Mezi českými turisty nejčastěji navštěvované exotické země patří abecedně Brazílie, Dominikánská republika, Egypt, Filipíny, Gambie, Indie, Indonésie, Keňa, Tanzanie a Thajsko. Mezi tropické infekce, které se po návratu z určitého regionu projevují horečkou, patří malárie, rickettsiové infekce, horečka dengue, akutní schistosomóza, břišní tyfus a další. Pro diagnostiku tropických nemocí je nejdůležitější na ně hlavně myslet, a proto musí otázky lékaře směřovat rovněž do cestovatelské anamnézy, která je doposud často podceňována.
Klíčová slova
cestovní lékafiství • infekce • horečka • očkování
Cestovní lékařství je v současnosti celosvětově uznávaný lékařský obor, který se zabývá prevencí, diagnostikou a léčbou nemocí, které vznikly v souvislosti s cestováním. Vznik oboru úzce souvisí s růstem cestování v posledních letech, kdy „motorem“ cestování je větší dostupnost levné přepravy letadlem.
Na cestovatele působí během cesty, ale i za pobytu v zahraničí celá řada faktorů fyzikálních, chemických, biologických a psychosociálních, se kterými se konkrétní jedinci vypořádávají různě, a to v závislosti na věku, případném základním onemocnění, všeobecné úrovni navštívené země a na rizikovém chování cestovatele. Češi každoročně cestují do zahraničí stále více a za rekreací jich během letních měsíců vycestuje ročně zhruba 2,6 miliónů. Jedním z nejvyhledávanějších kontinentů je stále Evropa, kam cestuje většina našich turistů.
Pobyt v exotické destinaci může Evropanům způsobit nemalé zdravotní potíže. Na vině jsou především zdravotní komplikace a infekce, které se u nás nevyskytují, anebo pokud se vyskytují, pak ve zmenšené míře, a proto může být jejich diagnostika a léčba po návratu velmi komplikovaná. Nejčastější komplikací, která postihuje běžné turisty, jsou úrazy, které zahrnují přibližně 60 % všech zdravotních problémů při pobytu v zahraničí. Na druhém místě to jsou přenosné choroby, na třetím pak psychosociální problémy. Riziko získání infekčního onemocnění není stejné pro každého cestovatele a je velmi silně ovlivněno jeho chováním, popřípadě množstvím a strukturou jeho rizikových aktivit.
Mezi nejčastější infekční onemocnění, která mohou turisté v zahraničí získat, patří tzv. cestovatelský průjem, onemocnění respiračního traktu (od běžného nachlazení až po těžkou tuberkulózu), postižení kůže (od jednoduché spáleniny až po parazitární kožní onemocnění), hepatitida A a B, pokousání neznámým psem nebo zvířetem, malárie a břišní tyfus. Proti většině se lze preventivně ochránit už před cestou informováním klienta a očkováním. V současnosti existuje vcelku hustá síť center cestovního lékařství, založená na bázi klinik a oddělení infekčních nemocí nebo zdravotních ústavů, v každém větším městě.
Přehled doporučení pro země nejčastěji navštěvované českými turisty
Mezi nejčastější „běžné“ destinace, které jsou navštěvovány od června do konce září, patří Chorvatsko, Slovensko, Řecko a další (Tab. 1). Roste ale počet turistů, kteří absolvují druhou dovolenou v exotických oblastech.
Při cestách do běžných destinací a při pobytu v hotelových komplexech není třeba se obávat „exotických“ infekcí. Nejběžnějším zdravotním problémem bývá cestovatelský průjem, a to u našich turistů v Egyptě, Turecku a Tunisku. Je dobré, aby bylo klientům doporučeno očkování proti VHA alespoň při pobytu v Chorvatsku, Řecku, Španělsku, Tunisku, Egyptě a Turecku. Výhodná je aplikace kombinované vakcíny proti VHA a VHB.
Mladým cestovatelům by mělo být doporučeno očkování proti N. meningitidis typu C při plánovaných pobytech na diskotékách a jiných shromážděních mladých lidí v destinacích ve Španělsku, Itálii a ve Francii. Očkování proti břišnímu tyfu by mělo být realizováno u klientů, kteří budou během pobytu pobývat na venkově a mimo hotelové komplexy, a to v Řecku, Španělsku, Tunisku, Egyptě a Turecku. Při pobytu na venkově delším než jeden měsíc nebo při intenzívním kontaktu se zvířaty by mělo být doporučeno preexpoziční očkování proti vzteklině.¨
Brazílie
Očkování proti žluté zimnici je vyžadováno u všech cestovatelů, kteří přilétají z oblastí, jež jsou považovány za endemické. Mezi ně patří Angola, Kamerun, Gabon, Gambie, Ghana, Guinea, Keňa, Mali, Nigérie, Sudán a Zaire v Africe, Bolívie, Kolumbie, Ekvádor a Peru. Brazílie sama je endemická pro žlutou zimnici, a proto je imunizace doporučována pro všechny osoby starší devíti měsíců, které plánují navštívit venkovské oblasti ve státech Acre, Amazonas, Goiás, Maranhao, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Rondonia a oblasti Amapá a Roraimá, Tocantis, Paraná a Sao Paulo. Cholera se v Brazílii vyskytuje, nicméně imunizace proti ní není ani vyžadována ani doporučována WHO.
