Klíčová slova
ateroskleróza • rizikové faktory • dětství • prevence
Kardiovaskulární onemocnění jsou stále hlavní příčinou úmrtí v rozvinutých zemích a u nás tvoří stále přes 50 % celkové úmrtnosti. Mnohaleté patologickoanatomické studie u dětí ukazují, že aterosklerotické změny na cévách začínají v dětství a jejich závažnost pozitivně a signifikantně koreluje s rizikovými faktory. Také moderní vyšetřovací metody, jako je elektronová computerová tomografie a ultrasonografie arteria carotis, dokonce prokazují kalcifikace od čtvrtého roku věku(1). Prevence rizikových faktorů od dětského věku může zvrátit aterosklerotické změny a v tomto sdělení je podán přehled hlavních rizikových faktorů předčasné aterosklerózy a možnosti jejich ovlivnění. Rizikové faktory, které vedou k ateroskleróze od dětství, jsou podobné jako u dospělých (Tab. 1). Jsou to jednak faktory neovlivnitelné, jako je mužské pohlaví a genetika - riziková rodina, ze které dítě pochází, především úmrtí příbuzných mladších než 55 let na komplikace aterosklerózy. Ovlivnitelnými rizikovými faktory jsou zvýšený celkový cholesterol, triglyceridy, LDL-cholesterol, snížený HDL-cholesterol, dále pak obezita, hypertenze, kouření, nedostatek pohybu, diabetes mellitus a mnoho dalších. V současné době vidíme nárůst rizikových faktorů v dětské populaci ve světě i u nás, zejména výskyt obezity se prudce zvyšuje. To vše vede ke zvýšení výskytu obávaného metabolického syndromu v dospělém věku, který, jak se ukazuje, je hlavním prediktorem koronární choroby v dospělosti.
Hypercholesterolémie
To, že i v dětství je významným rizikovým faktorem zvýšená hladina cholesterolu, prokázala velmi známá studie Bogalusa Heart Study(2), která sledovala rizikové faktory a jejich vliv na vývoj aterosklerózy od roku 1972 u 22 000 obyvatel, z toho u 8000 dětí. Do roku 1988 zemřelo 66 dětí od 6 do 26 let. Byla zjištěna vysoká korelace tukových proužků s hladinou celkového a LDL-cholesterolu i triglyceridů. Optimální hladina celkového cholesterolu v dětském věku je do 4,4 mmol/l, vysoká nad 5 mmol/l, u LDL-cholesterolu je optimální hladina 2,9 mmol/l, zvýšená nad 3,3 mmol/l. Bylo prokázáno, že velké procento dětí s hypercholesterolémií má vyšší hladinu cholesterolu i v dospělosti. V naší populaci optimální hladiny dosahuje pouze 49 % dětí(3). Zvláštní péči potřebují děti s familiární hypercholesterolémií, genetickou poruchou, která vede ke ztrátě funkčních receptorů LDL na mnoha úrovních(4). Dnes je již známo 68 mutací, které tuto poruchu vyvolávají. Jejím důsledkem je zdvojnásobení hladiny cholesterolu u heterozygotů (výskyt je 1 na 500) a ztrojnásobení i více u homozygotů (výskyt 1 na 1 milión). Neléčení postižení muži mají v 50 % koronární příhodu do 50 let věku a ženy do 60 let věku. Proto děti s familiární hypercholesterolémií by měly být diagnostikovány co nejdříve. Kombinovaná hyperlipoproteinémie se většinou v dětství neprojeví, zvýšení hladiny triglyceridů nacházíme až u dospívajících.
