situace, kdy je lékařem doporučen určitý léčebný postup, ale zároveň jsou uvedeny určité reálné alternativy a pacient se rozhodne pro jinou možnost než tu, již doporučil lékař. V takovém případě jde o pouhou svobodnou volbu mezi dostupnými možnostmi. Pro postavení lékaře by bylo v takové situaci vhodné, aby pacient podepsal informovaný souhlas, v němž by pacientova volba jiné než doporučované alternativy byla zanesena.
Náležitosti negativního reverzu
Náležitosti upravuje příloha vyhlášky o zdravotnické dokumentaci. Takové prohlášení musí obsahovat:
* údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu;* údaj o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví pacienta; * záznam vyjádření pacienta, že údaje podle předchozích bodů mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny; * písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá; * místo, datum, hodinu a podpis pacienta; * podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace sdělil; nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítáli záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, jakož i způsob, kterým projevil svou vůli.
Pokud dospělý pacient způsobilý k právním úkonům (9) po náležitém poučení s lékařským zákrokem nesouhlasí, je třeba tento projev vůle respektovat. Je nutné důkladně rozvést možné následky neprovedení zákroku pro zdraví a život pacienta. Jak bylo zdůrazněno výše, odmítnutí zákroku má s pacientem probrat ošetřující lékař, nikoli tedy sestra či jiný zdravotnický pracovník.
Zvláštní případy
Bez souhlasu pacienta lze provádět vyšetřovací, resp. léčebné výkony jen:
* u nemocí, o kterých to stanoví zvláštní právní předpis (TBC); * je-li bacilonosičem (např. viru HIV, břišního tyfu); * pokud pod vlivem intoxikace nebo duševní choroby ohrožuje sebe nebo okolí; * pokud si vzhledem ke zdravotnímu stavu nelze jeho souhlas vyžádat a pokud zároveň jde o neodkladné úkony potřebné k záchraně života či zdraví (pacient v bezvědomí).
Rizika akceptace práva pacienta „nebýt léčen“ pro lékaře
Odmítá-li pacient lékařem indikované vyšetřovací nebo léčebné úkony, je třeba ho důkladně poučit o následcích neléčení pro jeho zdraví. Toto poučení musí být (podobně jako poučení o diagnóze a poučení poskytované před zákrokem) úměrné vzdělání pacienta a jeho intelektuální úrovni, věku a zdravotnímu stavu. Pokud přes toto náležité poučení odmítá pacient navrhovanou léčbu, lékař si o odmítnutí léčby vyžádá od pacienta písemné prohlášení - reverz.
Povinnost vyžádat si písemný negativní reverz je stanovena zákonem o péči o zdraví lidu v § 23 odst. 2. Absence negativního reverzu nebo jeho neplatnost v případě, že pacient nebyl k jeho vyslovení vzhledem ke svému duševnímu stavu způsobilý, by lékaře postavila do složité situace. Mohl by být považován za odpovědného za následky neléčení pacienta. Lékaři by pak hrozilo trestní stíhání pro neposkytnutí pomoci (§ 207 trestního zákona) nebo ublížení na zdraví (§ 223 a 224 trestního zákona).
Může se stát, že pacient odmítne písemný reverz podepsat, a přesto tvrdošíjně odmítá další léčbu. Názor pacienta je v takovém případě třeba respektovat (pokud je k jeho vyslovení právně způsobilý, tedy nejedná-li v dušení poruše). V takovém případě je však vhodné poučit jej o následcích neléčení před svědky a do zdravotnické dokumentace uvést údaj o tom, že pacient byl náležitě poučen a přesto léčbu odmítá. Do dokumentace lze vložit i připravený písemný reverz, který pacient odmítl podepsat, s příslušným datem.
Pokud se následně podepsaný reverz ztratí a dojde mezi pacientem a zdravotnickým zařízením ke sporu, bude nutné předchozí odmítnutí péče prokázat jinak. Opět přichází v úvahu svědecká výpověď někoho, kdo byl poučení o následcích neléčení a odmítnutí takové léčby přítomen (např. dalšího člena zdravotnického personálu).
Literatura a zdroje
1. Nález Ústavního soudu ze dne 15. 5. 2001, sp. Zn. IV. ÚS 639/20002. Hippokratova přísaha je přísaha skládaná lékaři, která obsahuje základní etické principy jejich povolání. Lékařské úkony mají být konány v zájmu a ve prospěch nemocného, podle schopností a úsudku lékaře. Je třeba se vystříhat všeho, co by bylo ke škodě a co by nebylo správné. 3. www.ferovanemocnice.cz/souhlas-se-zakrokem-32/souhlas-pacientase-zakrokem-75.html 4. Šustek, P., Holčapek, T.: Informovaný souhlas (teorie a praxe informovaného souhlasu ve zdravotnictví). Praha, ASPI 2007, s. 118. 5. Mach, J.: Medicína a právo. Praha, C. H. Beck 2006, s. 27-29. 6. Předmluva prof. MUDr. P. Klenera, DrSc., cit. In Šustek, P., Holčapek, T.: Informovaný souhlas (teorie a praxe informovaného souhlasu ve zdravotnictví). Praha, ASPI 2007. 7. Šustek, P., Holčapek, T.: Informovaný souhlas (teorie a praxe informovaného souhlasu ve zdravotnictví). Praha, ASPI 2007, s. 120. 8. § 207 odst. 2 a § 223 a 224 trestního zákona 9. Nejde tedy o situaci krajní nouze, pacient není dítětem, jež je pro nedostatek rozumové a volní vyspělosti nezpůsobilé se právně relevantně k zákroku vyjádřit, nejde o stav akutní duševní poruchy či o osobu omezenou či zbavenou svéprávnosti, nejde ani o povinné léčení.
Mgr. Markéta Klánová, Mgr. Václav Semrád (marketa.klanova@wolftheiss.com)