Malárie se vyskytuje celoročně, přičemž podíl P. vivax je přibližně 79 %, P. falciparum 21 %. Ve vysoce rizikových oblastech existuje rezistence na chlorochinová antimalarika. Více než 85 % případů malárie vzniká při pobytu v amazonské oblasti, a proto je doporučována profylaxe preparáty Malarone nebo Lariam doplněná o expoziční profylaxi. Mezi vysoce rizikové oblasti patří hornické sídlištní a lesní oblasti nacházející se pod 900 m nad. výšky v následujících státech: Mato Grosso, Pará, Rondonia, Roraimá, Acre, v oblasti Manau a při dolních tocích řek Javari, Negro, Madeira, Purús. Střední riziko je v nižších oblastech Ilha de Maryno. Velmi nízké riziko výskytu malárie je v oblastech Porto Velho, Boá Vista, Macapá, Manaus, Santarém a Marabá.
Prosté malárie je celé východní pobřeží přiléhající k Atlantickému oceánu. Pro pobyt v Brazílii je doporučována expoziční profylaxe, přičemž pro oblasti s vysokým a středním rizikem je doporučovaná profylaxe Lariamem nebo Malaronem. Pro oblasti s velmi nízkým výskytem je doporučovaná pohotovostní léčba. Standardně se doporučuje kontrola platnosti přeočkování proti tetanu, očkování proti hepatitidě A a B a proti břišnímu tyfu. Při návštěvě endemických oblastí je povinné očkování proti žluté zimnici. Riziko střevních infekcí je relativně vysoké a zvyšuje se při pobytu mimo hotely a turistické oblasti. Proto je vhodné, aby cestovatelé měli s sebou léky na pohotovostní léčbu průjmu.
Riziko HIV a dalších krví a sexuálně přenosných onemocnění je nejvyšší v jižních oblastech země mezi prostitutkami a injekčními uživateli drog, zvláště v Rio de Janeiro a Sao Paulo. Horečka dengue je v Brazílii endemická, v posledních letech se objevilo několik epidemií při pobřeží včetně městských oblastí. Kožní a viscerální leishmanióza je velmi často hlášenou infekcí v severních státech. Velmi často se objevují epidemie způsobené N. meningitidis typ A nebo B. V Brazílii se vyskytuje také mor, především v chudých venkovských oblastech východních států Bahia a Ceara.
Vzteklina je v Brazílii endemická a nejvíce infikovanými jsou psi a vampýři. Více případů je hlášeno ze severu země. Preexpoziční očkování je však doporučováno jen pro cestovatele, kteří budou pobývat v Brazílii déle než 1 měsíc nebo kteří plánují pobyt v přírodě. Schistosomóza je také hlášena. Nejvyšší počet případů je v severních a východních státech Brazílie a v anamnéze cestovatelů se objevuje údaj o koupání ve sladkovodních jezerech a řekách. Z helmintóz mimo askariózy, ankylostomózy či trichinelózy jsou časté cysticerkóza a hydatidóza.
Dominikánská republika
Při cestách do Dominikánské republiky není předepsaná žádná povinná imunizace. Žlutá zimnice ani cholera se zde nevyskytují. Proto není doporučeno očkování proti těmto nemocem. Riziko malárie je celoroční a především ve venkovských oblastech západních provincií a je minimální v oblastech při pobřeží, kde jsou hotely pro turisty. Výjimkou byl rok 2004, kdy se objevila v oblasti Punta Cana tropická malárie. K situaci došlo proto, že do zničené části letoviska přišli infikovaní dělníci z Haiti. Vzhledem k tomu, že komáři – anofelové – jsou běžně přítomni i v hotelových oblastech, snadno se přenesl parazit od nemocných dělníků na zdravé turisty.