Obezita
Výskyt obezity v rozvinutých zemích neustále narůstá, a to nejen u dospělých, ale zejména v dětském věku. Ve Spojených státech je vzestup počtu dětí s nadváhou a hlavně s obezitou nejvíce nápadný. Zatímco do roku 1970 a v letech 1971-74 byl výskyt dětí s nadváhou ve věku 6 až 11 let pouze 4 %, v roce 1999-2000 stoupnul výskyt až na 15 %. Obdobně u dětí ve věku 12 až 19 let stoupla prevalence nadváhy z 5 % v r. 1970 na 15 % v letech 1999-2000(6). Také u školních dětí v Anglii a Skotsku se zvýšila obezita mezi lety 1984 a 1994 na dvojnásobek, ale také Španělsko, Řecko a Japonsko mají již u dětí problémy s nadváhou. Vzniká pandemie obezity. V České republice se zvýšil počet dětí s BMI nad 90. percentilem, tj. s nadváhou, v r. 1997 na 6,9 % u chlapců a na 8,9 % u dívek, což je podstatně méně než v USA. Obavy ale vzbuzuje vzestup obezity s BMI nad 97. percentilem. U 12letých chlapců i dívek od r. 1991 z 3 % vzrostl počet na dvojnásobek. V současné době se řadí obezita mezi velmi významné rizikové faktory předčasné aterosklerózy a koronárního postižení. Samotná obezita není tak nebezpečná, avšak víme, že obezita se velmi často sdružuje s dalšími rizikovými faktory aterosklerózy, jako jsou vysoký krevní tlak, porucha lipidového metabolismu a diabetes mellitus. V poslední době se u obézních nachází i syndrom inzulínové rezistence a část obézních pacientů patří do skupiny tzv. metabolického syndromu. Ještě závažnější je, že kromě výskytu diabetes mellitus 1. typu se začíná v dětském věku objevovat také diabetes mellitus typu 2, který se dosud diagnostikoval jako tzv. stařecký diabetes až v pozdním věku. O diabetes mellitus 2. typu víme, že výrazně zvyšuje riziko předčasné aterosklerózy a koronární choroby. Mezi dětmi v Bogalusa Heart Study 58 % obézních dětí mělo aspoň jeden rizikový faktor a 75 % dětí, které měly tři rizikové faktory, bylo obézních. 77 % dětí v této studii zůstávalo obézních i do dospělosti. U dětí považujeme prevenci nadměrného zvyšování tělesné hmotnosti za daleko účinnější než samotné léčení nadváhy nebo obezity, protože léčba je velmi obtížná a úspěšnost často velmi malá (10-30 %). Nezbytným předpokladem a nesmírnou výhodou je, když spolupracuje celá rodina. Musíme očekávat a být připraveni na další růst prevalence obezity, stejně jako v USA nebo v Anglii, a s ní spojených zdravotních problémů, zejména nárůst kardiovaskulárních onemocnění.
Hypertenze
Prevalence hypertenze mezi 10 až 16 lety se odhaduje na 1 až 2 %. Výskyt hypertenze pak stoupá na 2 až 5 % od 20 let. Krevní tlak se v dětství vyvíjí v závislosti na věku a pohlaví. S přibývajícím věkem stoupá systolický i diastolický krevní tlak. Za zvýšený považujeme krevní tlak tehdy, když překročí 95. percentil hodnoty pro příslušný věk a pohlaví s přihlédnutím k tělesné výšce, a to nejméně při třech měřeních. Při zjištění hypertenze u dětí musíme nejdříve vyloučit hypertenzi sekundární, která se v dětství vyskytuje daleko častěji než u dospělých. Sekundární hypertenze může být renálního původu u dysplazie ledvin, chronické glomerulonefritidy, hydronefrózy nebo je způsobena feochromocytomem, primárním nebo sekundárním hyperaldosteronismem, Cushingovým syndromem, hypertyreózou a primární hyperparatyreózou. Příčiny primární hypertenze jsou multifaktoriální s genetickými faktory, které se podle současného odhadu podílejí na vzniku esenciální hypertenze 30 nebo více procenty. Podíl primární hypertenze u dětí se v posledních letech zvyšuje(6). Zvýšené riziko představuje pro dítě nejen hypertenze matky, ale i otce. O tom, zda se u potomků matky nebo otce s hypertenzí objeví rovněž příznaky hypertenze, rozhodují vlivy z okolí. Rizikovými faktory vzniku hypertenze jsou dětská obezita s malou tělesnou aktivitou, různé psychologické stresy, ale také nadměrný přívod soli v potravě a negativní emoce.
