Průměrný odhad nákladů za dopady fyzického násilí v zaměstnání v roce 2008 byl ve Spojeném Království (UK) asi 60,5 milionů liber. V současné době je částka každoročně vyšší než 100 milion liber (NHS Counter Fraud Service, 2007).
Fakta o násilí
Dříve byly na místo termínu násilí hojně užívány termíny agrese a agresivita. Někteří autoři pak tyto definice spojují a za násilí zaměňují. Mezi oběma termíny je však určitý rozdíl. Agrese je akutní krátkodobá reakce, která se projevuje ve frustračních situacích, při nichž je ohroženo uspokojení nějaké důležité potřeby (Špatenková, 2011). Agrese je časově omezenou reakcí – projeví se nejčastěji jako chování s prvky verbální nebo fyzické hrozby či útoku. Naproti tomu agresivita je považována za více či méně trvalou tendenci k útočným reakcím. Při agresivitě jde o sklon (vrozený i získaný), který určuje míru jedince reagujícího na nepříjemné podněty či ohrožení (Lovaš, 2010).
Pro účely našeho zájmu je potřeba vycházet z charakteristiky zahrnující těsný vztah mezi pacientem/klientem a profesionálem. Násilí definujeme jako vystupňované agresivní chování na podkladě neovladatelné negativní emoce a dalších přidružených faktorů, s prvky (převážně) verbální či fyzické agrese, kterou již nelze považovat za akceptovatelnou, protože přímo ohrožuje zájmy a důstojnost bytosti, na niž je namířena. Definice zahrnuje také obranné chování, které svou razantností převyšuje povahu útoku a za dané situace a za daných okolností bylo možné tuto hrozbu odvrátit mírnější formou obrany.
Hlavní zdroje násilí ve zdravotnictví a sociální péči
Výsledek, kdy opilý či psychiatrický pacient napadl ošetřovatele či klient verbálně zaútočil na sanitářku, je jednosměrný. Takový výsledek situaci nehodnotí, pouze ji obsahově popisuje. Na druhou stranu je třeba počítat s faktem, že od roku 2006 přibývá násilných trestných činů. V České republice je tato okolnost způsobena vlivem politických a hospodářských změn, které někdy mohou vést k výraznému nárůstu kriminálního chování. Nárůst vražd lze vysvětlit právě sníženým rizikem odhalení a trestu a zvýšenou ekonomickou nerovností. Ani po tomto nárůstu ale česká data nijak nevybočují z průměru vyspělých zemí, kde dochází ke 2 až 4 vraždám či pokusům o vraždu na 100 000 obyvatel (Vevera, 2009). Je nutné akceptovat i skutečnost, že pacient, který se ocitá v rukou zdravotníka, cítí moc především na jeho straně a bude o tuto moc bojovat (Špatenková, 2003). Řada situačních faktorů, často zdánlivě jednoduchých, může mít vliv na chování zdravotníků i pacientů daleko větší, než si umíme představit. Je potřeba zdůraznit silný vliv jednotlivých rolí v profesi, zohlednit efekt autority, kdy se pacienti lékařů bojí na cokoli zeptat (Lánský, 2012). Možný je také efekt uniformy profesionálů, která může zvyšovat pocit moci, důležitosti a, jak popisuje Frazer (1974), být tak zdrojem nadřazenosti (moc z anonymity). Zohlednit musíme i tlak času (Darley, Butson, 1973), kdy ochota pomoci člověku v nouzi činí pouze 10 %, a nepochybně zamezovat označování pacientů stereotypními obrazy a nálepkami (Franz, 2006).
Co pacienti/klienti potřebují od profesionálů
Při poskytování zdravotní péče se terčem násilí nejčastěji stávají nelékařští a sociální pracovníci, kteří v rámci prvního kontaktu – na rozdíl od jiných profesí – s klienty pobývají nejvíce času. Na druhou stranu, jak vyplývá ze zkušeností z praxe a dat z výzkumů, přibývá také incidentů, kdy tito pracovníci neovládnou své negativní emoce a jejich následné chování působí na pacienty vyčítavě a potenciální útočníky k násilí provokuje.
Klienti od nich v těchto chvílích očekávají především pochopení, lidský přístup a osobní zájem. Tedy: • naslouchání (bohužel většina pracovníků pacienty poslouchá – nenaslouchá jim), nevěnuje jejich slovům pozornost a pak klade otázky jako u výslechu, i když jim pacient původně vše řekl; • pozornost (pacientovi stačí vyjádřit pozornost na pár minut, vzniká tak pocit důvěry a pacient daleko lépe spolupracuje); • otázky reflektující pacienta, ne jeho nemoc a příznaky, jež jsou přenášeny do dokumentace; • otázky na pocity (nepředpokládejme, že jako profesionálové víme, co pacient skutečně potřebuje); • zájem o problémy pacientů (pracovníci často devalvují a bagatelizují problémy pacientů, nemocniční rutina je možná pro zaměstnance, nikoli pro pacienty); • pochopení (například šetrná manipulace, když pacienti tvrdí, že je něco bolí); • respektování soukromí pacientů (fyzického i duševního); • respektování osobnosti pacientů (péče má být poskytována pacientovi, ne jeho nemoci a jejím příznakům); • poskytování informací (každý krok má být náležitě okomen to -ván); • uctivou komunikaci (bez žargonu a zdrobnělin, představit se pacientovi); • smysluplné vysvětlení („jak něco udělat“ namísto „co má dotyčný dělat“); • respektovat osobnost, kterou pacient je/původně byl (například pacient s demencí nebo pacienti trpící akutní fázi nějaké nemoci – jejich reakce na ošetřování mohou vycházet z původního zaměstnání); • empatii a pocit, že pracovníkovi na pacientovi záleží (i profesionál se kdykoli může stát pacientem); • lidskost (Messner, 1993; Howard, 2014, Grimaldi, 2013).