Třídenní i tropická malárie (P. falciparum citlivé na chlorochin) se vyskytují v Dominikánské republice také, především pak v příhraničních oblastech s Haiti. Jde o provincie Monte Cristi, Estrelita a Valverde. Pro osoby, které budou pobývat v těchto venkovských oblastech, je doporučena profylaxe chlorochinem. Pro cesty se doporučuje očkování proti hepatitidě A (vysoký výskyt VHA) a B pro všechny cestovatele, očkování proti břišnímu tyfu pak pro cestovatele, kteří předpokládají delší dobu pobytu a nebo se budou pohybovat ve venkovských oblastech. Při pobytu v Dominikánské republice existuje vysoké riziko vzniku cestovatelského průjmu. Proto je s výhodou mít s sebou různé typy léků pro pohotovostní léčbu průjmu. Velmi častá je amébóza. Riziko HIV existuje i v Dominikánské republice, přesné údaje nejsou známy, předpokládá se však, že by výskyt neměl být vyšší, než je běžný evropský průměr.
Mezi další choroby, které je možné akvírovat při pobytu v Dominikánské republice, patří horečka dengue, kožní leishmanióza, při delším pobytu též vzteklina. Schistosomóza byla z této oblasti také hlášena. Velkým problémem je tuberkulóza. Proto pro osoby, které budou pobývat v Dominikánské republice déle než 1 měsíc, je výhodné absolvovat tuberkulínový kožní test před odjezdem a dva až tři měsíce po návratu, pokud první kožní test byl negativní.
Egypt
Egypt nepatří mezi země, které jsou endemické pro žlutou zimnici, nicméně mezinárodní očkovací průkaz může být požadován u všech osob starších 1 roku, které přilétají nebo pobývaly v tranzitních zemích endemických oblastí Afriky a Jižní Ameriky. Standardně je tento mezinárodní očkovací průkaz vyžadován od všech cestovatelů z Botswany, Malawi, Belize, Kostariky, Guatemaly, Hondurasu, Nikaraguy, Trinidadu a Tobago. Cholera se v Egyptě vyskytuje, ale očkování není doporučeno mezinárodním zdravotním řádem. Riziko malárie může být od června do října v oáze El Faiyum (v posledních 7 letech nebyla hlášena). Města a hlavní turistické oblasti jsou malárie prosté.
Osoby, které plánují výlety po Nilu, nemusí užívat žádnou profylaxi. Profylaxe chlorochinem je doporučena pouze pro cestovatele, kteří navštíví rizikové oblasti. Do Egypta se doporučuje zkontrolovat především přeočkování proti tetanu. Mezi nejčastěji doporučovaná očkování patří imunizace proti virové hepatitidě A a proti břišnímu tyfu, protože je nutné počítat s nižším hygienickým standardem a s vyšším výskytem alimentárně přenášených nákaz. V Egyptě existuje vysoké riziko ataky cestovatelského průjmu a téměř každý turista při 14 denním pobytu ji alespoň jednou zažije. Kromě běžných akutních průjmů způsobených převážně bakteriálními původci se může importovat amébóza a girardióza.
Velmi častá je bacilární úplavice. Kromě standardní léčby průjmu, kterou si veze cestovatel s sebou, se dá s výhodou použít místně dostupný lék Antinal (nifuroxazidum). Očkování proti virové hepatitidě B je doporučováno pro cestovatele, kteří pobývají v oblasti déle než 1 měsíc a budou v úzkém kontaktu s místním obyvatelstvem, nebo trpí chronickým onemocněním. Samozřejmě ty osoby, které budou poskytovat zdravotní péči, by měly být imunizovány proti virové hepatitidě B. Pro osoby starší 30 let při pobytu delším než jeden měsíc a pobytu na venkově se doporučuje přeočkování jednou dávkou vakcíny proti dětské obrně. Vzteklina se v Egyptě vyskytuje také.
Očkování pro běžné cestovatele není doporučováno s výjimkou těch, kteří plánují pobyt delší než 1 měsíc a nebo práci se zvířaty. Kožní a viscerální leishmanióza je v Egyptě častá. Schistosomóza je onemocnění, které bývá z Egypta hlášeno, vyšší riziko je v povodí Nilu a přilehlých zavodňovacích kanálech, kde bývá velmi často promořena lokální populace. Z tohoto důvodu může být koupání v Nilu rizikové. K dalším onemocněním, kterými je možno za delšího pobytu onemocnět, patří horečka papatači, západonilská horečka, horečka Rift Valley. Rizikový může být na poušti i kontakt s různými druhy hadů, škorpiónů a pavouků. V Egyptě byla již diagnostikovaná ptačí chřipka způsobená virem H5N1.