Kouření
Vliv kouření na vznik aterosklerotických změn je komplexní. Spolupodílí se vliv hypoxie, aktivace hormonsezitivní lipoproteinové lipázy, zvýšená koncentrace mastných kyselin, VLDL a LDL-cholesterolu a zároveň snížení HDL-cholesterolu, vazokonstrikce a endoteliální dysfunkce. V současné době u nás kouří 36 % dětí ve věku 14 až 18 let(5). Polovina dětí je vystavena pasivnímu kouření, z toho 18 % kouření rodičů. Průměrný věk, ve kterém děti začínají kouřit, je 14 let s rozmezím od 6 do 18 roků. Statistika SZO z let 1997/1998 ukazuje, že Česká republika je v počtu hochů, kteří v 11 letech zkusili vykouřit cigaretu, svými 40 % na čtvrtém místě na světě, u děvčat s 22 % dokonce na třetím místě. Ve 13 letech již 49 % dívek a 61 % hochů zkusilo vykouřit cigaretu. Kouření je sociální záležitost. Snadněji se naučí kouřit děti kuřáků a děti, jejichž sourozenci, spolužáci nebo kamarádi kouří.
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus je velmi významným rizikovým faktorem. Uplatňuje se mnoho mechanismů akcelerace aterosklerózy. Dochází k modifikaci LDL-částic glykací a oxidací a ty jsou pak mnohem více aterogenní. Také je zvýšena protrombogenní aktivita jak destiček, tak koagulačních faktorů. V posledních letech se významně rozšířily znalosti o etiologii a o etiopatogenezi diabetes mellitus v dětství, a proto se rozšířila klasifikace o geneticky podmíněné defekty beta-buněk pankreatu. V této souvislosti je diskutován především tzv. typ MODY (maturity-onset diabetes of the young), což je heterogenní, geneticky specifické onemocnění, způsobené mutací genů pro beta-buňky pankreatu a jaterní glukokinázu. U těchto dětí můžeme nalézt v rodinné anamnéze diabetes mellitus 2. typu s dominantní dědičností a neprokazujeme u nich protilátkovou aktivitu jako u diabetes mellitus 1. typu. V letech 1990-1997 byl výskyt diabetes mellitus 1. typu v České republice 10/ /100 000/rok. Významné je, že naše republika spolu s dalšími státy střední Evropy a s Portugalskem patří mezi země s nejvyšším meziročním nárůstem u dětí do 15 let. Incidence má vzestupný trend s ročním nárůstem 4,3 %. Odhadovaná incidence v České republice pro rok 2005 je 15/100 000 dětí. U dětí se dříve vyskytoval téměř vždy pouze diabetes mellitus typu 1. Avšak již začátkem 70. let byl v USA popsán diabetes mellitus typu 2 v dětském věku. S epidemií výskytu obezity se zvyšuje počet dětí s inzulínovou rezistencí a diabetem 2. typu(7, 8). V současné době tvoří diabetes mellitus typu 2 a MODY více než čtvrtinu. U diabetes mellitus typu 1 stoupá kardiovaskulární mortalita kolem 30. roku bez ohledu na to, jak časně se diabetes objevil. Nárůst příznaků ischemické choroby srdeční v pozdějším věku je velmi prudký a přibližně 35 % osob s diabetem typu 1 umírá kolem 55. roku (52 %). U pacientů s diabetem typu 2 jsou nejčastěji příčinou úmrtí rovněž v v 46 % kardiovaskulární choroby.