Využít komunikačního zrcadlení chováním obou stran je prioritou. Jde o velice náročný úkol, jenž vyžaduje tvorbu vysoce etických a odborných standardů s podporou terapeutického klimatu v prostředí zdravotnických služeb, také nevyhnutelné dodržování zásad bezpečnosti a ochrany zdraví při práci (BOZP), eventuálně navržení úzké spolupráce s oddělením pracovního lékařství. Následky mohou být totiž velmi závažné. Praxe ukazuje, že konfliktním situacím je možné předcházet prostřednictvím vhodných komunikačních technik a vždy je lepší vynaložit maximální úsilí, aby ke konfliktu nedošlo, než ho následně řešit (Fehlau, 2003). I experti na mimořádné události ve zdravotnictví se shodují na tom, že kdyby existoval jediný aspekt v procesu poskytování zdravotní péče, který by mohl přinést efektivní zlepšení, byla by to efektivní verbální komunikace (Škrla, 1998). Rozhodující roli v prevenci konfliktu tak sehrává především profesionální chování zdravotnického personálu – představení a okomentování každé činnosti, kterou provádíme. Pacienti vnímají velmi dobře slušnost a trpělivé zacházení. Ve stresové situaci by se profesionál měl při verbálních či fyzických hrozbách vyvarovat oplácení. Takové techniky násilí neřeší, spíše prohlubují. Naopak využití například komunikačního zrcadlení, kdy neříkáme pacientovi, co má dělat, ale jak se chová. Například místo: „Přestaňte tady řvát a okamžitě se uklidněte!“ je vhodnější zvolit třeba formulaci: „Křičíte. Zkuste mi prosím říct, co se stalo, že jste tak rozzuřený.“ Lze tak dosáhnout kvalitní deeskalace.
Vysvětlování bez tradice
Představa, že zdravotníci mají automaticky vrozenou schopnost empaticky komunikovat s pacienty, je bohužel mylná. Zdravit a něco vysvětlovat, to je věc, která u nás nemá tradici, a zejména starší lékaři příliš nejdou příkladem těm mladším. Zdravotnictví je přitom z 80 % o komunikaci. Pacient, se kterým lékař srozumitelně mluví, je pacientem informovaným. A takový i lépe spolupracuje a rychleji se uzdraví. To má vliv rovněž na ekonomiku, neboť rychlejší vyléčení znamená kratší pracovní neschopnost (Lánský, 2012).
Komunikace je především o chování, nejen o sdělování zpráv a vyslechnutí druhého. Stejně jako při aplikaci injekcí či chirurgickém výkonu je potřeba tréninku, aby se daná dovednost mohla rozvíjet v pozitivním slova smyslu. Totéž platí o komunikaci.
Příklady z praxe • V zařízení pro seniory došlo k fyzickému napadení ošetřovatelky. Během mytí se 70letá klientka snažila dostat ven ze sprchy. Při sprchování na koupací židli se najednou zvedla a zamířila ke dveřím, kde se ji snažila druhá ošetřovatelka zadržet. Pacientka do ošetřovatelky narazila takovou silou, že s ní vyrazila dveře. • Na oddělení urgentního příjmu došlo k napadení všeobecné sestry. Silně opilá mladá žena, kterou přivezla posádka RZP, se začala při svlékání mikiny (nutné pro vyšetření) probouzet. Jakmile pacientka zjistila, že je v nemocnici, snažila se na lůžku vstát. Všeobecná sestra, která ji ošetřovala, zavolala na pomoc sanitáře a mladou ženu přidržovali každý z jedné strany. Ženě se však ze strany sanitáře podařilo vysmeknout a incident skončil pokousáním všeobecné sestry na horní končetině. • Posádka ZZS ošetřovala útočníka po rvačce. Náhodní kolemjdoucí otevřeli dveře sanitky a opakovaně se snažili natáčet na mobilní telefon záchranáře při práci. Po třetím varování: „Nechte nás prosím pracovat a zavřete dveře!“ se jeden záchranář rozhodl vyjít za natáčející dvojicí. Jakmile k ní přistoupil, dostal ránu pěstí do krku. Incident skončil zásahem městské policie. • Pracovník v sociálních službách čelil útoku 80letého muže, když se ho po aplikaci inzulinu snažil nakrmit večeří. Muž jídlo odmítal a zaútočil na ošetřovatele nejprve příborem, následně hrníčkem, talířkem a nakonec vlastní protézou. (Incidenty byly zaznamenány na seminářích věnovaných prevenci násilí ve zdravotnictví) Jedním z nástrojů prevence může být také připravovaný web o bezpečné práci, který bude seznamovat s prevencí násilí pomocí příběhů, zveřejňovaných pracovníky v sociálních službách a ve zdravotnictví. Součástí webu bude také expertní podpora profesionálů, které mají s prevencí násilí zkušenosti. Web najdete na adrese www.bezpecnaprace.info.