Filipíny
Žlutá zimnice se na Filipínách nevyskytuje, nicméně certifikát o očkování je požadován od všech osob starších 1 roku, které přijíždějí v průběhu 6 dnů z endemických oblastí. Cholera se může vyskytovat, protože jsou hlášeny epidemie cholery z různých částí Filipín. Aplikace cholerové vakcíny však není vyžadována. Riziko malárie existuje především ve venkovských oblastech ve výšce pod 600 m n. m. Ostrovy Bohol, Cantanduanes, Cebu a hlavní město Manila jsou považovány za prosté malárie. Profylaxe preparáty Malarone nebo Lariam je doporučována všem osobám s večerní a noční expozicí ve venkovských oblastech ostrovů Luzon, Basilan, Mindoro, Palawan, Mindanao a Sulu Archipelago. Při návštěvě jiných venkovských oblastí je možno použít profylaxi chlorochinem. Běžně je pro všechny cestovatele doporučováno očkování proti virové hepatitidě A a B, břišnímu tyfu.
Na Filipínách je vysoké riziko vzniku cestovatelského průjmu, proto je vhodné dodržovat opatření proti vzniku a v cestovní lékárničce mít léky pro pohotovostní léčbu průjmu. HIV se na Filipínách vyskytuje. Nejčastější formou přenosu je homosexuální a heterosexuální styk s infikovanými osobami. Je možné onemocnět také horečkou dengue. Na Filipínách se také vyskytuje japonská encefalitida, přičemž k epidemiím dochází v západním Luzonu, Mindoro, Negros, s nejvyšším výskytem od dubna do ledna. Očkování je doporučováno osobám, které přijíždějí během této sezóny na dobu delší než 30 dnů, a pro osoby, které chtějí pobývat ve venkovských oblastech, kde se pěstuje rýže a kde jsou farmy prasat.
Na Filipínách je vysoká incidence vztekliny, preexpoziční očkování je však doporučováno jen pro osoby pobývající v oblastech déle než 1 měsíc nebo pro osoby, které budou v úzkém kontaktu s domácími nebo divokými zvířaty. Z Filipín jsou také hlášeny případy schistosomózy (západní Luzon, Mindoro, Samar, Bohol). Z toho důvodu je nutné vyhnout se v těchto oblastech koupání ve sladkovodních nádržích nebo řekách. Tuberkulóza je zde velkým zdravotním problémem, který se ovšem nedotýká turistů pobývajících v hotelech po dobu kratší než 1 měsíc. U osob, které budou pobývat ve venkovských oblastech déle než 1 měsíc, je vhodné provést tuberkulínový kožní test před odjezdem a v případě jeho negativity provést další test dva až tři měsíce po návratu.
Gambie
Při cestě do Gambie doporučují WHO i CDC očkování proti žluté zimnici pro všechny cestovatele starší 9 měsíců při návštěvě venkovských oblastí. Certifikát o očkování proti žluté zimnici je však vyžadován u všech osob starších 1 roku přijíždějících z endemických oblastí. Cholera není v současnosti v Gambii endemická, ale ještě před několika lety byly hlášeny epidemie této nemoci. Proto není očkování proti choleře třeba. Riziko malárie je vysoké v celé zemi včetně městských oblastí. K nejčastějšímu přenosu dochází od června do října a navíc z Gambie byla hlášena rezistence na chlorochin.
Proto je doporučována profylaxe preparáty Malarone nebo Lariam doplněná o expoziční profylaxi. Běžně je doporučováno očkování proti virové hepatitidě A a B, břišnímu tyfu, při kontrole běžné imunizace pro osoby s pobytem delším než 1 měsíc se doporučuje kromě kontroly přeočkování proti tetanu také kontrola imunizace proti dětské obrně a záškrtu. V Gambii je vysoké riziko vzniku cestovatelského průjmu, proto je nutné dodržovat všechna doporučení k jeho prevenci, ale i přesto stravování v hotelech nezaručí bezprůjmový pobyt. HIV se v zemi vyskytuje, cesta přenosu nejčastěji sexuálním kontaktem nebo transfúzí krve. Velmi častá je i leishmanióza, ať již kožní nebo viscerální.
Meningokoková meningitida se vyskytuje často v epidemiích v období sucha, tedy od prosince do června. I když jsou počty případů onemocnění mezi cestovateli relativně nízké, je doporučováno očkování minimálně bivalentní polysacharidovou vakcínou A + C. Vzteklina se v zemi vyskytuje, preexpoziční imunizace je doporučována jen pro osoby pobývající déle než 1 měsíc nebo pro osoby, které předpokládají práci se zvířaty. V Gambii se velmi často vyskytuje schistosomóza, kterou je možné získat při plavání a koupání nebo i při náhodném kontaktu ve sladkovodních jezerech a řekách.