Nedostatek tělesné aktivity
Nedostatek tělesné aktivity dětí je celosvětovým problémem(5, 9). Televize, videohry, počítače i nedostatek příležitosti ke sportovnímu vyžití vedou k minimalizaci pohybové aktivity dětí. S tím souvisí i nárůst obezity v dětském věku se všemi zdravotními problémy. Ideální pro děti je dosáhnout 4-5krát týdně zvýšení energetického výdeje o 50-60 % nad energetický výdej dosahovaný v klidu. V USA však více než třetina dětí ve věku 9 až 12 roků neprovádí žádnou tělesnou aktivitu, která by vedla ke zvyšování energetického výdeje. Také u našich dětí v posledních letech pozorujeme výrazné snížení doby, kterou tráví pohybem venku. Nejdůležitější příčinou snížené tělesné aktivity je televize. V České republice sleduje televizi nejméně 4 hodiny denně 30 % hochů ve věku 11 roků, ale 34 % starších dětí. S časem prosezeným u televize souvisí také hodiny věnované počítačovým hrám. Celkem 24 % českých hochů v 11 letech a 31 % v 15 letech tráví u počítačových her nejméně 4 hodiny týdně.
Netradiční rizikové faktory
Lipoprotein a /Lp (a)/ je považován za nezávislý rizikový faktor. Prokázaly to epidemiologické studie, zejména rodin s častými infarkty myokardu při normální cholesterolémii(4). Apoprotein (a) je složením strukturálně podobný plazminogenu, a proto se domníváme, že inhibuje plazminovou aktivitu kompetitivně v místě trombu a ovlivňuje tak stabilizaci plátu. Homocystein je další studovaný rizikový faktor a existují studie, které prokazují, že jedinci s koronární příhodou mají průměrnou hladinu homocysteinu vyšší než kontrolní skupiny. Chybí však zatím epidemiologické studie, které by tuto teorii jednoznačně potvrdily.
Prevence rizikových faktorů v dětství
V dlouhodobých studiích je prokázaný tzv. „tracking“ všech výše uvedených rizikových faktorů do dospělosti (např. až 80 % dětí si přenáší nadváhu do dospělosti). Cílem primární prevence aterosklerózy v dětství je snaha o zabránění vzniku rizikových faktorů aterosklerózy u všech dětí a odhalit včas děti se zvýšeným rizikem vývoje předčasné aterosklerózy, intervenovat je a eventuálně zahájit jejich léčbu(10). K tomu slouží v České republice unikátní selektivní screening rizikových faktorů , zejména hyperlipoproteinémií v dětství, který je zařazen do systému preventivních prohlídek(11, 12, 13). V 5 letech dítěte je pediatr povinen při preventivní prohlídce zjistit podrobnou rodinnou anamnézu se zaměřením na rizikové faktory aterosklerózy. V případě pozitivní anamnézy pak musí odebrat žilní krev na stanovení celkového cholesterolu, triglyceridů, HDLa LDL-cholesterolu. Pokud zjistí hyperlipoproteinémii, tak podle její hladiny a s přihlédnutím k závažnosti rizikových faktorů stanoví léčebný plán sám, ve spolupráci s dětským kardiologem vyškoleným v problematice hyperlipoproteinémií, nebo vyjedná konzultaci ve specializované ambulanci pro poruchy lipidového metabolismu. Totéž pediatr zopakuje ve 13 letech, kdy již může odhalit další rizikové faktory přímo i u dítěte (obezita, hypertenze). Také rodiče mohou mít již klinické projevy aterosklerózy. Závěry těchto prohlídek jsou zaznamenány ve „Zdravotním a očkovacím průkazu“, který obdrží rodiče při porodu dítěte. Cílem je upravit životní styl dítěte, dosáhnout optimální hmotnosti, cholesterolémie a triglyceridémie bez negativního ovlivnění růstu a vývoje dítěte.