Indie
Ačkoliv žlutá zimnice se v Indii nevyskytuje, certifikát o očkování může být vyžadován od osob, které přilétají z oblastí infekce nebo které v těchto oblastech měly mezipřistání. Osoby, které přijíždějí z těchto oblastí a nemají certifikát o očkování a jsou starší 6 měsíců, mohou být izolovány až po dobu 6 dnů od doby opuštění infikované oblasti. Cholera je v Indii velmi častým onemocněním, ale očkování proti této nemoci není povinné. Malárie se vyskytuje v Indii celoročně se sezónními výkyvy. V 60 % se objevuje P. vivax, ve 40 % P. falciparum s prokázanou rezistencí na chlorochin. Proto je doporučována profylaxe preparáty Malarone nebo Lariam doplněná o expoziční profylaxi. Jedno z nejvyšších rizik pro onemocnění malárií je v nížinných oblastech severních států (východně od Bangladéše).
Střední riziko onemocnění parazitem P. vivax existuje ve venkovských oblastech střední části Indie, na severu při hranicích s Nepálem, především v obdobích dešťů. Zvláštní riziko je v ostatních oblastech. Za prosté malárie jsou považovány náhorní planiny nad 2000 m n. m. Jako základní je doporučováno očkování proti hepatitidě A a B, břišnímu tyfu. Pro pobyty delší než 1 měsíc především ve venkovských oblastech je vhodné přeočkování proti dětské obrně a záškrtu. V Indii existuje vysoké riziko získání cestovatelského průjmu, není vzácností, že původcem bývá i V. cholerae a z parazitárních nákaz amébóza, girardióza a kryptosporidióza.
K velmi častým onemocněním patří horečka dengue, chickungunya, kožní a viscerální leishmanióza. Japonská encefalitida se vyskytuje vzácně v různých částech Indie, v severních částech především od července do prosince. Očkování je však doporučeno pro osoby, které zde chtějí pobývat déle než 30 dnů, nebo pro osoby, které chtějí pobývat v zemědělských oblastech s pěstováním rýže a farmami prasat. Epidemie meningokokové meningitidy jsou v Indii časté především v oblasti New Delhi. Proto je při pobytu v této oblasti doporučováno očkování bivalentní polysacharidovou vakcínou A + C. Virové hepatitidy A, B, E mají v celé Indii vysokou incidenci, účinná vakcína je však k dispozici jen proti VHA a VHB.
Vzteklina je velmi častá, zdrojem jsou potulní psi i ve městech, nicméně očkování je doporučeno pro cestovatele s pobytem delším než 1 měsíc. Pro osoby starší 30 let při pobytu delším než jeden měsíc a pobytu na venkově se doporučuje přeočkování jednou dávkou vakcíny proti dětské obrně. Mor se vyskytuje v některých venkovských oblastech ve formě sporadických případů, ale i drobných epidemií. Očkování (vakcína u nás není dostupná) je doporučováno pro osoby, které mohou být v úzkém kontaktu s hlodavci (antropologové, archeologové, geologové a misionáři). V posledním roce byl zaznamenán výskyt epizoocie ptačí chřipky H5N1 ve státě Maharashtra.
Indonésie
Žlutá zimnice se v Indonésii nevyskytuje, ale platný certifikát o očkování může být vyžadován od cestovatelů, kteří přijíždějí z endemických oblastí. Cholera je každoročně hlášena z některých oblastí této země. Očkování proti této nemoci však není vyžadováno. Riziko získání malárie je především ve venkovských oblastech. Západní část N. Guiney a další východní ostrovy představují velmi vysoké riziko malárie včetně měst. Jakarta, Surabaja a další velká města jsou malárie prostá. Turistické oblasti v jižních částech Jávy a Bali jsou také prosté malárie. Vyskytuje se P. falciparum v přibližně 65 % s rezistencí na chlorochin, P. vivax zahrnuje zbylých 35 % a je také rezistentní na chlorochin. Vysoké riziko je na Nové Guinei, Borneu, Sulawesi, Lomboku a v některých částech Sumatry.
Proto je při pobytu v těchto oblastech doporučována profylaxe preparáty Malarone nebo Lariam doplněná o expoziční profylaxi. Pro běžné cestovatele je doporučováno očkování proti žloutence A a B a proti břišnímu tyfu. Indonésie patří mezi oblasti vysokého výskytu cestovatelského průjmu s dramatickým nárůstem pro osoby, které se stravují mimo hotely. Mezi původce, kteří nejčastěji způsobují vznik akutního průjmu, patří enterotoxigení E. coli, Shigella spp., Campylobacter jejuni. Jako původce chronického průjmu se nejvíce zjišťuje Entamoeba histolytica a Giardia lamblia. Velmi častým importovaným onemocněním je horečka dengue s maximem výskytu od března do dubna na konci období dešťů.
Japonská encefalitida se vyskytuje na mnoha ostrovech od listopadu do března. Očkovat by se měly jen osoby, které budou pobývat déle než 30 dnů a které plánují pobyt v zemědělských oblastech s produkcí rýže na rýžových polích nebo s návštěvou farem prasat. Vzteklina je v Indonésii relativně častým onemocněním, preexpoziční očkování je však doporučováno pro osoby pobývající déle než 1 měsíc nebo pro osoby, které při svých pracovních či cestovatelských aktivitách přijdou do kontaktu se zvířaty.
Mor se vyskytuje v několika venkovských oblastech, místa výskytu jsou především v horách centrální Jávy. Očkování je doporučeno v opravdu speciálních případech pro profese, jako jsou geologové, archeologové nebo misionáři. Schistosomóza je také hlášena, nejčastěji z centrální oblasti ostrova Sulawesi. Od července 2005 je z této oblasti hlášen výskyt epizoocie ptačí chřipky H5N1 s přenosem na místní obyvatelstvo a s více než dvěma desítkami úmrtí. Přenos na turisty nebyl zatím zaznamenán.
Keňa
Keňa patří mezi země, kde se vyskytuje žlutá zimnice. Riziko je nejvyšší v severozápadních pralesích především v provincii Rift Valley. Certifikát o očkování je navíc vyžadován od všech cestovatelů starších 1 roku, kteří přijíždějí z oblasti výskytu infekce. CDC v současnosti doporučuje očkování proti žluté zimnici pro všechny cestovatele do Keni. Cholera se vyskytuje, nicméně nepatří mezi choroby, pro které existuje povinnost očkování. Při delším pobytu je však s výhodou být očkován perorální vakcínou. Malárie se vyskytuje celoročně, zvláště pak silně v období dešťů. Převažujícím parazitem je P. falciparum (více než 85 %), který je rezistentní na chlorochin a často i meflochin. Proto se doporučuje nejčastěji pro krátkodobé pobyty Malarone.
Vysoké riziko získání malárie existuje v deštných pralesech. Výrazně nižší riziko je v Nairobi a ve výše položených oblastech nad 2500 m n. m. v centrálních, východních, západních provinciích a v provincii Rift Valley. Mezi běžné očkování se doporučuje imunizace proti virové hepatitidě A a B, břišnímu tyfu a meningokokové meningitidě, a to nejlépe čtyřvalentní vakcínou. Při delších pobytech se doporučuje přeočkování proti dětské obrně a záškrtu. Keňa patří mezi země s vysokým výskytem cestovatelského průjmu. Meningokoková meningitida se vyskytuje velmi často, nejčastěji v období sucha, méně však u turistů. Velmi častá je kožní nebo viscerální leishmanióza.
V zemi se vyskytuje také mor. Vzteklina se vyskytuje relativně často, nicméně preexpoziční očkování je doporučováno jen pro osoby s pobytem delším než 1 měsíc. Z dalších onemocnění se vyskytuje nejčastěji močová i střevní schistosomóza. Z Keni je možné importovat také klíšťový tyf i lymeskou boreliózu. Z arboviróz se vyskytují západonilská horečka, horečka Rift Valley a chickungunya. V Keni je hlášen vysoký výskyt AIDS, předpokládá se asi 3 milióny infikovaných a cca 1,5 miliónu osob již zemřelo.
Tanzanie
V Tanzanii se vyskytuje žlutá zimnice. Certifikát o očkování je navíc vyžadován od všech cestovatelů starších 1 roku, kteří přijíždějí z endemických oblastí. WHO v současnosti doporučuje očkování proti žluté zimnici pro všechny cestovatele do Tanzanie. Cholera se vyskytuje, dokonce i v chudinských čtvrtích hlavního města, nicméně očkování není pro turisty povinné. Při delším pobytu je však s výhodou být očkován perorální vakcínou. Malárie se vyskytuje celoročně, zvláště pak silně v období dešťů. Převažujícím parazitem je P. falciparum ve více než 85 %, které je rezistentní na chlorochin. K profylaxi je možné doporučit Lariam nebo Malarone.
Mezi běžné očkování se doporučuje zařadit imunizaci proti virové hepatitidě A a B a břišnímu tyfu. Při delších pobytech se doporučuje přeočkování proti dětské obrně a záškrtu. Tanzanie patří mezi země s vysokým výskytem cestovatelského průjmu. Mezi nejčastější původce patří enterotoxigenní E. coli. Velmi častá je též horečka dengue a kožní nebo viscerální leishmanióza. Meningokoková meningitida se vyskytuje velmi často, především v epidemiích u původního obyvatelstva. V zemi se vyskytuje také mor.
Vzteklina se vyskytuje relativně často, nicméně preexpoziční očkování je doporučováno jen pro osoby s pobytem delším než 1 měsíc. Z dalších onemocnění se vyskytuje nejčastěji schistosomóza, především pak při koupání ve stojatých sladkovodních vodách. U turistů byl hlášen výskyt spavé nemoci ve spojení s návštěvou národního parku v Serengeti na severu země. Původce přenáší moucha tse-tse, která je aktivní i během dne. V zemi je vysoký výskyt AIDS s milióny infikovaných osob.