Dieta
Dieta především se sníženým obsahem živočišných tuků je základním léčebným opatřením. Evropská společnost pro aterosklerózu (EAS) a Americká kardiologická společnost (AHA) doporučují zahájit dietní ovlivňování nejdříve po 2. roce života(10). Toto doporučení se týká především familiární hypercholesterolémie. U ostatních hyperlipoproteinémií zahajujeme nefarmakologická opatření až od 5 let věku. Výživa musí zaručovat dostatečný přísun energie a všech potřebných živin a vitamínů. Dieta je založena na redukci tuků v denním kalorickém příjmu na 30-35 % (z toho jen 10 % živočišných), spotřeba mononenasycených a vícenenasycených mastných kyselin by se měla spíše zvyšovat na úkor sacharidů. Doporučujeme hlavně komplexní sacharidy s vysokým obsahem vlákniny a nízkým glykemickým indexem. Glykemický index je poměr plochy pod vzestupnou částí křivky postprandiální glykémie testované potravy. Zjednodušeně lze říci, že je to doba, po kterou potravina dodá pocit sytosti. Spotřeba proteinů by měla setrvat na hodnotě kolem 15 až 20 % dodané energie. Příjem sacharidů by měl činit přibližně kolem 50 % celkové energetické dodávky. Zelenina a ovoce by měly být v jídelníčku pětkrát denně. Velkou energetickou zátěž, zvláště u dětí, představuje pití sladkých nápojů. Nejlepší náhražkou dodávky tekutiny je voda. Důležitý je také adekvátní přísun soli, který by neměl být u dětí více než 5 g denně. V naprosté většině se režimovými a dietními změnami podaří upravit uspokojivě hmotnost, parametry lipidového metabolismu i krevní tlak. Pokud nedojde ke zlepšení po 6-12 měsících a rodinná anamnéza je závažná, je třeba zvážit možnost farmakologické léčby hypercholesterolémie. Neexistuje žádné přesné doporučení, kdy farmakologickou léčbu hypercholesterolémie u dětí zahájit. Vždy musíme uvážit, zda riziko léčby není větší než její přínos. Je doporučována u chlapců s heterozygotní formou familiární hypercholesterolémie, kteří jsou starší než 10 let s velmi závažnou rodinnou anamnézou, s cholesterolémií nad 8 mmol/l (nebo hladinou LDL-cholesterolu nad 4,9 mmol/l), zvláště pokud mají další rizikový faktor (diabetes mellitus, hypertenzi, obezitu, HDL-cholesterol nižší než 0,9 mmol/l nebo kouří). Jedinými doporučovanými léky v dětství jsou pryskyřice (colestipol a cholestyramin), které mají minimální nežádoucí účinky a jsou schopny snížit hladinu cholesterolu o 10-30 %(14). Jiné léky používané v dospělosti (statiny, fibráty) zatím žádná dlouhodobá studie neprověřila u dětí jako bezpečné. Mohou být ve výjimečných a velmi závažných případech u adolescentů ordinovány superkonziliárním pracovištěm, za předpokladu, že bude zajištěno monitorování závažných vedlejších účinků (zejména rabdomyolýza a hepatopatie). Jako perspektivní se jeví, po ověření bezpečnosti u dětí, nové skupiny léků, které zabraňují vstřebávání cholesterolu ve stěně střevní (ezetimibe). Přehledné tabulky vycházejí z posledního doporučení American Heart Association(15), které je doplňkem pro praktickou strategii prevence aterosklerózy v dětství v korelaci s doporučením pro diagnostiku a léčbu hyperlipoproteinémií v dětství České společnosti pro aterosklerózu z roku 1998(12). Toto praktické doporučení klade důraz nejen na boj proti zvýšené hladině tuků v dětské populaci, na udržení normální hmotnosti dítěte, ale také na kontrolu krevního tlaku a zabránění vývoje inzulínové rezistence v dětství (Tab. 2, 3, 4).
Závěr
V přehledu je ukázáno, že výskyt rizikových faktorů, především obezity, přes veškeré snahy ve světě i u nás stoupá. Hyperlipoproteinémie samozřejmě zůstává nejvýznamnějším rizikovým faktorem, který v dětství můžeme také nejdříve odhalit. Na druhé straně nadváha a obezita ovlivňují další rizikové faktory, jako je hypertenze, diabetes mellitus a inzulínová rezistence. Snížením hmotnosti o 10-15 %, jak ukazují mnohé studie u dospělých, je možné normalizovat lipidémii, glykémii a hypertenzi, a dokonce i normalizovat inzulínovou rezistenci. Normalizací hmotnosti zajištěním přiměřeného energetického příjmu s dostatečnou pohybovou aktivitou tak můžeme snížit i výskyt ostatních rizikových faktorů předčasné aterosklerózy v dětství a tím i snížit výskyt kardiovaskulárních komplikací v dospělosti.
1Doc. MUDr. Zuzana Urbanová, CSc., 2prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.,
1Univerzita Karlova v Praze, 1. LF, Klinika dětského a dorostového lékařství, 2FN Motol, Dětské kardiocentrum
e-mail: urbanova.zuzana@vfn.cz
*
Literatura
1. BERENSON, GS., SRINIVASAN, SR., BAO, W., et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults: the Bogalusa Heart Study.N Engl J Med, 1998, 338, p. 1650-1656.
2. MAHONEY, LT., BURNS, TL., STANFORD, W., et al. Coronary risk factors measured in childhood and young adult life are associated with coronary artery calcification in young adults: the Muscatine Study. J Am Coll Cardiol, 1996, 27, p. 277-284.
3. URBANOVÁ, Z. Prevence ischemické choroby srdeční od dětství.Čs Pediat, 1995, 50, č. 3, s. 175-177.
4. BELAY, B., BELAMARICH, P., RACINE, AD. Pediatric precursors of adult atherosclerosis. Pediatrics in review, 2004, 1, p. 4-14.
5. ŠAMÁNEK, M., URBANOVÁ, Z. Prevence aterosklerózy v dětském věku.Praha : Galén, 2003, 235 s.
6. WILLIAMS, CHL., HYMAN, LL., DANIEL, SR., et al. Cardivascular Health in Childhood. A Statement for Health Professionals From the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation, 2002, 106, p. 143-160.
7. STEINBERGER, J., DANIELS, SR. Obesity, Insulin Resistance, Diabetes and Cardiovascular Risk in Children. An American Heart Association Scientific Statement From the Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee (Council on Cardiovascular Disease in the Young) and the Diabetes Committee (Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism).Circulation, 2003, 107, p. 1448-1453.
8. FAGOT-CAMPAGNA, A., PETTIT, DJ., ENGELGAU, MM., et al. Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epidemiological review and public health perspective. J Pediatr, 2000, 136, p. 664-672.
9. LUEPKER, RV., PERRY, CL., McKINLAY, SM., et al. Outcomes of a field trial to improve children's dietary patterns and physical activity: the Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health. CATCH collaborative group. JAMA, 1996, 275, p. 768-776.
10. National Cholesterole Education Programme. Report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Pediatrics, 1992, 89, p. 911-912.
11. STOŽICKÝ, F., HYÁNEK, J., LISÁ L. Metodické doporučení pro selektivní screening a léčbu dětí a adolescentů s dyslipidémií se zaměřením na prevenci aterosklerózy.Čs Pediat, 1998, 53, s. 186-189.
12. URBANOVÁ, Z., ŠAMÁNEK, M., ČEŠKA, R., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu hyperlipoproteinemií v dětství a dospívání vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Čas Lék Čes, 1998, 137, č. 3, s. 89-92.
13. URBANOVÁ, Z., ŠAMÁNEK, M. Primary prevention of coronary artery disease in children of Czech Republic. Cardiology in the Young, 2001, 11, Suppl. 1, p. 125.
14. URBANOVÁ, Z. Efficiacy, safety and compliance of bile acid sequestrants in children with familial hypercholesterolemia. Cardiology in the Young, 2001, 11, Suppl. 1, p. 125.
15. KAVEY, RW., STEPHEN RD., LAUER, MR., et al. American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood. Circulation, 2003, 107, p. 1562-1566.
**