Thajsko
Žlutá zimnice se v Thajsku nevyskytuje, ale platný certifikát o očkování může být vyžadován od cestovatelů, kteří přijíždějí z endemických oblastí. Sporadické případy cholery jsou hlášeny ze severních částí země, kde jsou tábory utečenců. Očkování proti této nemoci však není vyžadováno ani doporučováno podle Mezinárodního zdravotního řádu nebo CDC. Riziko získání malárie je především ve venkovských oblastech při hranicích s Myanmarem (Barmou), Kambodžou a Laosem a v provinciích Tak a Trat. Většina turistických oblastí na pobřeží je prostá malárie. Vyskytuje se P. falciparum v přibližně 60 % s multirezistencí na chlorochin, meflochin a další léky. P. vivax zahrnuje dalších 35 % a je také rezistentní na chlorochin.
Rozhodnutí o profylaxi je složité a většinou se zvažuje užití dvou preparátů, a to profylaxe Malaronem nebo doxycyklinem doplněná o expoziční profylaxi. Pro běžné cestovatele je doporučováno očkování proti žloutence A a B a proti břišnímu tyfu. Thajsko patří mezi oblasti vysokého výskytu cestovatelského průjmu. Mezi původce, kteří jsou nejčastějšími vyvolavateli akutního průjmu, patří enterotoxigení E. coli, Shigella spp., Campylobacter jejuni. Jako původce chronického průjmu se nejvíce uplatňuje Entamoeba histolytica a Giardia lamblia. Velmi častým importovaným onemocněním je horečka dengue s maximem výskytu od března do dubna na konci období dešťů.
Japonská encefalitida se vyskytuje od listopadu do března na mnoha ostrovech. Očkovat by se měly jen osoby, které budou pobývat déle než 30 dnů a které plánují pobyt v zemědělských oblastech s produkcí rýže na rýžových polích nebo s návštěvou farem prasat. Vzteklina byla v Thajsku velmi častým onemocněním, zdrojem onemocnění jsou infikovaní psi, s maximem výskytu v centrální části země včetně Bangkoku. Avšak preexpoziční očkování je doporučováno pro osoby pobývající déle než 1 měsíc nebo pro osoby, které při svých pracovních či cestovatelských aktivitách přijdou do kontaktu se zvířaty.
V Thajsku je vysoká incidence HIV-AIDS, především mezi prostitutkami a drogově závislými. V zemi se vyskytuje epizoocie ptačí chřipky způsobená virem H5N1. Do března 2006 onemocnělo celkem 22 osob a 14 nákaze podlehlo. Velmi častým zdravotním problémem v Thajsku jsou úrazy, které vznikají především při nehodách motorových vozidel, a to většinou jako následek řízení pod vlivem alkoholu.
Na jaké nemoci je nutné myslet po návratu ze zahraničí?
Až 40 % zdravotních komplikací vzniklých jako důsledek pobytu v zahraničí tvoří infekce. Lékaři v terénu se importovaných infekcí velmi často obávají, na druhou stranu jsou většinou velmi zběhlí v diferenciální diagnostice horečky, která je základním a prvotním projevem infekce po návratu ze zahraničí. Infekce, které se mohou importovat nejen dětmi, ale i dospělými, můžeme rozdělit na tropické a kosmopolitní.
Mezi tropické infekce, které se po návratu z určitého regionu projevují horečkou a jejichž přehled uvádí Tab. 2, patří malárie, rickettsiové infekce, horečka dengue, akutní schistosomóza, břišní tyfus a další. Horečka jako základní příznak tropické infekce se může objevovat po návratu z tropů až do doby jednoho roku. Z tabulky je patrné, že horečka, která se objevuje od druhého měsíce, bývá nejčastěji způsobována tzv. třídenní malárií, kterou způsobuje P. vivax nebo P. ovale a méně tropickou malárií (P. falciparum). Významnou příčinou horečky za 2–3 měsíce po návratu ze subsaharské Afriky je také akutní schistosomóza.
Kromě typických tropických chorob se mohou u cestovatelů po návratu ze zahraničí objevovat tzv. kosmopolitní infekce, tj. infekce, které mají celosvětovou distribuci. Mezi takové patří onemocnění respiračního ústrojí, bakteriální enteritidy, infekce močového a pohlavního ústrojí a infekce kůže a měkkých tkání (viz Tab. 3). Informace o navštíveném regionu je jedním z nejdůležitějších dotazů, který by měl lékař položit pacientovi společně s otázkou, zda byla užívána antimalarická profylaxe, zda se klient zaměřil i na expoziční profylaxi malárie a zda byl očkován proti nějaké chorobě. Z Tab. 3 je patrné, že navštívený region hraje podstatnou roli v uvažování o příčinách horečky.
Je jisté, že po návratu ze subsaharské oblasti, kde se dnes nejčastěji navštěvuje Keňa a Tanzanie, by se mělo myslet především na malárii, rickettsiové infekce a akutní schistosomózu. Třídenní malárie je doménou Latinské Ameriky, JV Asie a Tichomoří společně s horečkou dengue. Břišní tyfus je dnes hlášen a importován hlavně z jižních částí střední Asie, a to především z Indie, Pákistánu, Afghánistánu, ale také z Turecka. Z kosmopolitních infekcí jsou příčinou horečky nejčastěji respirační nákazy, a to zejména při návštěvě zemí Latinské Ameriky, zatímco cestovatelský bakteriální průjem je příčinou horečky především, pokud cestovatel pobýval v severních částech Afriky. V této souvislosti netřeba dále rozvádět země, kde cestovatelský průjem postihne téměř každého, jako je Egypt. Pro sever Afriky a Střední východ jsou též typická onemocnění kůže a měkkých tkání.
Ve skutečnosti však ne vše „probíhá“ podle této tabulky a jen informace o navštíveném regionu nemusí ihned vést k diagnóze. K tomu je třeba provést alespoň základní laboratorní vyšetření, jako je krevní obraz a diferenciální rozpočet, sedimentace, CRP, hladiny ALT, AST a bilirubinu. Lékař by se ale měl zaměřit i na fyzikální vyšetření pacienta a měl by pátrat po postižení kůže a kožních adnex, zvětšených lymfatických uzlinách na krku, v klíčkové oblasti, v podpaždí a v tříslech, po zvětšení jater a hlavně po zvětšení sleziny. Již prosté vyšetření dutiny ústní, vyšetření sklér a poslech plic a srdce může mnohé napovědět. Platí pravidlo, že aby bylo možné diagnostikovat tropickou nemoc, je třeba na ni hlavně myslet!
Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.e-mail: jiri.beran@vakcinace.czUniverzita Karlova v Praze, LF UK a FN Hradec Králové, Klinika infekčních nemocí;Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha,Subkatedra tropické a cestovní medicíny
*
Literatura
BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V. Očkování. Minulost přítomnost budoucnost. Praha : Galén, 2005, 385 s.
BERAN, J., VANIŠTA, J. Základy cestovního lékařství. Praha : Galén, 2006, 295 s.
BOTTIEAU, E., CLERINX, J., Van den ENDEN, E., et al. Fever after a stay in the tropics: diagnostic predictors of the leasing tropical conditions. Medicine (Baltimore), 2007, 86, No. 1, p. 18–25.
BUCHBERGER, J., FRÜHBAUER, Z., KVAPILÍK, J. Cestování ve zdraví. Praha : Maxdorf, 1997, 216 s.
COOK, G., ZUMLA, A. (Eds) Manson’s Tropical diseases. 21st edition, London : W. B. Saunders, 2002, 1847 p.
Encyklopedie světa. New World Edition. Marco Polo. Ostfildern : Falk Verlag, 2005, 521 s.
FREEDMAN, DO., WELD, LH., KOZARSKY, PE., et al. GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med, 2006, 354, No. 2, p. 119–130.
GÖPFERTOVÁ, D., VANIŠTA, J. Zdravotní rádce na cesty. Praha : Triton, 2005, 95 s.
JONG, EC., McMULLEN, R. The travel and tropical medicine manual. 2nd edition, Philadelphia : W. B. Saunders, 1995, 532 p.
KEYSTONE, J., KOZARSKY, P., FREEDMAN, D., et al. Travel medicine. Edinburgh : Mosby, 2004, 584 p. O’BRIEN, DP., LEDER, K., MATCHETT, E., et al. Illness in returned travelers and immigrants/refugees: the 6-year experience of two Australian infectious diseases units. J Travel Med, 2006,13, No. 3, p. 145152.
ROSE, S. International travel health guide. Northampton : Travel Medicine Inc., 2001, 501 p.
STEFFEN, R., DU PONT, H., WILDER SMITH, A. Manual of travel medicine and health. Hamilton : BC Decker, 2003, 628 p.
STRICKLAND, GT. (Ed.) Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. 8th edition, London : W. B. Saunders, 2000.
ŠERÝ, V., BÁLINT, O. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 1998, 569 s.
YATES, JA., PANDEY, P. Medical problems of internationally adopted children presenting to a travel medicine clinic in Nepal. J Travel Med, 2006, 13, No. 6, p. 381–383.
Poděkování: Práce na publikaci byla podporována Výzkumným záměrem Fakultní nemocnice Hradec Králové MZO 00179906.
**
